間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

高蘭，郭桂麗，明曉峰，吳川杰

本文背景：

吞咽是將食團(tuán)從口腔經(jīng)咽、食管輸入胃內(nèi)過(guò)程中所發(fā)生的連續(xù)且復(fù)雜的反射活動(dòng)，反射中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題便會(huì)影響吞咽活動(dòng)的完成，導(dǎo)致吞咽障礙。腦卒中具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，而吞咽障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，如何解決此類(lèi)患者的進(jìn)食問(wèn)題一直是醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。間歇性經(jīng)口至食管管飼是在患者進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入食管上中段，進(jìn)食后拔出胃管，呈間歇性，根據(jù)患者的飲食規(guī)律給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，逐漸在腦卒中吞咽障礙患者中開(kāi)展。但是，該管飼方式的優(yōu)勢(shì)目前并未被患者及家屬甚至醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)，在臨床推廣應(yīng)用時(shí)受到一定限制。

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為37%～78%[1]，若得不到及時(shí)有效的處理，約40%的患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎[2]，而誤吸性肺炎發(fā)生30 d后患者死亡率為21%～30%[3]，其亦可導(dǎo)致脫水、體質(zhì)量減輕、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量[4]。臨床醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇合適的管飼方式以進(jìn)行代償。對(duì)于伴有嚴(yán)重吞咽障礙的患者，現(xiàn)通常選擇留置鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)或腸造口術(shù)等方式以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。但有研究報(bào)道，長(zhǎng)期通過(guò)鼻胃管方式管飼會(huì)導(dǎo)致患者口咽運(yùn)動(dòng)受限、胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥[5]，且常因固定方法欠妥、約束無(wú)效、不耐受置管等原因而發(fā)生非計(jì)劃性拔管[6]；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)雖然相對(duì)安全，可用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，但這一過(guò)程卻是有創(chuàng)的，存在出血、感染、腹瀉和導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。為此，有研究者應(yīng)用間歇性經(jīng)口至食管管飼（intermittent oralesophageal tube feeding，IOE），發(fā)現(xiàn)至患者完全過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食，其不僅能降低誤吸、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者吞咽功能[8]，而且不會(huì)加重與管飼相關(guān)的反流性疾病[9]，是一種更安全的管飼方法，已逐漸在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用。然而，醫(yī)務(wù)人員尤其護(hù)士作為患者住院期間攝食的關(guān)鍵管理者，其目前對(duì)該管飼方式的關(guān)注度并不夠。故本文就IOE在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腦卒中吞咽障礙患者提供科學(xué)的管飼方法。

1 IOE的提出及應(yīng)用

1985年，F(xiàn)UNAHASHI等[10]首次對(duì)患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙的患兒應(yīng)用Nelaton導(dǎo)管（6-7號(hào)），經(jīng)口送至胃內(nèi)間歇性給予營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，經(jīng)口置管的患兒誤咽現(xiàn)象降低了50%，留取咽培養(yǎng)綠膿桿菌陰性，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)減少，營(yíng)養(yǎng)狀況也得到改善，所以認(rèn)為對(duì)有吞咽障礙的患兒可嘗試使用該方法。1988年，CAMPBELL-TAYLOR等[11]在應(yīng)對(duì)拒絕使用鼻胃管或胃造口術(shù)且咽反射減弱的吞咽障礙患者時(shí)，采用IOE的方式，結(jié)果顯示，所有患者配合完成了治療，依從性良好。隨之，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)將IOE在急、慢性腦卒中吞咽障礙患者中開(kāi)展，其已成為促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)、為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效方法[12-14]。此外，IOE在口腔癌及舌癌術(shù)后[15]、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥[16]、延髓背外側(cè)綜合征[17]等所致吞咽障礙患者中也有應(yīng)用，但目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持其效果。

