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    顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療外展神經(jīng) 麻痹性內(nèi)斜視的效果分析

    2020-09-23 10:02:16斌,李超,徐慶,牛
    關(guān)鍵詞:內(nèi)斜視顳側(cè)眼位

    李 斌,李 超,徐 慶,牛 燕

    1.上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院眼科,蘇州215028;2.蘇州市眼視光醫(yī)院視光門診部,蘇州215003

    麻痹性內(nèi)斜視是由于1 條或多條眼外肌麻痹或運動受限所致。后天性外展神經(jīng)麻痹在后天性眼外肌麻痹中最為常見[1]。外展神經(jīng)損傷引起的麻痹性內(nèi)斜視在臨床上常見,發(fā)病率為11.3/10 萬[2]。外展神經(jīng)麻痹分為核性、束性、周圍性損害[3],主要由顱腦外傷、顱腦腫瘤及代謝性、血管性疾病引起,臨床表現(xiàn)為大角度的內(nèi)斜視和麻痹眼眼球運動外轉(zhuǎn)受限,嚴重時外轉(zhuǎn)不能超過中線,影響患者的面部外觀和雙眼視覺功能。手術(shù)是目前主要的治療手段,但手術(shù)方式多樣,效果尚不完全明確。本研究采用顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療,效果較好,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    納入2015 年3 月—2017 年6 月上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院眼科診治的外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視患者。納入標準:后天性單眼外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視,眼前段及后段檢查未見明顯異常。共納入9 例患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

    1.2 檢查方法

    手術(shù)前行常規(guī)眼科檢查,包括視力、眼壓、屈光度、眼底、裂隙燈顯微鏡檢查等。斜視相關(guān)檢查包括斜視度、眼球運動、被動牽拉試驗和主動收縮試驗。斜視度檢查:采用Krimsky-test,即在麻痹眼前放置底朝外的塊狀三棱鏡,囑咐患者健眼注視前方40 cm 處的筆燈,觀察麻痹眼角膜反光點的位置;三棱鏡度達到80Δ(1°=1.75Δ)仍未完全矯正,則停止檢查,記錄為“>80Δ”。眼球運動:觀察患者單眼運動及雙眼運動情況,參照Scott 等[4]評級標準,將外直肌麻痹程度分為0 ~-8 級,包括:0(正常)、-1(外展至75%顳側(cè)半)、-2(外展至50%顳側(cè)半)、-3(外展至25%顳側(cè)半)、-4(外展剛好達中線)、-5(外展不能達75%鼻側(cè)半)、-6(外展不能達50%鼻側(cè)半)、-7(外展不能達25%鼻側(cè)半)、-8(眼球基本上固定,不能外展)。被動牽拉試驗:檢查患眼內(nèi)直肌是否有限制。主動收縮試驗:檢查患眼外直肌的收縮 能力。

    1.3 手術(shù)方法

    患者在外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視發(fā)病7 ~60 個月(中位數(shù)為15 個月)后,行顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療。所有患者均在局部麻醉下進行手術(shù),術(shù)眼為麻痹眼。手術(shù)由同一位醫(yī)師行手術(shù)方案設(shè)計并于顯微鏡下完成。手術(shù)先行距離鼻側(cè)角膜緣1 mm 的平行角膜緣球結(jié)膜切口,長度約8 mm;上、下端作垂直角膜緣的放射狀球結(jié)膜切口,分離結(jié)膜下組織;行內(nèi)直肌后徙術(shù),后徙量根據(jù)術(shù)前測得的斜視角度和被動牽拉試驗結(jié)果而定,后徙量范圍為4 ~8 mm;再行相同的顳側(cè)角膜緣球結(jié)膜切口,分離結(jié)膜下組織,充分暴露外直肌止端與上下直肌的顳側(cè)止端;用斜視鉤由止端中央向后將上、下直肌均分為2 束,分離長度約12 mm;用6-0 可吸收縫線將上直肌顳側(cè)半止端縫合,并將其自止端離斷,縫合于外直肌止端上方;同樣,將下直肌顳側(cè)半止端離斷并縫合于外直肌止端的下方。術(shù)中囑患者坐起觀察手術(shù)效果,并根據(jù)術(shù)中的即時效果調(diào)整內(nèi)直肌后徙量,調(diào)整至眼位正位。8-0 可吸收線間斷縫合球結(jié)膜切口,術(shù)眼涂氧氟沙星眼膏,敷料包扎。

    1.4 術(shù)后隨訪

    術(shù)后患者定期門診復查,隨訪時間點為1 周、1 個月、3 個月、12 個月。隨訪檢查內(nèi)容包括視力、眼壓、屈光度、斜視度、眼球運動等。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本情況

