外斜視矯正術(shù)后的連續(xù)性內(nèi)斜視危險因素與治療的研究進(jìn)展

張柳蕙，張 旭，王嘉璐，亢曉麗

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科，上海200092

連續(xù)性斜視主要包括連續(xù)性內(nèi)斜視（consecutive esotropia，CST）和連續(xù)性外斜視（consecutive exotropia，CXT）。CST 指原發(fā)性外斜視自發(fā)或外斜視矯正手術(shù)后即刻或經(jīng)一段時間后發(fā)生的內(nèi)斜視，又稱繼發(fā)性內(nèi)斜視，國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-2]報道發(fā)病率為6%～20%，部分伴有外展受限以及側(cè)方運動的非共同性，容易導(dǎo)致兒童患者術(shù)后發(fā)生弱視，以及成人患者出現(xiàn)復(fù)視，嚴(yán)重阻礙外斜視矯正術(shù)后雙眼視功能的重建，因此如何避免術(shù)后產(chǎn)生CST 以及如何處理CST 的患者是困擾許多臨床醫(yī)師的難題。近年來關(guān)于CST 危險因素的探討及治療方式的研究一直是該領(lǐng)域研究熱點之一。筆者認(rèn)為，對于有CST 發(fā)病危險因素的患者，手術(shù)方案應(yīng)按患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，防止術(shù)后CST 的發(fā)生。為此本文就目前國內(nèi)外報道的相關(guān)最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 CST 的病因及診斷

1.1 病因

CST 主要發(fā)生于外科操作后，包括注射肉毒桿菌毒素及手術(shù)治療等，其中臨床上以外斜視矯正術(shù)為CST 最常見的原因。另外有一部分CST 是自發(fā)性的，即原發(fā)性外斜視自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)斜視，臨床上較為少見。由于間歇性外斜視術(shù)后有向外漂移的情況，術(shù)后常出現(xiàn)欠矯或復(fù)發(fā)，且發(fā)生的概率隨著隨訪時間的延長而升高。因此許多學(xué)者認(rèn)為早期的過度矯正10 ～15 PD（棱鏡屈光度，prism diopter，1 PD=1 cm/m）可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但部分術(shù)后持續(xù)性的過度矯正（過矯），可將間歇性外斜視轉(zhuǎn)變?yōu)镃ST，因此手術(shù)設(shè)計上的過矯也是外斜術(shù)后產(chǎn)生CST 的常見原因之一。

1.2 診斷

由于間歇性外斜視術(shù)后早期的小角度內(nèi)斜過矯（≤20 PD） 通常會在1 個月內(nèi)逐漸自然消失，術(shù)后持續(xù)存在的視遠(yuǎn)內(nèi)斜角度≥6 PD 的內(nèi)斜視可診斷為CST。關(guān)于如何在早期區(qū)分是外斜術(shù)后早期的過矯還是CST，臨床上做出診斷所需要的隨訪時間仍未有定論。Jeon 等[3]研究認(rèn)為，外斜術(shù)后1 個月持續(xù)存在的視遠(yuǎn)內(nèi)斜角度≥6 PD 的內(nèi)斜視即可診斷為CST。

2 CST 的危險因素

CST 的發(fā)病與多個危險因素相關(guān)。國外相關(guān)研究報道的CST 的危險因素包括手術(shù)過矯、外斜視發(fā)病年齡、屈光狀態(tài)、手術(shù)方式、伴隨體征、雙眼視功能、弱視、肌肉原因（包括肌肉滑脫、拉伸瘢痕綜合征等）、醫(yī)源性原因（測量不準(zhǔn)確、多次手術(shù)、計算錯誤）等。