2 IOE在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用的要素

2.1 實(shí)施者 目前IOE的實(shí)施者可以是物理治療師、語(yǔ)言治療師，也可以是護(hù)理人員，并沒(méi)有明確的界定。國(guó)內(nèi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提出，實(shí)施IOE的護(hù)理人員需要有學(xué)士學(xué)位，因干預(yù)場(chǎng)所是在康復(fù)中心，所以要求具備5年以上的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[18]或神經(jīng)內(nèi)科1年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)[14]，以確?；颊甙踩?，但其是否影響置管成功率尚不知曉。此外，有研究建議首次置管需在吞咽造影檢查（VFSS）下進(jìn)行，以明確置管長(zhǎng)度及位置，之后置管可由治療師或護(hù)士進(jìn)行；或在操作過(guò)程中交代具體步驟及注意事項(xiàng)，待患者或其主要照顧者掌握動(dòng)作要領(lǐng)后可自行置管[8，12]，這既符合《中國(guó)卒中吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)》[19]中提到的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，即要求家屬及照顧者對(duì)吞咽障礙患者給予喂食、吞咽提醒和幫助的內(nèi)容，又為出院患者提供了不同于常規(guī)留置鼻胃管的另一種代償進(jìn)食方法，對(duì)患者及家屬而言無(wú)疑是有利的。

2.2 導(dǎo)管選擇 對(duì)于置入導(dǎo)管的選擇，國(guó)內(nèi)以鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的曾氏口腔營(yíng)養(yǎng)管為主，其材質(zhì)為硅膠管，管長(zhǎng)40 cm，內(nèi)徑5.4 mm[17]，其前端有一個(gè)注食器接頭，末端具有光滑的球冠形外表面，管壁有一個(gè)連通內(nèi)、外管壁的孔，食物通過(guò)該孔進(jìn)入食管。曾西等[20]在其出版的《實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)》中描述到，口腔營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)可裝有探測(cè)CO2濃度的傳感器，置管時(shí)可通過(guò)探測(cè)CO2濃度直接判斷食物是否誤入氣道（氣管內(nèi)CO2濃度明顯高于食管內(nèi)CO2濃度為誤入氣道），以便于醫(yī)護(hù)人員安全置管。國(guó)外應(yīng)用較多的是Nelaton導(dǎo)管（8-12 Fr，有效管長(zhǎng)36 cm）或者傳統(tǒng)的胃腸管（8-12 Fr）[12]。各研究雖在導(dǎo)管選擇上有所不同，但均未見(jiàn)因?qū)Ч懿馁|(zhì)問(wèn)題而影響管飼效果或產(chǎn)生并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道。

2.3 實(shí)施對(duì)象 既往研究中要求實(shí)施對(duì)象基本符合以下條件：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上；咽反射障礙；意識(shí)清楚；理解IOE的操作過(guò)程；生命體征平穩(wěn)；且排除有口、咽、喉、食管病變者[14，18]。韓國(guó)研究者在探索IOE成功的臨床預(yù)測(cè)因素中發(fā)現(xiàn)，置管成功組患者的平均年齡為（60.1±10.0）歲，比置管失敗組〔（67.1±12.6）歲〕年輕7.0歲；韓國(guó)版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（K-MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能得分≥19.5分也是置管成功的預(yù)測(cè)因素，且不受單、雙側(cè)咽反射障礙的影響[21]。此外，也有研究者指出，使用口咽通氣道能更準(zhǔn)確地置管，縮短置管時(shí)間，對(duì)于意識(shí)水平低下或認(rèn)知障礙的患者其可作為輔助工具進(jìn)行置管[22-23]。因此，建議今后對(duì)腦卒中吞咽障礙患者選擇管飼方式時(shí)，需考慮以上因素，以便科學(xué)地選擇置管方式，解決患者進(jìn)食困難的問(wèn)題。

