神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較

衛(wèi)潤斐，曹付強(qiáng)，孫 鵬，張俊虎，羅文凱，梁洪磊

高血壓腦出血屬于臨床常見的急性腦血管疾 病之一，常見出血部位為腦基底節(jié)區(qū)，約占高血壓腦出血總發(fā)生率的70%，發(fā)病急驟、病情重、變化快，需盡早治療［1，2］。 多數(shù)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者顱內(nèi)壓明顯升高，會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和腦組織造成不良影響，若不及時(shí)給予有效救治，可在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命。臨床對(duì)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者主要采取手術(shù)治療，其中小骨窗開顱顯微術(shù)為常見術(shù)式，手術(shù)操作簡便、直觀，可有效清除血腫占位，但對(duì)術(shù)前意識(shí)狀態(tài)差者的預(yù)后較差［3，4］。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)可對(duì)整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行治療，操作視野更好，可達(dá)到清除血腫死角的目的，逐漸被應(yīng)用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［5］。筆者選擇2018年1月—2019年6月就診于筆者所在醫(yī)院的80例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，分析比較小骨窗開顱顯微術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年1月—2019年6月就診于筆者所在醫(yī)院的80例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為兩組，各40例。該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。試驗(yàn)組男24例，女16例；年齡51～67歲，平均 （59.32±1.22）歲；血腫量 30～50 ml，平均（40.12±3.65） ml。 對(duì)照組男 26例，女 14例；年齡 50～68歲，平均（59.27±1.18）歲；血腫量 32～51 ml，平均（40.08±3.58） ml。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)頭部CT檢查確認(rèn)出血部位為基底節(jié)區(qū)；血腫量≥30 ml；患者或家屬簽署知情同意書；存在明確的手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。凝血功能嚴(yán)重障礙者；因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦部創(chuàng)傷、腦血管畸形等所致的出血者；顱內(nèi)多發(fā)性出血者；肝、腎等重要器官嚴(yán)重不全者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.3方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師在全麻下操作。試驗(yàn)組行神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)：取仰臥位，以血腫同側(cè)發(fā)髻內(nèi)2 cm、中線旁2.0 cm為中心，做4 cm左右縱向切口，以牽開器牽開切口，顯露顱骨，在血腫同側(cè)額部鉆孔。用銑刀游離骨瓣，呈3.0cm×3.0cm骨窗。暴露硬膜，骨窗周邊懸吊硬膜，并以“十”字形剪開。穿刺點(diǎn)選擇骨窗中心，向血腫方向使用導(dǎo)管擴(kuò)張器導(dǎo)向棒穿刺，深度約為7 cm。將導(dǎo)向棒內(nèi)芯拔除，沿導(dǎo)向棒置入外鞘，將導(dǎo)向棒拔除后，將外鞘置入血腫腔內(nèi)，鞘底可見暗紅色凝血塊。將血腫在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除，用速即紗填塞血腫腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，退出外鞘，縫合骨膜、硬腦膜，將1根引流管置入血腫腔引流，還原骨瓣，關(guān)閉切口并予以包扎。對(duì)照組行小骨窗開顱顯微術(shù)：取血腫對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，做一弧形切口于血腫同側(cè)額顳部，對(duì)帽狀腱膜分離，待皮瓣形成后，翻向顱底側(cè)，切開骨膜、顳肌，剝離顳肌，將其向顱底側(cè)翻。顯露顱骨，并鉆5孔，對(duì)骨瓣用銑刀游離，直徑約為10 cm。骨窗周邊懸吊硬膜，以“H”型剪開硬膜，見腦組織，顯微鏡下分離側(cè)裂，將島葉切開，進(jìn)入血腫腔后，將暗紅色凝血塊清除。顯露正常腦組織，對(duì)周圍腦組織電凝止血，在術(shù)腔貼敷速即紗，棉片壓迫止血，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，對(duì)術(shù)腔反復(fù)用生理鹽水沖洗，直至清亮。對(duì)硬膜以顳肌減張縫合，人工硬腦膜縫補(bǔ)，將1根引流管置入引流，將骨瓣棄除，關(guān)閉切口并予以包扎。

