骨科病歷數(shù)據(jù)庫的建立及實(shí)踐意義

黨靖剛 吳蔚 吳智鋼

摘要：21世紀(jì)是電子信息化技術(shù)高速發(fā)展時(shí)代，在這種背景下人們對于電子信息技術(shù)的應(yīng)用需求越來越高。本文以醫(yī)院骨科患者管理為例，在迎合電子信息技術(shù)改革基礎(chǔ)之上，借助該技術(shù)進(jìn)行病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建。以期通過病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建改進(jìn)患者管理方案，提高患者管理水平;對骨科病歷數(shù)據(jù)庫的建立及實(shí)踐意義進(jìn)行分析，旨在將骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的相關(guān)要點(diǎn)明確，為骨科患者的管理水平提升奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：骨科;病歷數(shù)據(jù)庫;建立方法

Abstract：The 21st century is an era of rapid development of electronic information technology. Under this background， people have increasingly higher demand for electronic information technology. This article takes hospital orthopedics patient management as an example. Based on catering to the reform of electronic information technology， this technology is used to construct a medical record database. In order to improve the patient management plan and improve the level of patient management through the construction of the medical record database; the establishment and practical significance of the orthopedic medical record database are analyzed， and the relevant points of the construction of the orthopedic medical record database are clarified， which lays the foundation for the improvement of the management level of orthopedic patients.

Key words：Orthopedics;Medical record database;Establishment method

隨著當(dāng)前醫(yī)改推進(jìn)，針對電子病歷管理要求越來越高，尤其是在骨科患者管理中對患者管理提出了嚴(yán)格的要求。通過構(gòu)建骨科電子病歷數(shù)據(jù)庫，能夠完善患者管理信息，對患者的可持續(xù)化管理具有重要指導(dǎo)意義。并且在給予患者管理中，實(shí)施電子病歷數(shù)據(jù)庫，能夠縮短患者的就診及業(yè)務(wù)辦理流程，為患者管理的質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)[1]。本文結(jié)合現(xiàn)有骨科患者管理要求，將病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的必要性、可行性以及面臨的問題和處置進(jìn)行分析，旨在為相關(guān)對策的實(shí)施提供參考，為骨科患者管理水平提升做好鋪墊。

1構(gòu)建骨科病歷數(shù)據(jù)庫的必要性

1.1骨科病的發(fā)病的普遍性? 骨科疾病是臨床常見的疾病，在現(xiàn)有臨床研究中的發(fā)病率相對較高。每年因骨科疾病住院的患者有近百萬人，很多患者由于自身骨質(zhì)病變而需要進(jìn)行住院治療。部分患者因意外碰撞造成的骨骼損傷，需要到骨科就診，其中青少年及中老年患者的就診比例相對較高，中老年患者就診比例更是高于青少年，多數(shù)由于自身骨質(zhì)退化而出現(xiàn)不同類型的骨科疾病，骨質(zhì)疏松、骨折等都是常見的骨科疾病。

1.2病歷數(shù)據(jù)庫使用的便捷性? 在骨科患者管理中構(gòu)建病歷數(shù)據(jù)庫能夠改變科室原有患者管理方案，對提高科室管理質(zhì)量具有一定指導(dǎo)意義。在病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中能夠形成完整的數(shù)據(jù)庫管理體系，可以通過網(wǎng)絡(luò)傳輸將患者病歷信息保存在醫(yī)院患者管理信息系統(tǒng)中[2]。通過該系統(tǒng)運(yùn)行能夠及時(shí)了解患者的就診情況，對患者治療恢復(fù)情況也具有一定的識(shí)別性，因此，在骨科患者管理中構(gòu)建病歷數(shù)據(jù)庫非常有必要，且在病歷數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用和操作過程中具有一定的便捷性，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)科室患者管理方式，簡化了科室患者管理流程。

1.3病歷數(shù)據(jù)庫的完善性? 與傳統(tǒng)手寫病歷不同的是病歷數(shù)據(jù)庫管理中所有病歷數(shù)據(jù)管理都是以電子信息技術(shù)傳輸為基礎(chǔ)。該技術(shù)的輔助應(yīng)用過程中能夠更為精準(zhǔn)的記錄患者病歷信息，如清楚的記錄并及時(shí)查詢到患者入院時(shí)間、入院時(shí)的相關(guān)癥狀及查體檢查結(jié)果、治療過程中采取的措施等。同時(shí)病歷數(shù)據(jù)庫可以形成一個(gè)完整的患者管理信息檔案，在患者日后的就診過程中能夠直接在數(shù)據(jù)庫中檢測到患者的相關(guān)病癥信息，對患者是否存有既往病史能夠做出及時(shí)的判斷，有助于提高了患者管理效率。

