老年人危重急腹癥的麻醉處理效果分析及討論

葉力肯·葉爾道來(lái)提

【摘要】 目的 分析老年人危重急腹癥的麻醉處理方法及效果。方法 71例老年危重急腹癥行外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象， 結(jié)合患者生理、病理特點(diǎn)選取有效的麻醉方式， 分析術(shù)期患者手術(shù)麻醉效果、預(yù)后及相關(guān)問(wèn)題。結(jié)果 71例患者中， 18例行硬膜外阻滯麻醉， 9例發(fā)生低血壓（僅為術(shù)前血壓的30%）， 5例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 2例發(fā)生呼吸心臟驟停;25例行氣管插管全身麻醉， 3例發(fā)生低血壓， 2例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 0例發(fā)生呼吸心臟驟停;28例行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉， 2例發(fā)生低血壓， 3例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 0例發(fā)生呼吸心臟驟停。2例呼吸心臟驟?；颊呔o急改為全身麻醉氣管插管后順利完成手術(shù)。71例患者均順利完成麻醉治療， 經(jīng)5 d隨訪， 有1例患者死亡（死于重癥胰腺炎后休克所致多臟器功能衰竭）， 有3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙并發(fā)癥， 經(jīng)對(duì)癥處理后均明顯改善， 70例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 在予以老年危重急腹癥患者手術(shù)治療時(shí)， 應(yīng)結(jié)合老年患者的年齡、機(jī)體功能、病情等因素選取適宜麻醉方式， 以確保手術(shù)順利完成， 利于患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 老年;危重急腹癥;麻醉處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.037

急腹癥為多種因素所致的腹部臟器急性病變， 為臨床常見(jiàn)疾病， 其具有起病急、進(jìn)展快、病情危重、病情復(fù)雜、病種多等特點(diǎn)， 臨床治療難度較大[1]?；颊叨喟橛形改c功能紊亂情況， 因此臨床多以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)于老年急腹癥患者來(lái)說(shuō)， 因老年人自身臟器功能退化， 反應(yīng)能力差， 一旦發(fā)病時(shí)癥狀、體征不符合病理變化， 可使局部病理出現(xiàn)較重變化， 而癥狀、體征卻不顯著， 比如患者未出現(xiàn)明顯體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變， 疼痛相比青中年人更輕[2]。若患者體重過(guò)重、脂肪過(guò)多或是腹壁肌肉較松弛， 若為腹膜炎也無(wú)法出現(xiàn)顯著腹肌緊張情況， 而急腹癥進(jìn)展快， 多數(shù)老年患者在出現(xiàn)嚴(yán)重病情時(shí)已為危重狀態(tài)， 需臨床予以即刻手術(shù)治療， 以盡快改善患者病情， 避免因治療延誤使患者出現(xiàn)休克甚至死亡情況[3]。因手術(shù)需行麻醉處理， 基于此， 本文以本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹癥行外科手術(shù)患者為例， 結(jié)合患者生理、病理特點(diǎn)選取適宜手術(shù)麻醉方式， 回顧性分析術(shù)期患者手術(shù)麻醉效果及相關(guān)問(wèn)題， 以供參考， 現(xiàn)將結(jié)果做如下解析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹癥行外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象。其中， 男40例， 女31例;年齡62～86歲， 平均年齡（74.31±3.92）歲;疾病類型：22例重癥胰腺炎， 17例化膿性梗阻性膽管炎， 12例腹腔大出血， 11例腹主動(dòng)脈瘤破裂， 9例缺血壞死性腸炎。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉前準(zhǔn)備 行麻醉前， 予以所有患者全面檢查， 明確患者病情， 并結(jié)合患者自身機(jī)體功能選取適宜麻醉方式。同時(shí)， 若麻醉前患者存在緊張、焦慮等負(fù)面情緒， 應(yīng)由責(zé)任護(hù)理人員予以針對(duì)性安撫， 告知患者麻醉作用、效果、目前技術(shù)水平等， 以此穩(wěn)定患者情緒， 使患者能夠配合治療。在患者行手術(shù)前， 應(yīng)叮囑患者禁食12 h， 禁水4 h， 確?；颊吆粑罆惩?。入手術(shù)室后， 應(yīng)調(diào)整好手術(shù)室溫濕度， 并調(diào)整好水電解質(zhì)， 以免麻醉、手術(shù)受到影響， 同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征， 使患者能夠順利進(jìn)行麻醉， 若生命體征出現(xiàn)異常， 應(yīng)予以對(duì)癥處理， 待體征相對(duì)穩(wěn)定后方可行麻醉。

