醫(yī)院介入科在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用與建議

馬小桔，葛雪燕，李冠海，張明德，卜建學，楊金煒，馮聰勤，劉獻儒，牛沖沖，馬素颯

新型冠狀病毒是一類主要引起呼吸道、腸道疾病的病原體。2020-02-12世界衛(wèi)生組織將“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為 “新型冠狀病毒肺炎”（簡稱新冠肺炎，COVID-19）［1，2］。該病最常見的癥狀是發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）。潛伏期中位數(shù)為3.0 d（0～24.0 d）。入院時，毛玻璃樣陰影是典型的胸部CT放射學表現(xiàn)（50.00%）［3］。多數(shù)患者預后良好，部分嚴重患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。目前，缺乏針對病原體的有效抗病毒藥物，以隔離、對癥支持治療為主［2］。

介入手術(shù)在某些血管、非血管性疾病的診療方面具有獨特的優(yōu)勢，特別是在大出血、危重患者的搶救中發(fā)揮重要作用，當某些感染新冠病毒的患者必須行介入治療時，為阻斷病原體在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳播，降低感染發(fā)生風險，有效控制新冠病毒感染的肺炎疫情，各醫(yī)院相繼出臺了介入科醫(yī)務人員疫情期間的醫(yī)療行為及操作規(guī)范［4-8］。

1 總體防護原則

對于確診患者，如合并介入科相關(guān)急危重癥，原則上應就地隔離，由院方組織介入科專家會診，制定治療方案，診療流程和防護措施按國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱“衛(wèi)健委”）制定的方案和指南執(zhí)行。

對于疑似患者，應及時隔離，固定專人處理，啟動院內(nèi)專家會診，并向上級衛(wèi)健委匯報。如確實需要介入治療，應在指定專用介入手術(shù)室進行治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入指定的具有負壓隔離的監(jiān)護室，進行單間隔離，做進一步治療。并按國家規(guī)定盡快啟動病原學檢測流程，如排除CODID-19感染肺炎，可按常規(guī)處理；如確診，應考慮轉(zhuǎn)運至該院專門隔離病房或當?shù)匦l(wèi)健委指定醫(yī)院進一步治療。

感染病分級防護標準：（1）一級防護。適用于預檢分診、發(fā)熱門診及感染科門診醫(yī)務人員，穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩、工作帽、隔離衣（預檢分診必要時穿一次性隔離衣），必要時戴一次性乳膠手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）二級防護。適用于醫(yī)務人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動，穿戴一次性工作帽、防護目鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）三級防護。適用于為疑似或確診患者實施產(chǎn)生氣溶膠的操作，如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時的醫(yī)務人員，穿戴一次性工作帽、防護面罩（或全面型呼吸防護器，或正壓式頭套）、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2 介入科會診防護措施

2.1會診醫(yī)師個人防護介入科醫(yī)師接到會診通知時，可以通過微信、網(wǎng)絡、電話會診，盡量避免或者減少與患者接觸。如果病情需要必須進行科間會診時，應根據(jù)情況嚴格執(zhí)行預防措施：（1）特殊病區(qū)，指發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者的病區(qū)，會診醫(yī)師應按照二級防護標準進行防護，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和防護用品穿脫流程。（2）普通病區(qū)，會診醫(yī)師按照一級防護標準進行防護，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.2會診患者診治方案建議根據(jù)具體情況區(qū)分對待：（1）對于確診或疑似患者，如合并介入科相關(guān)急危重癥，應組織介入科專家進一步會診，制定治療方案，需要急診處理的應創(chuàng)造條件及時處理；（2）對于介入科相關(guān)急危重癥的普通患者，應常規(guī)進行處理；（3）對于非介入科急危重癥的普通患者，盡量避免急診處理，待疫情控制后擇期處理［9-14］。