2構(gòu)建骨科病歷數(shù)據(jù)庫的可行性

2.1原始資料的真實(shí)性? 骨科患者管理中數(shù)據(jù)管理的真實(shí)性要求相對較高，因而在現(xiàn)有科室患者管理過程中，應(yīng)該注重患者管理信息的真實(shí)性管理。通過病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建能夠?qū)⒒颊咴假Y料錄入到患者管理信息系統(tǒng)中，在該系統(tǒng)的運(yùn)行幫助下能夠更有效的評(píng)估患者管理方案。大多數(shù)患者在入院后會(huì)填寫患者基礎(chǔ)病歷信息，醫(yī)護(hù)人員可以借助該項(xiàng)資料將患者信息錄入到患者病歷信息數(shù)據(jù)庫中，從而保障在數(shù)據(jù)庫的運(yùn)行和管理中能夠保證患者信息的真實(shí)性。

2.2院內(nèi)多方數(shù)據(jù)支持? 在現(xiàn)有病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中，骨科患者信息管理工作實(shí)施的要求在不斷提升，這種情況下應(yīng)該以患者信息管理為基礎(chǔ)，幫助患者改進(jìn)相關(guān)護(hù)理方案。通過院內(nèi)多方數(shù)據(jù)支持管理能夠提高骨科患者病歷信息管理水平，如在院內(nèi)多方數(shù)據(jù)支持輔助下，將患者管理中的相關(guān)信息疏導(dǎo)工作完善;在病歷數(shù)據(jù)庫管理中可以同時(shí)將藥房信息、患者門診入住信息、住院信息、醫(yī)保應(yīng)用情況信息等錄入到數(shù)據(jù)庫中，形成患者管理的綜合性運(yùn)作流程，從而提升患者管理質(zhì)量[3]。

2.3完善的軟件系統(tǒng)? 構(gòu)建骨科病歷數(shù)據(jù)庫應(yīng)該在信息技術(shù)支持以及相關(guān)硬件設(shè)備及軟件設(shè)備支持上作出指導(dǎo)[4]。完善的技術(shù)支持能為患者管理工作的有序?qū)嵤┨峁椭Ｄ壳霸卺t(yī)院骨科患者管理中構(gòu)建病歷數(shù)據(jù)庫、相關(guān)軟件的購進(jìn)及應(yīng)用上均有一定的可行性，其中多數(shù)醫(yī)院骨科患者管理中已經(jīng)具有Access數(shù)據(jù)庫，部分醫(yī)院已經(jīng)具備Sever2000數(shù)據(jù)庫[5]，還有部分醫(yī)院具備方正德賽數(shù)據(jù)庫，說明軟件上的支持能夠?yàn)獒t(yī)院骨科數(shù)據(jù)庫構(gòu)建提供基礎(chǔ)，具有一定的可行性。

3骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建中存在的問題

3.1標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范? 醫(yī)院骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建工作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的統(tǒng)一較關(guān)鍵。因在醫(yī)院骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中對于標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的統(tǒng)一存在一定的認(rèn)知差異，造成整個(gè)數(shù)據(jù)庫構(gòu)建和管理的質(zhì)量差錯(cuò)出現(xiàn)[6]。大多數(shù)醫(yī)院在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中都屬于首次嘗試，在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范的制定上處于空白探索階段，數(shù)據(jù)庫應(yīng)用和管理效果在這種情況下很難實(shí)現(xiàn)，要更好地為醫(yī)院骨科病歷數(shù)據(jù)庫管理提供幫助，還應(yīng)該在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范落實(shí)方面進(jìn)行指導(dǎo)，從而為醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建提供支持。

3.2人力及成本? 病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建需要一個(gè)較長的過程，并且在構(gòu)建過程中涉及到的要素較多，如果相關(guān)要素處理不好，就會(huì)影響最終的病歷管理效果。尤其是在人力和成本問題的處置上更需要作出嚴(yán)格的分析[7]。人力投入在醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中較重要，完善的人力投入有助于為醫(yī)院自身管理工作實(shí)施提供幫助。此外，構(gòu)建病歷數(shù)據(jù)庫需要增加醫(yī)院日常運(yùn)作成本，如在一些設(shè)備的購進(jìn)過程中需要增加投入，因此需要重點(diǎn)協(xié)調(diào)。

3.3知識(shí)產(chǎn)權(quán)? 在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中的每一個(gè)病歷信息的填寫都有知識(shí)產(chǎn)權(quán)，因此，在數(shù)據(jù)庫應(yīng)用過程中如果處理不好知識(shí)產(chǎn)權(quán)所屬問題就會(huì)造成數(shù)據(jù)庫應(yīng)用的質(zhì)量受阻，對醫(yī)院自身管理工作的有序?qū)嵤┓浅２焕?。大部分醫(yī)護(hù)人員在填寫患者病歷信息過程中沒有形成完善的病歷信息填寫體系，使得病歷信息填寫的質(zhì)量控制受到了一定的阻礙，并且隨著病歷信息填寫難度和要求逐漸增加，此類問題會(huì)越來越明顯。

