自制血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合Stingray球囊輔助的正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)成功治療冠狀動脈慢性完全閉塞一例報道

馬彥卓，侯廣道，汝磊生

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic coronary artery total occlusion，CTO）指冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3個月，是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難點，而開通病變血管可有效改善患者臨床癥狀及心功能，提高患者生存率[1-2]。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)經(jīng)驗的積累及醫(yī)療器械的發(fā)展，CTO患者PCI成功率明顯升高[3-5]。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科通過總結(jié)近年臨床治療CTO的經(jīng)驗自主研發(fā)了一種新器械——血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，其是由血管內(nèi)超聲導(dǎo)管和治療微導(dǎo)管組成，既具有雙腔微導(dǎo)管的優(yōu)勢，又能通過超聲探頭觀察閉塞病變的結(jié)構(gòu)，可實時指導(dǎo)導(dǎo)絲精準穿刺，對于尋找閉塞入口及指導(dǎo)導(dǎo)絲重回真腔具有輔助作用[6]。此外，正向內(nèi)膜下重回真腔（antegrade dissection re-entry，ADR）專用器械（包括CrossBoss導(dǎo)管、Stingray球囊）的出現(xiàn)[7]，使ADR技術(shù)在CTO患者正向開通中越來越有優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析自制血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)成功治療1例左前降支CTO患者的過程，以為CTO的臨床治療提供參考。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“陣發(fā)性劍突下悶痛14 d”于2019-04-17就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院。2019-04-13，患者于外院行冠狀動脈造影檢查示左前降支起始部慢性完全閉塞，為行介入治療就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院。既往有高血壓病史3年，腦出血病史2年。體格檢查：血壓141/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺未聞及干/濕啰音。心率70次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。入院心電圖檢查：竇性心律。入院后心臟超聲檢查未見異常。初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓2級、極高危；伴有腦出血后遺癥。而后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，鹽酸貝那普利降壓、改善心肌重構(gòu)等治療。

2019-04-22，患者復(fù)查冠狀動脈造影檢查示左前降支起始部完全閉塞；左回旋支中段彌漫性狹窄50%，第一鈍緣支（OM1）近端彌漫性狹窄60%（見圖1A）；右冠狀動脈彌漫性狹窄，存在散在斑塊，最窄處狹窄40%，可見右冠狀動脈向左冠狀動脈發(fā)出的1級側(cè)支循環(huán)（見圖1B、1C）。行雙側(cè)對照造影，送入6 F XBRCA指引導(dǎo)管至右冠狀動脈，送入7 F EBU3.75指引導(dǎo)管至左冠狀動脈，首先擬嘗試逆向開通閉塞的左前降支，但經(jīng)反復(fù)嘗試導(dǎo)絲難以通過側(cè)支循環(huán)到達左冠狀動脈（見圖1D），遂改為正向開通策略，即送入1根Runthrough NS指引導(dǎo)絲至左回旋支遠端，送入另1根Runthrough NS指引導(dǎo)絲至第一對角支遠端，沿進入第一對角支的導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管（見圖1E），逐漸回撤此導(dǎo)管，利用超聲探頭觀察閉塞入口特點，根據(jù)超聲圖像提供的信息選擇Conquest Pro導(dǎo)絲進行穿刺，沿血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管送入該導(dǎo)絲（見圖1F），在超聲圖像的實時指導(dǎo)下，定向刺入閉塞入口（見圖1G、1H）。Boston 2.0 X 15 mm球囊錨定后撤出血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，而后送入Corsair微導(dǎo)管，在Corsair微導(dǎo)管支持下先后送入Conquest Pro8-20、GaiaⅡ?qū)Ыz，均進入閉塞段內(nèi)膜下（見圖1I）。撤出微導(dǎo)管，擬采用ADR技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)絲重回血管真腔，送入Stingray球囊，以4個大氣壓擴張，送入Conquest Pro8-20導(dǎo)絲在Stingray球囊支持下通過閉塞段（見圖1J），撤出Stingray球囊，更換Corsair微導(dǎo)管輔助導(dǎo)絲順利到達左前降支遠端，血管內(nèi)超聲證實導(dǎo)絲位于血管真腔（見圖1K）。用Boston 2.5 mm X 15球囊14個大氣壓擴張左前降支病變7 s，2次。將2.5 mm×30.0 mm及3.0 mm×30.0 mm Resolute支架植于左前降支病變部位，并以16、18個大氣壓擴張球囊9 s后放入支架。重復(fù)冠狀動脈造影檢查示左前降支血流通暢（見圖1L），行血管內(nèi)超聲檢查顯示支架貼壁良好，且患者未訴任何不適，安全返回病房。手術(shù)時長約1 h，術(shù)中用造影劑：碘克沙醇320注射液360 ml。分別于術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者無主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發(fā)心絞痛、靶血管血運重建、非致死性心肌梗死）發(fā)生。

2 討論

導(dǎo)絲穿刺進入閉塞入口是CTO患者PCI的關(guān)鍵，對于入口不明的病變血管，很難操控導(dǎo)絲準確、快速地進入閉塞入口。本中心自制血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管具有雙腔微導(dǎo)管的優(yōu)勢，即增加導(dǎo)絲支撐力、推送力，防止導(dǎo)絲纏繞等，且其并聯(lián)的血管內(nèi)超聲可顯示閉塞病變特征，不僅指導(dǎo)穿刺導(dǎo)絲的選擇及合適的塑形，還可實時顯示穿刺導(dǎo)絲和穿刺部位的位置關(guān)系，指導(dǎo)導(dǎo)絲定向穿刺，以提高導(dǎo)絲穿刺成功率。本例患者逆向開通左前降支CTO失敗后及時改為正向開通策略，即將1根導(dǎo)絲送入左前降支閉塞段分支血管，然后沿進入左前降支分支血管的導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，逐漸回撤此器械，使超聲探頭顯示閉塞入口信息，而后選擇合適的穿刺導(dǎo)絲在超聲實時指導(dǎo)下進行定向穿刺，使導(dǎo)絲快速、準確地進入閉塞入口，進而縮短導(dǎo)絲穿刺時間。

ADR技術(shù)是目前CTO正向開通的主要方法，而導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下是正向開通技術(shù)的難點之一。研究發(fā)現(xiàn)，Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)可明顯提高CTO患者開通成功率[8]。MAEREMANS等[9]研究表明，合適條件下采用CrossBoss導(dǎo)管及Stingray球囊作為首選策略具有較高的成功率。AZZALINI等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)膜下尋徑重回真腔技術(shù)（STAR）組、限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（LAST）組相比，經(jīng)ADR專用器械CrossBoss導(dǎo)管/Stingray球囊治療的CTO患者遠期主要不良心血管事件發(fā)生率較低。本例患者正向?qū)Ыz在血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管輔助下順利進入閉塞入口后，在Corsair微導(dǎo)管輔助下前行，在導(dǎo)絲進入閉塞段內(nèi)膜下后送入Stingray球囊至內(nèi)膜下，在內(nèi)膜下精準定位，使導(dǎo)絲快速進入閉塞血管真腔，且患者術(shù)后無主要不良心血管事件發(fā)生。

綜上所述，采用血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)可明顯縮短CTO患者手術(shù)時間，減少操作步驟，提高手術(shù)成功率，且具有一定的安全性。

圖1 CTO患者冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲圖像Figure 1 Images of coronary angiography and intravascular ultrasound of CTO patients

作者貢獻：馬彥卓進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；汝磊生進行文章的可行性分析、論文及英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；侯廣道進行文獻/資料收集及整理。

本文無利益沖突。