2.1 手術(shù)過矯

外斜視術(shù)后眼位常有漂移回退的趨勢，臨床上發(fā)現(xiàn)外斜視術(shù)后初始過矯的斜視度數(shù)在大部分患者中都會隨著時間自然消失，而不徹底的外直肌后徙術(shù)則非常容易引發(fā)外斜視的復(fù)發(fā)[4]。因此術(shù)后早期的過矯被廣泛接受并認(rèn)可為理想的手術(shù)結(jié)果，強調(diào)外斜視手術(shù)設(shè)計上應(yīng)過矯。然而許多研究表明手術(shù)設(shè)計上的過矯并不能有效預(yù)測患者漂移回退的趨勢大小，一部分外斜視術(shù)后初期小角度的內(nèi)隱斜視可以在術(shù)后恢復(fù)到正視，然而很大一部分過矯的患者并不能在術(shù)后回到正常眼位，從而發(fā)生CST[5]，容易造成患兒單眼抑制、弱視或者喪失雙眼視功能，因此有學(xué)者提出并不應(yīng)提倡此類設(shè)計性的過矯[6]。研究[7-8]報道患者術(shù)后第1日視遠(yuǎn)內(nèi)斜角度≥20 PD 是外斜視術(shù)后發(fā)生CST 的一個危險因素，該類患者中有12%的患者發(fā)生了CST，發(fā)病率顯著提高。

合理的術(shù)前設(shè)計的目標(biāo)眼位應(yīng)以術(shù)后眼正位、促進(jìn)功能治愈為基礎(chǔ)，手術(shù)設(shè)計時既不欠矯也不過矯，間歇性外斜視的手術(shù)量設(shè)計應(yīng)以測到的最大斜視角進(jìn)行（看遠(yuǎn)的斜視角度或者遮蓋后的斜視角度）[9]。由于每個患者術(shù)前融合控制力的不同，部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)輕度的反應(yīng)性過矯，這種反應(yīng)性過矯與上述設(shè)計性過矯本質(zhì)上是不同的。對于真性外展過強的患者，特別是合并高AC/A 比率（ratio of the accommodative convergence to the stimulus to accommodation）的患者，手術(shù)量設(shè)計上應(yīng)保守；在此類患者中，完全矯正視遠(yuǎn)斜視角度可能會導(dǎo)致視近時持續(xù)性內(nèi)斜視，術(shù)后可能需要雙光鏡治療，因此減少手術(shù)設(shè)計量是更為合適的選擇。另外對于存在側(cè)方注視非共同性的患者（側(cè)方斜視角度小于正前方第一眼位），弱視、雙眼視功能不全、A-V 型綜合征（A-V strabismus syndrome），分離性垂直性斜視（dissociated vertical divergence，DVD）及低年齡幼兒，也應(yīng)減少手術(shù)的設(shè)計量。尤其是年齡＜4 歲 的低年齡幼兒，因視覺系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，若術(shù)后過矯出現(xiàn)CST 會影響患兒雙眼視功能的發(fā)育，形成弱視及喪失立體視的風(fēng)險明顯增加。如術(shù)后出現(xiàn)小角度的過矯（＜10 PD），一般不需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，理想的手術(shù)效果以術(shù)后2 周內(nèi)恢復(fù)至正位為最佳[10]。

