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    預(yù)測根治性胃癌切除術(shù)后并發(fā)癥危險因素的列線圖模型的建立

    2020-09-23 10:02:16呂恒宇
    關(guān)鍵詞:訓(xùn)練組線圖根治性

    呂恒宇,黃 晨,夏 翔,趙 剛

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科,上海200127

    胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,在全球所有惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率分別排在第四位和第二位[1]。在中國,每年新增胃癌患者約40 萬例,占全球新發(fā)病例的40%;年死亡病例約30 萬例,占全球死亡病例的近50%[2]。不同于日本、韓國早期診斷率較高,中國胃癌早期診斷率低,近70%的患者就診時腫瘤已處于局部進(jìn)展期[3]。對于局部進(jìn)展期胃癌,根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式[4]。但是,該術(shù)式也同時伴隨出血、肺炎、吻合口漏、吻合口狹窄和術(shù)后感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

    術(shù)后并發(fā)癥不僅導(dǎo)致胃癌患者住院時間延長、住院費用增加、術(shù)后化學(xué)治療(化療)延期,還會對其長期生存造成不良影響[6-9]。所以,如何在保證腫瘤根治的前提下降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險、縮短住院時間、減少住院費用、降低術(shù)后死亡風(fēng)險并同時提高術(shù)后化療的及時性已得到越來越多臨床醫(yī)師的重視。故本研究擬采用國際上較為常用的Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計。通過單因素和多因素分析探究導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的潛在危險因素,并以此建立根治性胃癌切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測模型,旨在幫助胃腸外科醫(yī)師準(zhǔn)確評估術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,對高風(fēng)險患者采取必要的預(yù)防措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,最終達(dá)到縮短住院時間、延長生存期的目的。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    收集2016 年7 月—2019 年6 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科胃癌專業(yè)組接受手術(shù)治療的胃癌患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①患者既往臨床病史資料完整。②電子胃鏡下組織病理檢查診斷明確的胃腺癌。③患者接受根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。④術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診手術(shù),包括胃癌并發(fā)癥如出血、梗阻、穿孔導(dǎo)致的急診手術(shù)。②術(shù)后病理提示Ⅳ期或R1、R2 切除。③接受新輔助化療的患者。研究得到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018-105),在中國臨床試驗注冊中心中進(jìn)行了注冊(ChiCTR-PIC-17012358),獲得所有患者的知情同意。

    1.2 變量和定義

    采用Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者進(jìn)行分組[10]。Ⅰ級并發(fā)癥包括任何偏離正常術(shù)后過程但無需藥物治療或外科治療、內(nèi)窺鏡和放射學(xué)干預(yù)的情況;允許使用止吐藥、退熱藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑和電解質(zhì)以及理療藥物等治療方案;還包括在床旁開放的傷口感染。Ⅱ級為需要其他藥物治療的并發(fā)癥,還包括輸血和全腸外營養(yǎng)。Ⅲ級為需要手術(shù)或介入治療的并發(fā)癥:Ⅲa 級,不需要全身麻醉;Ⅲb 級,需要全身麻醉。Ⅳ級為需要重癥監(jiān)護(hù)處理的并發(fā)癥:Ⅳa 級,單器官衰竭;Ⅳb 級,多器官衰竭。Ⅴ級為術(shù)后死亡。

    將發(fā)生≥Ⅱ級并發(fā)癥的患者納入并發(fā)癥組,未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生Ⅰ級并發(fā)癥的患者納入無并發(fā)癥組。如果單個患者發(fā)生多種并發(fā)癥,則采用最高評分。相關(guān)并發(fā)癥的定義如下:①肺炎:在胸部X 線或者CT 圖像中出現(xiàn)炎性病灶,并且痰液培養(yǎng)呈陽性結(jié)果。②吻合口漏:術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹及腹膜炎體征等;腹腔引流管量異常,發(fā)現(xiàn)腸液、胃液流出;口服造影劑后,指示劑從腹腔引流管引出;CT 圖像提示吻合口周膿腫或存在積液;消化道造影發(fā)現(xiàn)影像對比劑在片中從吻合口向外滲或流至引流管周圍。③術(shù)后出血:包括胃內(nèi)出血和腹腔出血;前者表現(xiàn)為胃腸減壓吸出大量鮮紅色血液,或出現(xiàn)嘔血、黑糞等癥狀;后者表現(xiàn)為引流管引流出鮮紅血液,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。④胰漏:淀粉酶水平大于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床研究中心的正常血清淀粉酶活性上限(110 U/L)3 倍。⑤乳糜漏:術(shù)后3 d 或3 d 以后引流部位或傷口處引流出乳白色液體,檢驗發(fā)現(xiàn)三酰甘油水平≥110 mg/dL。⑥腹瀉:每日3 次或3 次以上稀便或水樣便。⑦胃排空障礙:在沒有腸梗阻的情況下,在術(shù)后第10 日不能耐受口服。⑧室上性心動過速:靜息時心房率 >100 次/min。⑨尿路感染:清潔離心中段尿沉淀白細(xì)胞數(shù)≥10 個/HP(高倍視野),或有尿路感染癥狀者。⑩切口裂開:術(shù)后患者突然用力后,切口破裂并伴隨疼痛。11 腹腔膿腫:患者術(shù)后感染形成腹腔局限性膿液聚積。12 呼吸衰竭或者心功能衰竭:急性心力衰竭和急性肺水腫,或射血分?jǐn)?shù)大幅度下降(>50%)或需要氣管插管的輔助通氣。病理分期依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)TNM(Tumor Node Metastasis)分類第8 版[11]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

