保護(hù)性毛刷下呼吸道取樣在肺部感染中的病原學(xué)診斷價(jià)值

陳文慧

【摘要】 目的 探索保護(hù)性毛刷下呼吸道取樣在肺部感染中的病原學(xué)診斷價(jià)值。方法 40例行氣管切開機(jī)械通氣或氣管插管重癥肺部感染患者， 分別采用保護(hù)性毛刷盲取（BPSB）、經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷（FOB-PSB）、一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物， 均行細(xì)菌定量培養(yǎng)。分析三種采樣方法同步痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 并分析患者對(duì)癥治療后的臨床療效。結(jié)果 180份痰培養(yǎng)共分離出119株細(xì)菌， 其中有30株（25.2%）銅綠假單胞菌， 21株（17.6%）肺炎克雷伯菌、17株（14.3%）鮑曼不動(dòng)桿菌， 8株（6.72%）大腸埃希菌， 13株（10.92%）金黃色葡萄球菌， 12株（10.08%）表皮葡萄球菌， 3株（2.52%）白色念珠菌， 3株（2.52%）曲霉菌， 2株（1.68%）光滑念珠菌， 2株（1.68%）奇異變形桿菌， 8株（6.72%）產(chǎn)黑色素桿菌。40例經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷結(jié)合細(xì)菌定量培養(yǎng)（FOB-PSB-QC）檢查分離陽(yáng)性致病菌患者經(jīng)針對(duì)性治療后， 10例（25.00%）痊愈， 24例（60.00%）顯效， 5例（12.50%）進(jìn)步， 1例（2.50%）死亡。結(jié)論 纖維支氣管鏡下保護(hù)性毛刷取樣聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng)技術(shù)， 用于肺部感染患者病原菌檢出效果較好， 但在應(yīng)用時(shí)需注意無(wú)菌操作， 以減少不良影響。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷;肺部感染;保護(hù)性毛刷盲取技術(shù);細(xì)菌定量培養(yǎng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.088

呼吸道感染（respiratory tract infection）是眾多感染性疾病中應(yīng)用抗菌藥物頻率最高、用量最大的一種疾病。抗生素自發(fā)現(xiàn)應(yīng)用以來(lái)， 各類型感染疾病得到了有效控制， 但病死率下降的同時(shí)， 也造成了抗生素濫用現(xiàn)象， 導(dǎo)致產(chǎn)生各種耐藥菌， 對(duì)治療造成一定困難[1]。有效、準(zhǔn)確應(yīng)用抗菌藥物的前提是準(zhǔn)確診斷病原菌。肺部感染尤其是重癥肺部感染， 患者多呈現(xiàn)多器官功能損壞， 機(jī)體內(nèi)病原菌種類多而混合感染， 治療效果差。因此， 對(duì)此類患者行有效病原學(xué)診斷， 合理應(yīng)用敏感抗菌藥， 是提高其生存率的重要因素。本文試探討保護(hù)性毛刷下取樣呼吸道分泌物的病原學(xué)診斷價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月本院呼吸內(nèi)科收診的40例行氣管切開機(jī)械通氣或氣管插管重癥肺部感染患者， 其中女10例， 男30例;10例為氣管切開放置氣管套管， 30例為經(jīng)口或鼻腔放置氣管導(dǎo)管;年齡19～80歲， 平均年齡（64.25±10.5）歲;基礎(chǔ)?。?0例腦梗死或腦出血， 5例重癥肺炎， 3例支氣管擴(kuò)張， 5例肺癌化療后， 14例慢性阻塞性疾病， 3例吸入性肺炎。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合難治性下呼吸道感染診治策略[2];②行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;③知情并簽署參與研究同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱“纖支鏡”）檢查禁忌證患者;②凝血異常、血小板過(guò)低、心絞痛不穩(wěn)定、心功能衰竭等合并型不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 標(biāo)本采集前注意事項(xiàng) ①盡量不在患者氣道內(nèi)使用局部麻醉藥物;②樣本采集應(yīng)該距離上次用藥至少12 h;③樣本采集需在開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療前;④氣道內(nèi)禁止局部用藥或注水。

1. 3. 2 標(biāo)本采集 ①保護(hù)性毛刷盲?。╞lided protected specimen brush， BPSB）取樣本：對(duì)保護(hù)性毛刷（protected specimen brush， PSB）作消毒處理， 在無(wú)菌狀態(tài)下將PSB經(jīng)人工氣道緩緩插入至恰當(dāng)深度， 旋轉(zhuǎn)毛刷刷去分泌物共3次， 將毛刷縮回退出。②經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷（fiberoptic bronchoscopy protected specimen brush， FOB-PSB）取樣本：可耐受脫機(jī)患者在脫機(jī)狀態(tài)下采集， 不可耐受患者經(jīng)三通器機(jī)械通氣同時(shí)行FOB-PSB操作;在X線胸片或胸部CT顯示下， 經(jīng)人工氣道將纖支鏡送入進(jìn)右肺下葉支氣管開口處， 或肺部浸潤(rùn)性病灶區(qū)域支氣管， 或膿性分泌物支氣管， 再經(jīng)活檢通道送入PSB， 采取BPSB一致刷取方法， 樣本采集完成后將纖支鏡與PSB退出。③一次性吸痰管取樣本：將一次性吸痰管緩慢插入人工氣道后采集樣本。