3 介入手術(shù)的防護管理

3.1確診或疑似患者介入手術(shù)（1）接診。①該類患者由主管醫(yī)師及家屬陪同，經(jīng)由專用通道和專用電梯送至DSA手術(shù)室；②患者到達介入手術(shù)室后，轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運車（僅該患者使用），立即經(jīng)患者通道送至DSA手術(shù)間；局部麻醉患者應戴好一次性口罩、帽子，全身麻醉患者術(shù)后按照消毒規(guī)范做好消毒清潔工作；③盡量保證運送距離最短、時間最快，運送途中不能停留；④患者術(shù)前準備由介入手術(shù)室護士按照醫(yī)囑完成；⑤除手術(shù)醫(yī)師和巡回護士外，其他人員均不得進入DSA手術(shù)間；⑥D(zhuǎn)SA手術(shù)室應配備紅外測溫儀。（2）術(shù)前談話簽字。對于需要行介入治療的疑似或確診患者，手術(shù)知情同意書簽字原則上應由與患者無密切接觸史的家屬簽署；有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態(tài)下電話溝通，并錄音作為憑證；無家屬者按常規(guī)流程上報醫(yī)務處備案。（3）術(shù)前防控管理。①指定專用DSA手術(shù)間用于疑似或確診患者介入治療。隔離手術(shù)間適當通風，無人狀態(tài)下術(shù)前1 h紫外線空氣消毒，或開啟循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒至手術(shù)完成；②將手術(shù)室內(nèi)暫時不需要或可能用不上的物品轉(zhuǎn)移至室外，以免被污染；根據(jù)手術(shù)類型盡量將手術(shù)所需儀器、耗材、藥品準備齊全放入手術(shù)間內(nèi)，物品只能由外向手術(shù)間內(nèi)傳遞；③患者進入手術(shù)間后，在門外懸掛“感染手術(shù)，無關(guān)人員不得進出”等警示牌，并對周邊人員進行保護性隔離；④急診手術(shù)均采用一次性手術(shù)包和一次性手術(shù)器械、輔料、耗材，使用完畢直接丟棄在醫(yī)廢桶內(nèi)；⑤特殊患者手術(shù)前評估呼吸情況和氧飽和度，必要時吸氧；⑥D(zhuǎn)SA C形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，DSA手術(shù)床鋪雙層一次性床單，其他物品如輸液泵、輸液桿、心電監(jiān)護儀、呼吸機等也需使用一次性塑料薄膜套，以免患者血液、體液、嘔吐物污染；患者轉(zhuǎn)運車（該患者專用）留在手術(shù)間內(nèi)，用后消毒；⑦高壓注射器準備：如必須使用高壓注射器，也應套入一次性塑料薄膜套；一次性備滿150 ml對比劑；提前連接好一次性無菌壓力連接管并排氣，盡量避免術(shù)中添加對比劑；⑧介入技師“三查七對”核對信息后，將患者信息錄入DSA操作臺主機，做好術(shù)前準備；⑨接觸確診或疑似患者的所有人員，必須按照三級防護標準進行防護［15，16］。（4）術(shù)中防控管理。①盡量減少參與手術(shù)人員，并在術(shù)前按國家要求嚴格進行個人消毒和防護，嚴禁隨意進出手術(shù)間；②室外人員在手術(shù)間門口穿好防護用具后，方可進入手術(shù)間；③介入醫(yī)師術(shù)中應操作輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染；④建議DSA手術(shù)室內(nèi)、外各配備一名護士，室內(nèi)人員在手術(shù)中不得離開手術(shù)間，室外人員無特殊情況不得進入感染手術(shù)間；⑤術(shù)中需要的一次性耗材盡量在本室取用，減少開門傳遞次數(shù)，室外護士做好手術(shù)記錄；⑥嚴禁二次污染，盡量減少地面污染，地面、物面有污液、污血時及時用2000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭；⑦所有醫(yī)療垃圾均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。（5）術(shù)后防控管理。①手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)間人員必須先更換手套，再脫防護衣、腳套并丟棄在醫(yī)療廢桶內(nèi)，脫手套后用手消毒劑按照七步洗手法消毒雙手，再脫口罩、防護目鏡/面屏等，出手術(shù)間后流動水下洗手，時間持續(xù)2 min；②術(shù)后將護目鏡、面罩用消毒紙巾消毒后，再用清水紗塊擦拭；③術(shù)后將使用過的鉛衣用消毒紙巾消毒后再用清水紗塊擦拭，懸掛于鉛衣架上晾干，如有鉛衣消毒柜則放置于其中消毒；④術(shù)后，所有參與手術(shù)人員沐浴更衣離開介入手術(shù)室；⑤術(shù)后手術(shù)間進行消毒時，清潔工必須穿隔離衣、戴一次性帽子、N95口罩、一次性手套進行消毒清潔工作；⑥物體表面消毒：地面用2000～5000 mg/L有效含氯消毒溶液，潑灑泡30 min再清水拖地；器械臺、操作臺等表面用2000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭；有患者血跡、體液等污染的物體表面，直接用2000～5000 mg/L有效含氯消毒溶液處理；⑦關(guān)閉手術(shù)間層流和送風，使用過氧化氫噴霧消毒后密閉2 h；至少關(guān)閉2 h以上，再開啟層流與通風；⑧轉(zhuǎn)運床消毒：轉(zhuǎn)運床處理與手術(shù)間物體表面相同方式處理；⑨負壓/感染手術(shù)間消毒處理完畢均須與醫(yī)院感染科聯(lián)系行物體表面和空氣采樣，結(jié)果合格后方可再次使用；⑩使用過的清潔工具，須在污洗室用2000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗、擠干，單獨掛起晾干；隔離手術(shù)間所使用的清潔工具獨立配備，不得混用、混放；⑾患者乘坐的隔離專用電梯，用2000 mg/L有效含氯消毒溶液濕式消毒，空氣用過氧化氫噴霧消毒；⑿所有醫(yī)療廢物均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)封口密閉運送，并注明“CODID-19感染肺炎”的特殊標識，按規(guī)定嚴格處理［17］。（6）醫(yī)務人員個人防護。①參與介入治療或接觸患者和污染物的醫(yī)師、護士，按照三級防護標準進行防護，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和防護用品穿脫流程；②介入技師、巡回護士、麻醉醫(yī)師按照二級防護標準進行防護，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和防護用品穿脫流程；③參觀人員不得進入手術(shù)間。（7）登記與上報。①接診此類患者，必須立即上報科主任和護士長，再逐級上報。手術(shù)醫(yī)師及時填報《傳染病報告表》；②手術(shù)后由介入技師在介入手術(shù)登記本標注“COVID-19感染肺炎”字樣；介入護士在《介入手術(shù)室感染手術(shù)登記本》上做好患者信息登記。