2.2 外轉(zhuǎn)功能不足

CST 的患者中，肌肉部分或全部未附著于鞏膜肌止點和拉伸瘢痕綜合征也是CST 發(fā)生的危險因素，兩者都會表現(xiàn)為肌肉力量的改變導(dǎo)致外轉(zhuǎn)功能不足，單純就臨床表現(xiàn)較難將兩者相區(qū)別。1979 年，Parks 等[11]將肌肉滑脫定義為未直接附著的肌肉止端纖維在肌肉鞘膜內(nèi)從肌肉起始端收縮，然而空的肌肉鞘膜仍然附著于新的鞏膜止點上?？盏募∪馇誓な且环N薄的結(jié)締組織，可以很容易地從鞏膜上分離，肌肉在膜下附著，滑脫的肌肉容易在Tenon 囊里收縮。近年來，肌肉滑脫定義得到了補充，現(xiàn)認(rèn)為肌肉并未直接附著于新的鞏膜的肌肉止點均稱為肌肉滑脫，包括肌纖維及肌肉鞘膜完全滑脫，僅肌纖維滑脫而肌肉鞘膜仍附著于鞏膜，以及拉伸瘢痕綜合征。外斜視手術(shù)后肌肉的滑脫會導(dǎo)致即刻的眼球外轉(zhuǎn)功能受限，急性的肌肉滑脫現(xiàn)象在術(shù)后隨訪檢查中并不難發(fā)現(xiàn)，然而緩慢的肌肉滑脫現(xiàn)象通常不易被發(fā)覺，并且在臨床上更常見。Ludwig等[12]把這類非急性、緩慢出現(xiàn)的肌肉滑脫稱為拉伸瘢痕綜合征。因為拉伸瘢痕綜合征是逐漸發(fā)展的，需要較長的時間，通常術(shù)后數(shù)年才會出現(xiàn)明顯的眼位分離角度，瘢痕也隨著時間逐漸增厚和延長。所以隨訪早期患者眼位分離的角度通常是很小的，并且眼球運動的限制性也很少。因此，臨床觀察很難發(fā)現(xiàn)有拉伸瘢痕綜合征的存在。由于正常的肌腱、拉伸瘢痕以及滑脫肌肉均是由復(fù)雜的結(jié)締組織組成，它們之間無法通過組織病理學(xué)來明確區(qū)分[13]，需通過手術(shù)探查眼外肌纖維及肌肉鞘膜附著情況，并結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，綜合情況來鑒別診斷具體何種原因?qū)е碌募∪饣?，并選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方案。

2.3 外斜視手術(shù)方式

外斜視手術(shù)治療是通過調(diào)整水平肌位置或長度來改善眼球位置及雙眼視功能。間歇性外斜視常用的手術(shù)方式包括單眼內(nèi)直肌縮短聯(lián)合外直肌后徙，以及單/雙眼外直肌后徙。臨床上，目前對于外展過強型間歇性外斜視多行雙眼外直肌后徙術(shù)，類似外展過強型和基本型行單眼的后徙縮短術(shù)。Kushner 等[14]的研究認(rèn)為對于間歇性外斜視的患者（外斜角度在15 ～26 PD），單側(cè)外直肌后徙是一種有效的術(shù)式，比雙側(cè)后徙手術(shù)更為有效。Kim 等[15]回顧分析了526 例CST 病例，認(rèn)為雙側(cè)外直肌后徙術(shù)比單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)更易引起CST 的發(fā)生。值得注意的是，上述2 個研究的所有施行單側(cè)外直肌后徙術(shù)的374 例外斜視患者中，只有1 例患者發(fā)生了CST，即單側(cè)外直肌后徙術(shù)發(fā)生過矯的風(fēng)險較低。此外，對于伴有眼球運動側(cè)轉(zhuǎn)非共同性（水平側(cè)轉(zhuǎn)注視時外斜角度減?。┑幕颊?，術(shù)后容易出現(xiàn)過矯，手術(shù)設(shè)計上不應(yīng)按常規(guī)量行外直肌后徙術(shù)，應(yīng)適當(dāng)減小手術(shù)量。

2.4 年齡

在Jeon 等[3]的研究中，外斜視發(fā)病年齡較大的患者更容易發(fā)生外斜視矯正術(shù)后的CST，同時過矯內(nèi)斜視存在的時間也越長；接受外斜視矯正手術(shù)的患者發(fā)病年齡每增加1 歲，術(shù)后發(fā)生CST 的風(fēng)險也隨之增加1.92 倍。這與Keech 等[16]的研究結(jié)果一致，即外斜視的發(fā)病年齡大于7歲是發(fā)生CST 的危險因素。在另一項研究[17]中，發(fā)現(xiàn)較低的手術(shù)年齡是CST 發(fā)病相關(guān)危險因素。Cho 等[18]也認(rèn)為在4 歲以前接受手術(shù)的患者中CST 的發(fā)生率為10.8%，高于老年患者的發(fā)病率。也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡并不影響CST 的發(fā)生率。因此手術(shù)年齡是否是CST 的發(fā)病危險因素目前仍有較大爭議。此外，關(guān)于發(fā)病年齡，由于低齡患兒發(fā)病年齡基本由家長提供，信息可能存在不準(zhǔn) 確性。