    9 例患者手術(shù)前后基本情況見表1。平均年齡(32.6± 13.5)歲,均為單眼外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視,其中右眼6例,左眼3 例。9 例患者均為后天性麻痹性內(nèi)斜視,第一眼位均表現(xiàn)為大角度的內(nèi)斜視;術(shù)前有7 例 Krimsky- test 斜視度超過80Δ,另外2 例分別為+60Δ和+80Δ;患眼外直肌均為完全性麻痹,被動牽拉無明顯限制因素,主動收縮試驗顯示外直肌無肌力,患眼外轉(zhuǎn)均不能越過中線。9例患者病因見表1?;颊甙l(fā)病初期均有明顯的復視表現(xiàn)。手術(shù)時機選擇為患者出現(xiàn)麻痹性內(nèi)斜視后治療持續(xù)半年以上仍未能恢復,且原發(fā)病已穩(wěn)定或痊愈。

    表1 完全性外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視患者手術(shù)前后情況Tab 1 Preoperative and postoperative situation of 9 patients with complete abducens palsy esotropia

    2.2 手術(shù)效果

    所有患者均為首次行斜視手術(shù)治療。術(shù)后1 周,7例患者的第一眼位為正位,2 例欠矯(分別為+15Δ、+20Δ),所有患者外轉(zhuǎn)運動功能明顯改善,麻痹眼外轉(zhuǎn)均可過中線(以4 號病例手術(shù)前后眼位為例,見圖1、圖2)。術(shù)后1 個月,6 例患者眼位基本正位(±10Δ內(nèi)),3例患者欠矯(分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ)。術(shù)后1 年,5例患者眼位基本正位(±10Δ內(nèi)),4 例患者欠矯(分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ、+40Δ)。參照Scott 等[4]評級標準,術(shù)前患眼外展能力平均為- (6.33±1.00)級,術(shù)后12 個月外展能力平均為- (2.78±0.67)級。9 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)過矯,無患者出現(xiàn)眼前段缺血。

    圖1 患者手術(shù)前雙眼九方位檢查(病例4)Fig 1 Preoperative nine directions of both eyes of a typical patient (Case No.4)

    圖2 患者術(shù)后1 周水平向眼位檢查(病例4)Fig 2 Horizontal eye directions of the patient 1 week after operation (Case No.4)

    3 討論

    后天性麻痹性斜視中,外展神經(jīng)麻痹最為常見[5-6]。原因在于外展神經(jīng)在顱內(nèi)走行路徑較長,患病的概率高于其他眼外肌支配神經(jīng),容易受損而引起外直肌麻痹,導致內(nèi)斜視。外展神經(jīng)麻痹的病因較多,通常由顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身性疾病等致下神經(jīng)單元(包括神經(jīng)核、神經(jīng)及肌肉)損害所引起。外展神經(jīng)麻痹往往突然發(fā)病,典型表現(xiàn)為遠距注視時偏斜程度比近距注視大,麻痹眼注視時的偏斜角大(第二斜視角大于第一斜視角),外轉(zhuǎn)明顯受限,朝麻痹眼側(cè)注視時的偏斜程度最大。

    外展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視,發(fā)病早期應(yīng)積極尋找病因。本報道出現(xiàn)的外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視,多為車禍顱腦外傷后和顱腦手術(shù)后出現(xiàn),部分由代謝性疾病(如糖尿?。┮稹T缙谝栽l(fā)病治療為主,對斜視出現(xiàn)的復視及代償頭位進行對癥處理;經(jīng)過非手術(shù)治療無效,病情已經(jīng)穩(wěn)定(一般病情穩(wěn)定需要6 ~12 個月),方可考慮手術(shù)矯正。本報道中的患者,手術(shù)時間選擇在麻痹性內(nèi)斜視出現(xiàn)7 ~60 個月(中位數(shù)為15 個月)后進行。目前治療術(shù)式較多,部分外展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視者可行常規(guī)麻痹眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù),全麻痹者可行各種Hummelsheim 垂直直肌肌止端移位手術(shù)[7-8],內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌聯(lián)結(jié)術(shù)(Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)),垂直直肌全移位術(shù)[9]等。手術(shù)均可獲得一定的治療效果,但每種方法都存在臨床局限性。

    斜視治療的主要目的是恢復雙眼視覺功能,同時矯正外觀。對于麻痹性斜視,在眼球運動各個方位不能均達到同步時,保證正前方和前下方2 個主要注視野的正位顯得尤為重要,因為正前方和前下方是使用最多和最重要的2個注視野。對于麻痹性斜視,改善眼球運動障礙也是手術(shù)設(shè)計時應(yīng)考慮的一項重要內(nèi)容。本報道中的9 例患者,被動牽拉試驗和主動收縮試驗均證實為外直肌完全麻痹。常規(guī)的患眼拮抗肌后徙聯(lián)合麻痹肌縮短術(shù)可能對第一眼位的內(nèi)斜視矯正有一定效果,但不能改善患眼外轉(zhuǎn)功能,且遠期眼位容易發(fā)生回退。Hummelsheim 部分肌止端移位手術(shù)和Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)是當今麻痹性內(nèi)斜視手術(shù)矯正的2 種經(jīng)典術(shù)式,術(shù)后麻痹眼外轉(zhuǎn)障礙問題可獲得有效的改善,同時內(nèi)直肌后徙有助于大角度內(nèi)斜視的矯正。