3.2普通患者介入手術(shù)臨床科室已對患者進行新型冠狀病毒肺炎的篩查，介入科再次核查及篩查。新冠肺炎潛伏期最長超過14 d，人群普遍易感，部分患者癥狀不典型，無發(fā)熱的患者較多，且無癥狀感染者也可能成為傳染源。因此，所有接診醫(yī)護人員應執(zhí)行 2 級防護標準［18，19］。 （1）患者篩查。 ①詢問病史，無發(fā)熱、咳嗽等不適時測量體溫，查看肺部CT檢查；②對無異常者，著病號服，佩戴一次性外科醫(yī)用口罩和一次性醫(yī)用圓帽，穿鞋套進入手術(shù)間；③若有發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、肺部CT顯示有磨玻璃樣改變、咳嗽等癥狀和體征者，進入疑似患者處理流程。（2）術(shù)前談話簽字。手術(shù)知情同意書原則上應由患者閱讀并簽署，無家屬者按常規(guī)流程上報醫(yī)務處備案。（3）術(shù)前準備。①手術(shù)護士穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、隔離衣、一次性乳膠手套，再次詢問患者病史，測量生命體征；②進行常規(guī)術(shù)前物品器械準備；③手術(shù)醫(yī)師除常規(guī)穿戴外，加護目鏡（防霧型）；④DSA機C形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，以免患者血液、體液、嘔吐物污染；DSA手術(shù)床鋪雙層一次性床單；⑤介入技師“三查七對”核對患者信息。（4）介入術(shù)中。①除手術(shù)醫(yī)師、護士和技師外，限制其他人員進入手術(shù)間；②手術(shù)護士常規(guī)進行術(shù)中配合外，應及時清理患者分泌物和嘔吐物。（5）介入術(shù)后。①一次性用物使用后，用黃色垃圾袋封口注明時間送污物通道；②可復用器械用2000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗，送消毒供應中心消毒；③被污染物品（如血壓計袖帶等）用2000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗，單獨掛起晾干備用［20］。（6）醫(yī)務人員的個人防護。①手術(shù)護士、技師穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、隔離衣、一次性乳膠手套，必要時加護目鏡（防霧型）；術(shù)前術(shù)后按“七步洗手法”規(guī)范進行流動水洗手或使用快速手部消毒液，時間持續(xù)2 min；②手術(shù)醫(yī)師：除放射性防護外，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、隔離衣、一次性乳膠手套，加護目鏡（防霧型）；嚴格遵循外科手術(shù)手衛(wèi)生要求［21，22］。（7）介入手術(shù)間處理。①每天術(shù)前和術(shù)后開門通風1 h，有層流手術(shù)開層流通風；②手術(shù)間地面用1000 mg/L含氯制劑拖地，器械臺、設備、操作臺等表面用1000 mg/L含氯制劑擦拭；有患者血跡、體液等污染的物表，直接用2000 mg/L含氯制劑處理；③術(shù)后一次性手術(shù)包、一次性手術(shù)器械、輔料、耗材等用黃色醫(yī)療廢物垃圾袋扎緊，放置于污物通道，通知保潔及時收取處理［23］。（8）疑似患者。原則上不做介入手術(shù)，對于急診介入患者納入感染患者處理流程。

通過實施防護管理，將新冠肺炎疫情期間介入科的防護策略融入日常工作中，進一步增強了介入科的疫情防控能力，有效地防止了疫情的擴散［24，25］。