2.5 屈光不正及其他

屈光不正也是CST 的發(fā)病相關(guān)因素之一。對于合并近視的外斜視患者，術(shù)前設(shè)計應(yīng)將近視因素考慮在內(nèi)，避免術(shù)后佩戴近視眼鏡進(jìn)一步加重內(nèi)斜視；而對于CST 合并遠(yuǎn)視的患者，術(shù)后未充分矯正的遠(yuǎn)視會導(dǎo)致術(shù)后長期動用調(diào)節(jié)，導(dǎo)致內(nèi)斜視的加重。但雙眼視功能與CST 發(fā)生之間是否有明確關(guān)聯(lián)仍尚未定論。在Jang 等[2]的研究中，雙眼視功能并不是CST 的主要發(fā)病危險因素，且Kim等[15]的研究也得到了相同的結(jié)果。

此外，合并有垂直性斜視、DVD 以及A-V 型綜合征等，也與CST 的發(fā)生相關(guān)。對于合并垂直性斜視的患者，會加重術(shù)后雙眼單視功能的重建難度，二次手術(shù)時應(yīng)將垂直性斜視手術(shù)矯正設(shè)計包含在內(nèi)。目前關(guān)于弱視與CST關(guān)系的報道并不多，在Kim 等[15]的研究中弱視也是CST的一個發(fā)病相關(guān)因素。

3 CST 的治療進(jìn)展

3.1 治療方式選擇

CST 的治療目的是改善眼位偏斜，幫助雙眼視功能的重建，同時保持或改善近注視時的雙眼視功能，并防止外斜視術(shù)后復(fù)視的發(fā)生以及減少患者多次手術(shù)的風(fēng)險。治療方式主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，部分CST 會隨著時間自然消失，然而對于術(shù)后1 個月仍持續(xù)存在的CST應(yīng)盡早干預(yù)治療。目前臨床上普遍認(rèn)為，CST 持續(xù)6 個月以上、斜視角度＞15 PD，或者持續(xù)3 個月以上、斜視角度＞20 PD 的患者應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

3.2 非手術(shù)治療進(jìn)展

目前對于CST 的治療以手術(shù)治療為主，然而近年來的研究[20]強調(diào)合適且早期的非手術(shù)干預(yù)對于CST 患者的視覺融合刺激和立體視覺的重要意義。對于術(shù)后3 周持續(xù)有CST 的患者，應(yīng)盡早采取非手術(shù)干預(yù)方法，包括有選擇性遮蓋、使用縮瞳劑、屈光矯正、佩戴雙光鏡、局部注射抗膽堿酯酶、局部注射肉毒素[21-22]，以及佩戴三棱 鏡等[23-25]。

3.2.1 肉毒桿菌毒素注射治療 對于CST 患者，眼內(nèi)直肌注射肉毒桿菌毒素治療可能也是一種有效的治療手段，特別是對于還存在融合功能的患者。Dawson 等[21]曾報道了肉毒素A（botulinum toxin A，BTXA）可以用于治療存在雙眼融合功能的CST 患者，并對兒童間歇性外斜視術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)CST 也有良好的治療效果[22]。有人提出猜想，認(rèn)為之所以通過向內(nèi)直肌注射BTXA 有如此高的成功率，也許是因為內(nèi)直肌富含單神經(jīng)支配的肌纖維，相對于多神經(jīng)支配的肌纖維，這種類型的肌肉纖維更容易對肉毒素敏感，并且對于成年患者，在門診行局部麻醉后注射BTXA 即可完成治療。但該方式對于配合度差的兒童CST患者并不適用[22]。