    Hummelsheim 垂直直肌部分移位術(shù)是由Hummelsheim于1908 年提出,他將垂直肌的顳側(cè)半直肌移位至外直肌附著點的兩側(cè)。相比Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)式,Hummelsheim 垂直直肌部分移位手術(shù)理論上分析肌肉力學作用方向同外直肌作用方向基本一致,且力學作用點直接聯(lián)系,改善眼球外轉(zhuǎn)的功能更好。Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù),肌肉力學作用方向需要通過聯(lián)結(jié)點的力學方向改變來改善眼球的外轉(zhuǎn)功能。雖然在手術(shù)中,Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)不需要在垂直直肌附著點離斷肌肉,理論上降低了眼前段缺血發(fā)生的風險,但手術(shù)需要對所有的直肌進行操作,實際上發(fā)生眼前段缺血的風險并不會明顯減少。有報道稱Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)術(shù)后出現(xiàn)前段缺血[10]及垂直性斜視并發(fā)癥[11]。從手術(shù)設(shè)計上來講,Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)將有正常神經(jīng)功能支配的上、下直肌和異常神經(jīng)功能支配的外直肌進行聯(lián)結(jié),術(shù)后眼位遠期的不確定性更大,而Hummelsheim 術(shù)式中手術(shù)的所有直肌均有正常的神經(jīng)支配,手術(shù)預測性更強,術(shù)后穩(wěn)定性更好。

    本報道中的患者均為成人,手術(shù)在局部麻醉下進行,術(shù)中可根據(jù)患者眼位情況進行調(diào)整,有助于術(shù)后獲得更高的正位率。對于外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視,由于外直肌缺失了神經(jīng)支配,肌肉持續(xù)性萎縮在所難免,眼外肌萎縮程度與麻痹時間、患者年齡、用眼習慣及外直肌所處的解剖學環(huán)境均有關(guān)。即使術(shù)中能夠獲得較滿意的眼位,術(shù)后遠期患者眼位的變化仍存在較多不確定性,部分患者術(shù)后偏離正位的情況依然存在。垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù),為后期出現(xiàn)的手術(shù)欠矯預留了二次手術(shù)的空間,而相對簡單的手術(shù)方式(外直肌縮短聯(lián)合內(nèi)直肌再次后徙術(shù))即可解決術(shù)后欠矯的問題。在這一點上,Hummelsheim 術(shù)式更有優(yōu)勢。

    作為一類復雜的斜視手術(shù),手術(shù)的精細化程度至關(guān)重要,顯微鏡下手術(shù)可清晰識別眼外肌的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),并始終保持清晰的手術(shù)視野。手術(shù)切口位置的選擇更準確,避免了肉眼觀察不清造成的偏差,術(shù)中可避免損傷較大的血管,減少術(shù)中出血。分離肌肉組織時能更好地保持肌腱和肌鞘的完整性,減少肌肉血管的損傷;縫針穿過淺層鞏膜時能清晰看到針體走行于鞏膜層間,避免穿透鞏膜;縫合結(jié)膜切口時能最大程度地確保結(jié)膜切口對合良好,減少切口處嵌頓結(jié)膜下組織的可能性,術(shù)后愈合更加平整,可減輕術(shù)后結(jié)膜切口的瘢痕。

    本研究的9 例患者,均采用了麻痹眼Hummelsheim垂直直肌部分移位術(shù)。用一把斜視鉤固定好上直肌,另一把自肌止端中央劈開,并向后鈍性分離,均分為2 束,顯微鏡下可清晰識別眼外肌內(nèi)走行的睫狀前血管,術(shù)中明確上直肌鼻側(cè)睫狀前血管無損傷。在此基礎(chǔ)上再行顳側(cè)半上直肌離斷時,不會增加眼前段缺血的風險。下直肌采用同樣的操作方法。術(shù)后隨訪觀察,近期療效基本滿意,手術(shù)切口瘢痕不明顯;在遠期的隨訪觀察中,部分患者出現(xiàn)欠矯,隨時間的延長欠矯患者逐漸增多,欠矯量也有所增大。術(shù)后1 年,斜視度欠矯的4 例患者中,先后有2 例進行了二次手術(shù)治療,采用外直肌縮短聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù),術(shù)后眼位正,遠期效果良好,患者比較滿意。

    綜上所述,我們認為顯微鏡下垂直直肌部分移位術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視,在臨床上有一定的優(yōu)勢。雖然遠期容易欠矯,但二次手術(shù)相對比較簡單,患者整體滿意度較高。然而,本研究病例數(shù)相對較少,今后需進一步積累病例,總結(jié)臨床經(jīng)驗,進一步優(yōu)化手術(shù)設(shè)計,以期獲得更好的臨床效果。

    參·考·文·獻

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