1. 2. 2 具體麻醉方法 結(jié)合患者生理、病理特點(diǎn)選取有效的麻醉方式， 本文研究中71例患者共采取了3種麻醉方式， 具體如下。

1. 2. 2. 1 硬膜外阻滯麻醉 以血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)尚佳患者為主， 具體為：在確定患者病情、病灶后， 選取適宜硬膜穿刺部位， 成功行硬膜穿刺后， 穿刺針末端向下， 將4 ml利多卡因（1.5%濃度）注入， 將硬膜外導(dǎo)管置入。該方法可有效抑制患者呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心臟功能， 因此無(wú)需一次將大劑量麻醉藥物注入， 以免患者心律失常或呼吸困難， 注入時(shí)應(yīng)分量多次注入， 以免引發(fā)不良反應(yīng)。待達(dá)到手術(shù)所需麻醉平面后應(yīng)停藥， 并每隔40～50 min加用3～5 ml利多卡因（1.5%濃度）以維持麻醉效果， 期間應(yīng)予以患者面罩供氧， 并可結(jié)合患者實(shí)際情況行靜脈注射依托咪酯[40～80 μg/（kg·min）]、杜冷?。?.5～1.0 mg/kg）鎮(zhèn)靜處理。

1. 2. 2. 2 氣管插管全身麻醉 以病情復(fù)雜、危重患者為主， 具體為：麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲庫(kù)銨（0.5～0.8 mg/kg），?完成氣管內(nèi)插管。術(shù)中行機(jī)械通氣， 頻率：10～15 次/min，?潮氣量：8～10 ml/kg， 以確保患者呼吸順暢。再結(jié)合患者病情、手術(shù)進(jìn)度， 經(jīng)微量泵注射丙泊酚、芬太尼， 吸入七氟烷（濃度1%～2%）。手術(shù)完成前， 停止麻醉用藥， 行面罩吸氧以順暢呼吸道， 并確?；颊吒箟悍€(wěn)定（趨近0），?以防腹壓過(guò)高引發(fā)誤吸。同時(shí)， 護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征。

1. 2. 2. 3 硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉 以需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中需行肌松、鎮(zhèn)痛處理的患者為主， 具體為：在確定患者病情、病灶后， 選取T8～L12椎間隙行硬膜穿刺， 成功行硬膜穿刺后， 行硬膜外用藥（麻醉藥物：1.5%利多卡因）， 待達(dá)到手術(shù)所需麻醉平面后行氣管插管全身麻醉， 麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲庫(kù)銨（0.5～0.8 mg/kg）。

術(shù)中行誘導(dǎo)插管、機(jī)械通氣， 再結(jié)合患者病情、手術(shù)進(jìn)度， 經(jīng)微量泵間斷注射丙泊酚、芬太尼。術(shù)中， 應(yīng)每隔40～50 min行硬膜外注射3～5 ml羅哌卡因（0.3%濃度）， 以維持硬膜外鎮(zhèn)痛。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析術(shù)期患者手術(shù)麻醉效果、預(yù)后及相關(guān)問(wèn)題。