1.4觀察指標(biāo)（1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率等；（2）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)顱內(nèi)壓用美國強(qiáng)生Codman公司的顱內(nèi)檢測儀進(jìn)行檢測；（3）術(shù)后6個(gè)月時(shí)，以神經(jīng)外科格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （GOS）評(píng)估兩組預(yù)后，1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)；3分：清醒，但重度殘疾，日常生活需專人照料；4分：輕度殘疾，生活可自理；5分：存在輕度缺陷，可正常生活；（4）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：肺部感染、腎功能不全、尿路感染、消化道出血等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組血腫清除率較高，手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間較短，術(shù)中失血量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較兩組術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)后顱內(nèi)壓均較手術(shù)前明顯減低，差異非常顯著（P＜0.001）；同時(shí)與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后顱內(nèi)壓水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組預(yù)后評(píng)分比較試驗(yàn)組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，評(píng)分為4分和5分的患者數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.134，P＜0.05）。 見表 3。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 血腫清除率（%） 術(shù)中失血量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 40 160.38±16.75 81.28±8.49 259.20±25.67 18.19±1.88試驗(yàn)組 40 118.18±12.34 90.50±9.07 40.28±4.78 14.49±1.58 t值 - 3.127 2.889 3.569 3.093 P值 - 0.002 0.005 0.001 0.003

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7 d t值 P值對(duì)照組 40 33.05±3.48 15.37±1.58 3.195 0.003試驗(yàn)組 40 32.98±3.39 12.39±1.27 3.433 0.001 t值 - 0.091 2.855 - -P值 - 0.928 0.005 - -

表3 兩組預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)比［例（%）］

2.4兩組并發(fā)癥情況比較試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、肺部感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40）；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全、尿路感染、消化道出血、肺部感染各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.114，P=0.043）。

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的腦組織會(huì)受到血腫壓迫，局部血液循環(huán)受阻，降低腦灌注壓，致使腦組織缺氧、缺血，進(jìn)而造成顱內(nèi)高壓、腦水腫進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)［7，8］。除血腫壓迫損傷外，會(huì)有大量毒性物質(zhì)在血腫凝結(jié)、液化分解過程中產(chǎn)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、繼發(fā)性腦損傷等并發(fā)癥［9］。手術(shù)治療的重點(diǎn)在于將顱內(nèi)血腫清除，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)恢復(fù)，升高灌注壓，盡可能恢復(fù)腦功能，改善預(yù)后。

小骨窗開顱顯微術(shù)可在避開大血管和腦組織重要功能區(qū)基礎(chǔ)上，將血腫占位效應(yīng)清除，具有效果確切、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但小骨窗開顱顯微術(shù)視野較差，出血部位難以被肉眼探查，止血不確切，易出現(xiàn)血腫殘留，降低手術(shù)效果［10］。神經(jīng)損傷程度取決于血腫的原始大小，腦出血后占位效應(yīng)可升高顱內(nèi)壓，造成腦組織移位，引起腦疝，還會(huì)對(duì)腦組織灌注壓造成影響，引起腦組織缺氧、缺血［11］。因此，減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓是行外科顱內(nèi)血腫清除的主要目的。該研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組血腫清除率較高，手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間較短，術(shù)中失血量、顱內(nèi)壓水平、并發(fā)癥重發(fā)生率較低且預(yù)后更佳，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血有效性、安全性優(yōu)于小骨窗開顱顯微術(shù)。Xue-Zheng F等［12］分別對(duì)腦出血患者使用顯微鏡下血腫清除術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療，結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后6個(gè)月血腫清除率、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分明顯優(yōu)于顯微鏡組，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、皮膚切口、骨窗大小、術(shù)后住院時(shí)間、藥費(fèi)、總住院費(fèi)用以及顱內(nèi)感染、肺部感染明顯低于顯微鏡組，與該研究結(jié)果相似。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)能為術(shù)者提供清晰視野，可幫助術(shù)者快速找到腦組織深部結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確辨別血腫死角，能將深部血腫清除，并能防止術(shù)中牽拉血管、腦組織，對(duì)正常組織造成的損傷較?。?3，14］。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)可快速清除血腫，發(fā)揮止血效果，并能防止腦組織遭受血腫降解產(chǎn)物的毒性作用；手術(shù)通道經(jīng)穿刺通道建立，切口較小，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大幅度減輕，減少術(shù)中失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中能通過調(diào)整內(nèi)鏡方向、角度，對(duì)血腫腔直接行各個(gè)角度探查，清晰顯示深部神經(jīng)與顱內(nèi)血管間關(guān)系，明確血腫范圍，提高血腫清除率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，與小骨窗開顱顯微術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，血腫清除率高，能降低顱內(nèi)壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。