    1.3 列線圖模型的構(gòu)建

    從患者的術(shù)前基本資料、術(shù)后病程以及術(shù)后病理報告中收集術(shù)后并發(fā)癥的可能危險因素,包括性別、年齡、手術(shù)方式、切除范圍、腫瘤最大徑、病理分級、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等。對各類指標(biāo)用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析,將其中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,篩選出獨立危險因素。將篩選結(jié)果引入R 軟件(版本3.3.2),運用rms 軟件包構(gòu)建列線圖模型。

    1.4 列線圖模型的驗證

    分別采用區(qū)分度和校準(zhǔn)曲線評價列線圖模型。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線),計算曲線下面積(area under the cure,AUC)來評價模型的區(qū)分度。繪制列線圖模型預(yù)測并發(fā)癥概率與實際并發(fā)癥概率的校準(zhǔn)曲線,驗證列線圖模型的一 致性。

    將本研究中的樣本作為訓(xùn)練組,以bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗證;并選取2019 年7 月—12 月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科胃癌專業(yè)組行根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃的612 例胃癌患者作為驗證組進(jìn)行外部驗證,其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同訓(xùn)練組。應(yīng)用區(qū)分度和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行評價,并用Hosmer-Lemeshow 檢驗分別判斷訓(xùn)練組和驗證組模型的擬合優(yōu)度;當(dāng)P>0.05 時,認(rèn)為模型的擬合優(yōu)度較高。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料用n(%)表示,使用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué) 意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計

    根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)納入接受根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃的胃癌患者共計1 705 例。根據(jù)Clavien-Dindo 分級系統(tǒng),416 例(24.4%)患者發(fā)生了≥Ⅱ級術(shù)后并發(fā)癥。其中,Ⅱ級為376 例,包括胃排空障礙17 例、吻合口漏48 例、胰漏24 例、乳糜漏6 例、術(shù)后出血7 例、腹瀉12例、室上性心動過速39 例、尿路感染25 例、肺炎198例;Ⅲa 級為7 例,包括切口裂開3 例、腹腔膿腫4 例;Ⅲb 級為12 例,包括吻合口漏9 例、術(shù)后出血3 例;Ⅳa級為12 例,均為心功能衰竭;Ⅳb 級為6 例,均為心功能衰竭伴肺功能衰竭;Ⅴ級為3 例。

    2.2 影響術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

    單因素分析顯示,男性、年齡≥60 歲、T 分期、TNM 分期、腫瘤最大徑≥5 cm、全胃切除以及開放手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)(P<0.05)(表1)。進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析顯示男性(OR=1.507,P=0.002)、年齡≥60 歲(OR=1.962,P=0.001)、腫瘤最大徑≥5 cm(OR=1.456,P=0.002)、全胃切除(OR=1.313,P=0.026)是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(表2)。

    表1 1 705 例胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥(≥Ⅱ級)危險因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of risk factors of postoperative complications ( ≥grade Ⅱ ) of 1 705 gastric cancer patients

    Continued Tab

    表2 1 705 例胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥(≥Ⅱ級)危險因素的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative complications ( ≥grade Ⅱ ) of 1 705 gastric cancer patients