1. 3. 3 細(xì)菌定量培養(yǎng) 三種采集樣本法將樣本采集后， 均立即送入細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)， 按生物學(xué)方法進(jìn)行病原菌鑒定。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析三種采樣方法同步痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者對(duì)癥治療后的臨床療效。臨床療效按照《抗菌藥臨床評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效， 若痰培養(yǎng)呈陰性， 且實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床體征正常為痊愈;若痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰， 實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床體征顯著好轉(zhuǎn)為顯效;若痰培養(yǎng)為陽(yáng)性， 實(shí)驗(yàn)室檢查不正常， 但臨床體征有所好轉(zhuǎn)為進(jìn)步;若痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性， 實(shí)驗(yàn)室檢查不正常， 且臨床體征有加重， 甚或發(fā)生死亡則為無(wú)效。

2 結(jié)果

2. 1 三種采樣方法同步痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 180份痰培養(yǎng)共分離出119株細(xì)菌， 其中有30株（25.2%）銅綠假單胞菌， 21株（17.6%）肺炎克雷伯菌、17株（14.3%）鮑曼不動(dòng)桿菌， 8株（6.72%）大腸埃希菌， 13株（10.92%）金黃色葡萄球菌， 12株（10.08%）表皮葡萄球菌， 3株（2.52%）白色念珠菌， 3株（2.52%）曲霉菌， 2株（1.68%）光滑念珠菌， 2株（1.68%）奇異變形桿菌， 8株（6.72%）產(chǎn)黑色素桿菌。見表1。

2. 2 臨床療效 40例經(jīng)FOB-PSB-QC檢查分離陽(yáng)性致病菌患者經(jīng)針對(duì)性治療后， 10例（25.00%）痊愈，?24例（60.00%）顯效， 5例（12.50%）進(jìn)步， 1例（2.50%）無(wú)效。

3 討論

肺部感染一般指肺泡腔、終末氣道以及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥， 以感染為常見病因， 此病多發(fā)， 且病原體種類多樣， 多使用抗生素抗感染治療[4]。但治療該病時(shí)， 抗生素使用常存在不規(guī)范現(xiàn)象， 致使患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)， 產(chǎn)生諸多耐藥菌株， 加大治療難度。臨床確認(rèn)肺部感染患者病因， 往往需要大量且復(fù)雜的檢查， 導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)， 最佳治療時(shí)機(jī)被耽誤， 且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重， 醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增大等不良影響。因此， 探索快速、準(zhǔn)確的病原菌檢查方法是臨床研究的重點(diǎn)之一。

目前， 采集肺部感染患者下呼吸道痰液標(biāo)本的方式多樣， 包括吸痰法、氣管內(nèi)吸引、經(jīng)皮肺穿刺吸引、支氣管肺泡灌洗等， 這些采集方法痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率較低， 不具備較大臨床應(yīng)用價(jià)值。BPSB操作技術(shù)難度低， 痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率較高（具有較高敏感性及特異性）， 且應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較低， 不易誘發(fā)并發(fā)癥， 應(yīng)用于肺部感染病原菌樣本采集具有一定臨床價(jià)值， 目前臨床應(yīng)用較為廣泛。FOB-PSB-QC特異性及敏感性高， 是目前為止用于重癥難治性肺部感染患者下呼吸道分泌物采集的最佳采集法[5]。

本研究結(jié)果表示， 40例經(jīng)FOB-PSB-QC檢查分離陽(yáng)性致病菌患者經(jīng)針對(duì)性治療后， 10例（25.00%）痊愈， 24例（60.00%）顯效， 5例（12.50%）進(jìn)步， 1例（2.50%）死亡。提示FOB-PSB與BPSB技術(shù)較為成熟， 適用于肺部感染患者病原菌準(zhǔn)確快速檢出。但FOB-PSB技術(shù)對(duì)操作醫(yī)生要求較高， 具有費(fèi)用高， 誘發(fā)肺出血、低氧血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 有一定的應(yīng)用缺點(diǎn)。而BPSB技術(shù)病原學(xué)診斷特異性可達(dá)到71%～100%， 且檢查費(fèi)用低， 耗時(shí)較少， 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低， 具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 纖維支氣管鏡下保護(hù)性毛刷取樣聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng)技術(shù)， 用于肺部感染患者病原菌檢出效果較好， 但在應(yīng)用時(shí)需注意無(wú)菌操作， 以減少不良影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘭濤. 分析抗生素濫用的原因分析及其應(yīng)對(duì)措施. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（22）：161-162.

[2] 張杰. 難治性下呼吸道感染診治策略. 河北醫(yī)藥， 2002， 24（11）：914-916.

[3] 趙德恒， 李婭杰， 謝松梅， 等. 對(duì)抗菌藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的考慮. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志， 2008， 24（6）：564-565.

[4] 朱芳， 王丁蘭， 劉詠. 晚期肺癌病人肺部感染相關(guān)因素調(diào)查及護(hù)理探討. 全科護(hù)理， 2019， 17（12）：124-126.

[5] 雷小莉， 張慶憲. 纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷在重癥肺部感染中應(yīng)用價(jià)值的探討. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2012， 39（5）：28-29.

[收稿日期：2020-04-30]