2 結(jié)果

71例患者中， 18例行硬膜外阻滯麻醉， 9例發(fā)生低血壓（僅為術(shù)前血壓的30%）， 5例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 2例發(fā)生呼吸心臟驟停;25例行氣管插管全身麻醉， 3例發(fā)生低血壓， 2例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 0例發(fā)生呼吸心臟驟停;28例行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉， 2例發(fā)生低血壓， 3例發(fā)生氧飽和度持續(xù)<89%， 0例發(fā)生呼吸心臟驟停。2例呼吸心臟驟?；颊呔o急改為全身麻醉氣管插管后順利完成手術(shù)。71例患者均順利完成麻醉治療， 經(jīng)5 d隨訪， 有1例患者死亡（死于重癥胰腺炎后休克所致多臟器功能衰竭）， 有3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙并發(fā)癥， 經(jīng)對(duì)癥處理后均明顯改善， 70例患者均康復(fù)出院。

3 討論

身體功能減退、臟器退化、感知靈敏度降低為老年患者的主要特征， 因此對(duì)于疾病引發(fā)的疼痛也比中青年患者程度輕[4]。以本文研究中的71例老年危重急腹癥患者為例， 患者腹部甚至全身可能均以出現(xiàn)急劇病理變化， 但臨床表現(xiàn)并不顯著。以其中1例化膿性梗阻性膽管炎為例， 患者癥狀以低熱為主， 但經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重感染， 已處于早期休克狀態(tài)。本文研究71例老年危重急腹癥患者以腸梗阻、瘤體破裂、腸炎為主， 該類疾病多病程長(zhǎng)， 當(dāng)病情進(jìn)展至危重時(shí)， 患者多伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、中毒性休克等情況， 隨病情進(jìn)展還可引發(fā)生理功能紊亂、惡化全身營(yíng)養(yǎng)狀況。因病情危重， 需行手術(shù)治療， 手術(shù)治療前需行麻醉， 以抑制患者中樞神經(jīng)， 消除患者意識(shí)， 避免手術(shù)疼痛對(duì)患者手術(shù)順利完成造成影響[5]。此外， 本文研究中老年危重急腹癥患者多伴有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病， 再加上手術(shù)需禁食、禁水， 內(nèi)環(huán)境失衡等上述情況均可加重患者手術(shù)麻醉耐受性， 使麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大而不利于患者手術(shù)順利完成， 甚至影響預(yù)后， 導(dǎo)致患者死亡。因此， 如何選取適宜手術(shù)麻醉方式以確保老年危重急腹癥患者順利完成手術(shù)一直是臨床研究的重點(diǎn)。