3.2.2 三棱鏡治療 可以通過佩戴底朝外的三棱鏡促進(jìn)患者重建視覺融合。有研究報道，44%CST 患者采用三棱鏡矯正消除戴鏡后的剩余斜視是有效的，并且在隨訪期間視覺融合和立體功能能夠保持甚至得到進(jìn)一步的改善[24]；術(shù)后4 周內(nèi)斜度數(shù)≥5 PD 的患者適合采用三棱鏡矯正。Lee 等[24]對392 例行雙眼外直肌后徙術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)后出現(xiàn)CST 的患者，通過佩戴底朝外的三棱鏡矯正，可以使內(nèi)斜角度持續(xù)性減小，82%患者能在術(shù)后3 年內(nèi)摘掉三棱鏡，得到較理想的治療效果同時又讓患者保持了良好的視功能。三棱鏡治療對于單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)后繼發(fā)CST 的患者也具有良好的遠(yuǎn)期治療效果，術(shù)后隨訪2 年，92%的患者能維持術(shù)前的立體視覺或有所改善[25]。

3.2.3 局部使用縮瞳劑 高AC/A 比率的CST 患者視遠(yuǎn)時表現(xiàn)為正視至小角度內(nèi)斜視，視近時表現(xiàn)為較大角度內(nèi)斜視；針對這部分患者，可以局部使用縮瞳劑，如二乙氧磷酰硫膽堿劑[26]，配合雙光鏡的佩戴[24]，可以在一定程度上減少調(diào)節(jié)性集合，從而減少內(nèi)斜視的發(fā)生。

3.2.4 遮蓋治療及屈光矯正 其他治療方式包括選擇性遮蓋、屈光矯正等方式[23-25]。對于4 歲以下的兒童患者，選擇性遮蓋尤為重要，可以防止弱視和單眼抑制的發(fā)生，同時減少雙眼調(diào)節(jié)集合。伴有遠(yuǎn)視的CST 患者，應(yīng)早期進(jìn)行遠(yuǎn)視屈光矯正，并建議適當(dāng)過矯，從而去除調(diào)節(jié)因素。

3.3 手術(shù)治療進(jìn)展

手術(shù)治療是CST 的重點與難點，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機與手術(shù)方式有助于更好地判斷術(shù)后效果，改善視功能，減少復(fù)發(fā)及多次手術(shù)風(fēng)險。根據(jù)Burk 的手術(shù)理論[27]，外直肌加強術(shù)（復(fù)位或縮短）是目前CST 常用的手術(shù)方式。但由于前次手術(shù)情況的不確切以及肌肉狀態(tài)是否存在延伸瘢痕等諸多因素導(dǎo)致CST 手術(shù)設(shè)計的手術(shù)量與矯正效果關(guān)系的不確定，因此CST 的手術(shù)效果有較大的不可預(yù)測性，增加了臨床醫(yī)師手術(shù)方案的設(shè)計難度。

3.3.1 手術(shù)時機 對于外斜視手術(shù)后出現(xiàn)的CST 伴發(fā)持續(xù)性復(fù)視、斜視加重、眼球運動受限、有弱視風(fēng)險或者雙眼視覺缺損的患者，保守治療6 個月以上內(nèi)斜角度仍＞15 PD 的CST 患者建議盡早手術(shù)；對于保守治療3 個月內(nèi)斜角度仍＞20 PD 的患者，可減少隨訪觀察時間，盡早手術(shù)[28]。由于術(shù)后CST 的長期存在會造成兒童患者雙眼視覺功能進(jìn)一步的破壞甚至完成喪失，對于4 歲以下的兒童患者應(yīng)建議縮短術(shù)后隨訪間期，在配合保守治療的同時適當(dāng)提早手術(shù)干預(yù)時間[29]。