2.4 實(shí)施步驟 IOE目前尚無(wú)統(tǒng)一的操作流程。通過(guò)回顧文獻(xiàn)，筆者對(duì)IOE的主要實(shí)施步驟整理如下：（1）插管前準(zhǔn)備：協(xié)助患者取坐位或半坐位，若有假牙則取下，清除口腔分泌物，用溫水潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。對(duì)于咽反射敏感的患者，可在插管前用棉簽蘸取2%利多卡因或丁卡因并對(duì)其咽喉部進(jìn)行表面麻醉，然后再置管[24]。（2）體位要求：患者張口、頭稍低向前傾，沿咽反射較弱或消失的一側(cè)將導(dǎo)管緩慢插入口腔，至喉道時(shí)囑患者配合進(jìn)行吞咽動(dòng)作，并順勢(shì)將導(dǎo)管送至食管中上段（25～30 cm）置于口角邊緣。（3）插管成功的標(biāo)準(zhǔn)：置管后患者無(wú)明顯咳嗽，呼吸平穩(wěn)；導(dǎo)管末端置于水中，呼氣時(shí)沒(méi)有規(guī)律氣泡溢出；囑患者發(fā)“yi”音，聲音清晰[25]；若出現(xiàn)聲音改變、劇烈咳嗽或有窒息的跡象、嚴(yán)重嘔吐反射則為置管失敗，需重新置入。（4）置管成功后，連接注射器，將水、食物、藥物等物質(zhì)通過(guò)導(dǎo)管推注至食管中上段，個(gè)性化制定每餐的進(jìn)食量，遵循少量多餐的原則，一般每天插管4～6次，每次進(jìn)食量為250～350 ml，注食速度控制在50 ml/min為宜[26]。（5）管飼結(jié)束后，需將導(dǎo)管尾端折起，指導(dǎo)患者深呼吸，在呼氣結(jié)束后迅速拔出導(dǎo)管，并保持30 min左右的坐位姿勢(shì)，防止食物反流。（6）取出的導(dǎo)管可用溫水或等滲鹽水[16]沖洗并晾干后備用，一人一管，定期更換。

3 IOE在腦卒中吞咽障礙患者中的作用

3.1 降低腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生率 不同于留置鼻胃管管飼方法，IOE與正常的口腔進(jìn)食路徑一致，可在非管飼期保持食管括約肌閉合，導(dǎo)管不需要進(jìn)入胃內(nèi)，也就不影響賁門(mén)括約肌的功能，減少了吞咽障礙患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。劉美青等[14]探討了IOE對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的應(yīng)用效果，其將50例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為鼻飼管留置喂食法組（n=25）和IOE喂食組（n=25），管飼物質(zhì)相同，干預(yù)2周后發(fā)現(xiàn)，IOE喂食組沒(méi)有并發(fā)食物反流、吸入性肺炎的患者，并發(fā)口鼻咽喉黏膜潰瘍及呃逆的患者各1例，而鼻飼管留置喂食法組發(fā)生上述并發(fā)癥的患者分別有4、1、5、4例，IOE喂食組并發(fā)癥總發(fā)生率（8%）明顯低于鼻飼管留置喂食法組（56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），JUAN等[18]也得出了類(lèi)似的研究結(jié)果。此外，李和平等[24]應(yīng)用IOE對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，4周后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況較干預(yù)前有所改善，肺部感染發(fā)生率由干預(yù)前的56.0%下降至干預(yù)后的28.0%；對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)狀況雖有所改善，但肺部感染發(fā)生率反而由干預(yù)前的52.0%上升至干預(yù)后的68.0%。因此，IOE不僅能預(yù)防吞咽障礙所致并發(fā)癥，而且對(duì)于已發(fā)生并發(fā)癥的患者而言，其可作為替代傳統(tǒng)留置胃管的方法，今后可作為符合條件的吞咽障礙患者的管飼方式，以降低其肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 改善吞咽功能，早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 腦卒中后吞咽障礙是因吞咽相關(guān)的中樞部位或神經(jīng)受損，使調(diào)節(jié)吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段神經(jīng)損傷而導(dǎo)致進(jìn)食困難的一組臨床綜合征，多表現(xiàn)為口腔咽部吞咽肌麻痹、咽反射減弱或消失、喉升高困難、環(huán)咽肌順應(yīng)性降低等癥狀[27]。而IOE在反復(fù)插入和拔出導(dǎo)管的過(guò)程中增加了對(duì)吞咽相關(guān)肌肉群的刺激，誘導(dǎo)吞咽動(dòng)作，利于激發(fā)吞咽反射環(huán)路，同時(shí)訓(xùn)練喉部肌肉力量，從而改善患者吞咽功能。KANG等[13]通過(guò)回顧性研究分析了IOE對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的治療效果及并發(fā)癥的影響，有17例患者進(jìn)行IOE，在2周或更長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)64.7%的患者（11例）經(jīng)VFSS判斷其可以吞咽具有一定黏度和質(zhì)地的食物而不發(fā)生誤吸或堵塞；改為完全經(jīng)口進(jìn)食的患者IOE的平均時(shí)間為（36.1±17.6）d，平均年齡為（56.3±21.7）歲，不能改為完全經(jīng)口進(jìn)食的患者IOE的平均時(shí)間為（54.8±38.5）d，平均年齡為（72.2±15.4）歲。說(shuō)明較年輕的吞咽障礙患者從IOE過(guò)渡到完全經(jīng)口進(jìn)食具有耗時(shí)短、成功率高等優(yōu)勢(shì)。