    2.3 列線圖模型的建立及評價

    根據(jù)多因素分析結(jié)果,運用R 軟件建立預(yù)測根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的列線圖模型(圖1)。 通過繪制ROC 曲線,對各項危險因素及該列線圖模型在訓(xùn)練組中的預(yù)測能力進(jìn)行評價,結(jié)果顯示:男性、年齡≥60 歲、腫瘤最大徑≥5 cm、全胃切除預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC 分別為0.550、0.572、0.560、0.553,而列線圖模型的AUC 為0.625,說明列線圖模型較其他單項危險因素具備更好的預(yù)測性能(圖2A);在612 例的胃癌驗證組中,列線圖模型(AUC=0.646)同樣顯示出較好的預(yù)測性能和一致性(圖2B)。校正曲線顯示,該模型在訓(xùn)練組和驗證組中均具備較好的一致性(圖2C、D)。用Hosmer-Lemeshow 檢驗分別判斷訓(xùn)練組和驗證組模型的擬合優(yōu)度,結(jié)果顯示訓(xùn)練組的P值為0.116,驗證組的P值為0.961,均>0.05,表明本研究建立的列線圖模型擬合優(yōu)度較好。

    圖1 預(yù)測根治性胃癌切除術(shù)后并發(fā)癥(≥Ⅱ級)的列線圖模型Fig 1 Nomogram predicting postoperative complications ( ≥grade Ⅱ ) after radical resection of gastric cancer

    圖2 在訓(xùn)練組(n=1 705)和驗證組(n=612)中的ROC 曲線和校正曲線 Fig 2 ROC curve and calibration curve for predicting postoperative complications after radical resection of gastric cancer in training set (n=1 705) and validation set (n=612)

    3 討論

    手術(shù)治療是胃癌根治的基石。對于局部進(jìn)展期胃癌,根治性胃癌切除+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)已獲得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和專家的認(rèn)可[12]。隨著該術(shù)式在中國的推廣普及,如何有效地提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險、加快患者術(shù)后康復(fù)、減少住院時間、降低住院費用是目前胃癌外科領(lǐng)域的研究重點。特別是對于具有術(shù)后并發(fā)癥高危因素的患者,應(yīng)根據(jù)潛在的危險因素制定相對個體化術(shù)后并發(fā)癥的防治策略,爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

    本研究中術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計主要采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[10]。該分級系統(tǒng)最初由Clavien 等[13]在1992 年提出,主要用于比較開放手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果。2009 年,Clavien 團(tuán)隊[10]發(fā)表了補充和更新版本的Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)和測評報告。該版本操作簡易、評價客觀,已廣泛用于評價外科手術(shù)的治療效果,包括胰腺外科[14]、胃腸外科[15-17]、肝外科[18]等。根據(jù)該分級系統(tǒng),在本專業(yè)組接受手術(shù)治療的1 705 例胃癌患者中≥Ⅱ級術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%,處于文獻(xiàn)報道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率范圍(21%~50%)[7,19-21]。

    多因素分析結(jié)果表明,年齡≥60 歲、男性、全胃切除、腫瘤最大徑≥5 cm 是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。年齡≥60 歲已經(jīng)在很多文獻(xiàn)中被證明是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素[22-23]。然而對比年齡因素,高齡導(dǎo)致的合并癥對術(shù)后并發(fā)癥的影響可能更大。已有文獻(xiàn)表明在高齡的老年患者中,美國麻醉協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)3 級、4 級的比例更高[9]。罹患心臟病或者肝病的胃癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也較高[24]。因此,高齡、伴有合并癥或存在系統(tǒng)性疾病的胃癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高,應(yīng)引起胃腸外科醫(yī)師的重視。除了高齡,全胃切除[25-26]、男性[27-28]、腫瘤最大徑≥5 cm[29]也被認(rèn)為是導(dǎo)致胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,這與本研究的結(jié)論相符。

    列線圖模型可以將多因素Logistic 回歸分析結(jié)果圖形化、可視化,以更加直觀地衡量術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,為臨床使用提供支持。本研究依據(jù)多因素分析結(jié)果,納入年齡、性別、切除范圍、腫瘤最大徑4 個臨床指標(biāo)制定預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的列線圖模型。相較于單項指標(biāo),該模型無論在訓(xùn)練組還是驗證組均顯示出更高的區(qū)分度和準(zhǔn)確度,可為臨床胃腸外科醫(yī)師預(yù)防和診斷術(shù)后并發(fā)癥提供參考。但該預(yù)測模型基于單中心研究得出,仍需要多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實。

    綜上所述,年齡≥60 歲、男性、全胃切除、腫瘤最大徑≥5 cm 是導(dǎo)致接受根治性胃癌切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥(≥Ⅱ級)發(fā)生的獨立危險因素?;谶@4 個獨立危險因素建立的列線圖模型對術(shù)后并發(fā)癥有較好的預(yù)測性能,具有推廣價值。

    參·考·文·獻(xiàn)

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