3.3.2 手術(shù)方案 手術(shù)設(shè)計方案上，對于單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)后外轉(zhuǎn)不足導(dǎo)致的CST，術(shù)中應(yīng)先做牽拉試驗：如果有外轉(zhuǎn)限制，首先解除限制，手術(shù)量不夠時再考慮聯(lián)合內(nèi)直肌后徙及外直肌前徙；如果無外轉(zhuǎn)限制，應(yīng)把之前施行手術(shù)的后徙外直肌前徙，或聯(lián)合內(nèi)直肌的后徙。對于雙眼外直肌后徙術(shù)后產(chǎn)生的CST，則先考慮將后徙的外直肌復(fù)位，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有拉伸瘢痕綜合征，則剪除瘢痕后再將肌肉復(fù)位。

在文獻(xiàn)[30]報道中，CST 患者行單側(cè)外直肌前徙術(shù)的矯正效果約2.68 PD/mm，遠(yuǎn)高于正常外直肌前徙術(shù)的手術(shù)效果。同時有報道[30]稱，單側(cè)外直肌前徙術(shù)的效果隨著術(shù)前斜視角度的增大而增加，因此對于大角度CST 患者，再次手術(shù)前應(yīng)考慮適當(dāng)減少外直肌前徙的量。單側(cè)外直肌前徙聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)的優(yōu)點是可以保護(hù)一條內(nèi)直肌并且只需要在主斜視眼上施行手術(shù)[31]；然而，如果缺少患者既往外直肌上手術(shù)的具體設(shè)計信息，那么該手術(shù)方案的可預(yù)測性會降低，患者可能有不同的表現(xiàn)。雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)因為是在未手術(shù)肌肉上進(jìn)行操作，定位簡單，精確性高，缺點則是需要在雙眼全部4 條水平直肌上進(jìn)行 手術(shù)。

3.3.3 調(diào)整縫線的應(yīng)用 目前有部分學(xué)者提出對CST 患者施行聯(lián)合調(diào)整縫線術(shù)的直肌后徙術(shù)或直肌前徙術(shù)，術(shù)后效果良好，手術(shù)成功率提高[32]?；驹硎峭ㄟ^一個臨時或滑動的結(jié)來固定眼外肌，在患者麻醉蘇醒后檢查眼位情況，通過縮短或延長肌肉與鞏膜附著點之間的縫線長度的微調(diào)達(dá)到眼正位[32]。傳統(tǒng)的調(diào)整縫線術(shù)暴露鞏膜區(qū)時間較長，而經(jīng)改良的顯微鏡下經(jīng)穹窿部切口的方法，術(shù)后無需長時間暴露鞏膜。對于成年患者，應(yīng)以手術(shù)方案聯(lián)合調(diào)整縫線術(shù)為主；對于兒童患者，應(yīng)術(shù)前與患兒家長做充分的溝通，對于家長充分接受、配合度好的患兒，可考慮聯(lián)合調(diào)整縫線術(shù)。調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于連續(xù)性斜視有其特殊的優(yōu)勢，可提高術(shù)后患者滿意度，減少再手術(shù)風(fēng)險[33]。

4 展望

目前對于CST 的相關(guān)研究已取得了許多成果，但仍有許多問題需要解決。由于CST 發(fā)病受多因素影響，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面分析，對于有CST 發(fā)病危險因素的患者，手術(shù)方案應(yīng)按其具體情況調(diào)整，防止術(shù)后CST 的發(fā)生。目前對于CST 的治療以手術(shù)為主，然而配合保守治療也是非常重要的。CST 一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)找出形成的原因，積極治療。目前關(guān)于CST 尚缺乏多中心大樣本的研究，對于如何有效判斷術(shù)后轉(zhuǎn)歸，CST 術(shù)后立體視覺恢復(fù)情況，如何早期確定術(shù)后皮質(zhì)融合功能異常等問題有待進(jìn)一步的探索。

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