3.3 保留自尊，提高舒適度 美國(guó)護(hù)理專(zhuān)家KOLCABA[28]提出舒適是個(gè)人對(duì)緩解、安然和超脫的基本需求得到滿足的結(jié)果，其水平影響患者的情緒、睡眠質(zhì)量以及并發(fā)癥的發(fā)生[29]。因此在新的醫(yī)學(xué)模式下，提高患者的舒適程度是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域需重視的問(wèn)題。與傳統(tǒng)留置胃管相比，IOE具有不影響患者美觀、患者可自行解決吃飯問(wèn)題、舒適度較高等優(yōu)勢(shì)。董小方等[30]在腦卒中吞咽障礙患者IOE體驗(yàn)的質(zhì)性研究中提到，此方式雖然在插管時(shí)患者有點(diǎn)難受，但是可以接受；其不僅使患者更容易接受自己的外觀，而且其呼吸過(guò)程也不會(huì)受到置管影響，避免了對(duì)鼻腔的刺激，減少了口鼻分泌物，對(duì)患者而言更有利于保持口鼻咽的衛(wèi)生，故感覺(jué)較為舒適。由于可以自行解決吃飯的問(wèn)題，這可能會(huì)增加患者對(duì)康復(fù)的信心，使其更積極有效地配合治療，促進(jìn)康復(fù)。

4 IOE在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用存在的問(wèn)題

雖然IOE已逐漸在臨床推廣使用，但仍存在以下問(wèn)題：（1）目前多在意識(shí)清楚的患者中進(jìn)行IOE，對(duì)認(rèn)知障礙、昏迷等患者不提倡進(jìn)行IOE，這可能限制了使用人群范圍；（2）IOE雖避免了非計(jì)劃性拔管的可能，但多次反復(fù)插管是否增加醫(yī)務(wù)人員的工作量仍缺少相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，后續(xù)可設(shè)計(jì)觀察性研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；（3）雖有前瞻性研究明確IOE對(duì)吞咽障礙患者的影響，干預(yù)周期為2～4周，但涉及隨訪的文獻(xiàn)較少，更是缺少對(duì)家屬或患者自行置管效果的調(diào)查，考慮與患者出院后去向不同有關(guān)，建議若患者居家康復(fù)，則以微信等[31]方式進(jìn)行隨訪，若患者選擇康復(fù)中心，則需與該中心的醫(yī)務(wù)人員取得配合以維持IOE，但就目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件實(shí)現(xiàn)上述操作流程可能存在困難。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，IOE可降低腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者吞咽功能、促進(jìn)患者早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并可保留患者自尊、提高舒適度，深入了解IOE在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果能為患者提供科學(xué)的進(jìn)食代償方式，但該管飼方式最適宜人群、置管時(shí)間、出院后隨訪等內(nèi)容尚不明確，限制了該管飼方式的推廣使用。因此，進(jìn)一步關(guān)注IOE的最適宜人群、置管時(shí)間和出院后隨訪工作，是未來(lái)研究的方向。

作者貢獻(xiàn)：高蘭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫(xiě)論文；明曉峰、吳川杰進(jìn)行論文、英文的修訂；郭桂麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。