有研究認(rèn)為， 在予以老年患者手術(shù)麻醉時(shí)， 應(yīng)結(jié)合患者病情、生理特征選擇安全性高、效果更佳的麻醉方式， 以利于手術(shù)順利完成[6]。目前， 臨床麻醉分局部麻醉、全身麻醉、聯(lián)合麻醉三種。其中， 局部麻醉適用于手術(shù)范圍較小的患者， 是指于治療部位注射局部麻醉藥物（硬膜外阻滯麻醉）， 阻滯該部位神經(jīng)系統(tǒng)， 該類患者可保持意識(shí)清醒， 且該麻醉方式麻醉時(shí)間相對(duì)較短， 操作也更簡(jiǎn)單， 但因老年患者椎間隙小， 麻醉藥易滲透至蛛網(wǎng)膜下腔， 因此需麻醉醫(yī)生在做好充足準(zhǔn)備基礎(chǔ)上， 先行低濃度、小劑量麻醉藥物， 盡可能在安全范圍內(nèi)控制好麻醉平面， 以免引發(fā)不良反應(yīng);需要注意的是， 行該類麻醉的患者術(shù)中若出現(xiàn)呼吸心跳驟停情況， 應(yīng)立即轉(zhuǎn)為全身麻醉， 以免患者死亡[7]。全身麻醉安全性高， 適用于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病情復(fù)雜、危重的患者， 是指經(jīng)麻醉藥物抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 使患者失去意識(shí)， 從而消除術(shù)期疼痛感的麻醉方式[8]。該麻醉方式可確?；颊吖┭醭渥?， 及時(shí)調(diào)整麻醉深淺， 避免反流、嘔吐等不良反應(yīng)情況發(fā)生， 但該麻醉方式對(duì)麻醉醫(yī)生及手術(shù)室條件要求極高， 并不適用于縣級(jí)醫(yī)院， 且需麻醉醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥， 以免引發(fā)患者低血壓而使病情更為危重。聯(lián)合麻醉即聯(lián)合使用局部麻醉與全身麻醉， 該麻醉方式結(jié)合了以上兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)， 即可保證氧氣吸入、呼吸道暢通， 又可確保麻醉肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[9]。此外， 聯(lián)合麻醉可降低麻醉藥物用量， 進(jìn)而減少術(shù)后麻醉藥物殘留效應(yīng)， 更利于患者快速清醒， 使術(shù)后麻醉躁動(dòng)減少， 更利于患者預(yù)后。在予以老年危重急腹癥患者手術(shù)麻醉時(shí)， 麻醉醫(yī)生應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生做好溝通， 提前對(duì)患者實(shí)際病情、伴發(fā)疾病進(jìn)行全面評(píng)估， 并先予以適當(dāng)治療， 調(diào)整好患者身體狀況， 以強(qiáng)化患者手術(shù)麻醉耐受度及手術(shù)安全性[10]。本文研究中有1例化膿性梗阻性膽管炎患者， 有十多年糖尿病史， 入院時(shí)已出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥情況， 行手術(shù)治療時(shí)， 因病情危重至腹部劇痛， 已無(wú)法處于平臥狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)， 再加上腹部呈板狀， 行全身麻醉后， 完成手術(shù)后， 仍處于休克狀態(tài)， 術(shù)后3 d， 因多臟器功能衰竭死亡。除了需按照患者病情評(píng)估選取適宜麻醉方式外， 因老年患者藥物代謝性、藥效動(dòng)力學(xué)改變、藥物反應(yīng)性隨年齡增大而升高， 還應(yīng)注意麻醉用藥問(wèn)題。有研究認(rèn)為， 對(duì)于急腹癥老年患者來(lái)說(shuō)， 應(yīng)盡量減少鎮(zhèn)痛藥物使用， 以免增加老年患者興奮性， 使心肌耗氧量增加， 進(jìn)而增加患者心肌負(fù)擔(dān)。但本文研究中有1例腸梗阻患者術(shù)前存在感染性休克情況， 術(shù)前未行阿托品或山莨菪堿等抗膽堿類藥物進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)痛治療， 術(shù)前行硬膜外阻滯麻醉， 術(shù)中患者因牽拉出現(xiàn)心率、血壓降低等情況， 一度呼吸心跳驟停， 經(jīng)氣管插管全身麻醉、心肺復(fù)蘇后方搶救成功。因此， 臨床在治療老年急腹癥患者時(shí)， 應(yīng)結(jié)合患者病情行抗感染、鎮(zhèn)痛治療， 以防術(shù)中牽拉反射加重患者病情。由本文研究結(jié)果可以看出， 行手術(shù)期間患者可出現(xiàn)低血壓、氧飽和度降低、呼吸心跳驟停等情況， 這需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生密切進(jìn)行配合， 監(jiān)護(hù)患者術(shù)期生命體征， 并予以及時(shí)處理， 以免上述情況阻礙手術(shù)順利完成。尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)， 應(yīng)立即改換麻醉方式， 以免患者死亡。若條件允許， 可予以患者硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。本文研究中， 共有28例患者行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉， 術(shù)期有2例患者出現(xiàn)低血壓情況， 經(jīng)增加輸液速度后， 患者血壓恢復(fù)正常， 使得手術(shù)順利完成。

綜上所述， 在予以老年危重急腹癥患者手術(shù)治療時(shí)， 應(yīng)結(jié)合老年患者年齡、機(jī)體功能、病情等因素選取適宜麻醉方式， 以確保手術(shù)順利完成， 利于患者預(yù)后。

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[收稿日期：2019-11-29]