3.4隱私安全? 病歷信息是患者住院治療的重要憑證，其所有信息都涉及到患者的個(gè)人隱私。因此，在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中，對于病歷信息管理的安全性隱私問題處置也是關(guān)鍵，處理不好病歷管理的安全隱私問題，將會(huì)造成病歷信息管理侵權(quán)，對患者自身信息防護(hù)安全管理非常不利。因此，需要結(jié)合顧客患者管理需求，在病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中制定完善的病歷數(shù)據(jù)庫管理體系，改進(jìn)原有病歷管理方案，加強(qiáng)對患者病歷信息管理的安全隱私防護(hù)，為患者管理質(zhì)量提升做好鋪墊[8]。

4骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的實(shí)踐策略

4.1完善技術(shù)監(jiān)控? 骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建實(shí)施的關(guān)鍵性因素是對于技術(shù)支持體系的構(gòu)建，完善的技術(shù)支持是對整個(gè)數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建質(zhì)量的保障。在現(xiàn)有科室管理工作開展中需要以患者管理為基礎(chǔ)，針對其管理中的病歷信息管理技術(shù)改進(jìn)方案分析。加強(qiáng)對信息化技術(shù)的引進(jìn)和學(xué)習(xí)，提高信息化技術(shù)在病歷數(shù)據(jù)庫管理中的應(yīng)用價(jià)值，從而保障在病歷數(shù)據(jù)庫運(yùn)行中能夠?yàn)榭剖一颊吖芾砉ぷ鲗?shí)施的可持續(xù)進(jìn)行提供幫助[9]。

4.2制定法律體系? 病歷信息管理與患者自身信息安全防護(hù)具有直接關(guān)聯(lián)，因此在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中應(yīng)該建立相關(guān)法律體系，以相關(guān)法律體系管理為支持，結(jié)合臨床實(shí)踐管理要求對病歷數(shù)據(jù)庫的有效使用方法進(jìn)行評(píng)估。法律體系的制定和落實(shí)上需形成具有特色的科室管理制度。如在科室管理過程中建立多樣化法律學(xué)習(xí)體系，以科室現(xiàn)有管理為基礎(chǔ)，針對其管理中的各項(xiàng)內(nèi)容分析，制定完善的科室管理?xiàng)l例，以此為科室管理工作的有序?qū)嵤┨峁┲笇?dǎo)。

4.3重視安全管理? 安全管理是指對于患者信息的防護(hù)安全管理，一般體現(xiàn)在以下兩方面：首先，醫(yī)護(hù)人員在操作病歷數(shù)據(jù)庫時(shí)應(yīng)該具有嚴(yán)格的保密意識(shí)，不能隨意泄露患者信息，應(yīng)做好患者信息管理的絕對安全性。其次，在數(shù)據(jù)庫的運(yùn)行和維護(hù)管理上應(yīng)強(qiáng)化安全管理意識(shí)?，F(xiàn)階段由于科室管理的要求在不斷提高，很多患者管理中已經(jīng)融入病歷數(shù)據(jù)庫，因此院方應(yīng)針對數(shù)據(jù)庫運(yùn)行和維護(hù)管理辦法進(jìn)行改進(jìn)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)庫的運(yùn)行維護(hù)安全管理，為科室管理管理水平提升奠定基礎(chǔ)。

5總結(jié)

當(dāng)前醫(yī)院骨科管理已經(jīng)可以建立病歷數(shù)據(jù)庫。在骨科日常管理中應(yīng)該按照病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建需求，完善相關(guān)指導(dǎo)策略，從而保障在相關(guān)策略的構(gòu)建和實(shí)施中能夠滿足骨科患者管理需求。此外，在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中應(yīng)注重對病歷數(shù)據(jù)庫建立的問題分析及實(shí)踐策略的應(yīng)用。在病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建中需要面臨的問題主要體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、人力及成本、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、隱私安全方面。在骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建實(shí)施策略應(yīng)用上應(yīng)注重完善技術(shù)監(jiān)控、制定法律體系和重視安全管理的策略實(shí)施。以期為骨科病歷數(shù)據(jù)庫構(gòu)建提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]李維楨.科研信用信息數(shù)據(jù)庫的建立及管理[J].安徽科技，2019，21（12）：102-103.

[2]韋隆莉，孫其鳳，楊帥.骨科護(hù)理結(jié)構(gòu)化電子病歷分析與基于國際護(hù)理實(shí)踐分類的對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（1）：92-95.

[3]曾展鵬，李靄燕，黃曉慧，等.電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷在骨傷科臨床教學(xué)中的教學(xué)效果比較[J].國際感染病學(xué)（電子版），2019，24（15）：102-103.

[4]趙南南，楊曦.骨科亞專業(yè)化護(hù)理模式的構(gòu)建與實(shí)踐[J].當(dāng)代護(hù)士，2019，36（10）：188-190.

[5]韋隆莉，孫其鳳，邱岸梅.骨科護(hù)理記錄規(guī)范語言知識(shí)庫的建立與臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（7）：1080-1082.

[6]季磊，趙立鵬.基于云數(shù)據(jù)庫的病歷管理系統(tǒng)[J].電腦知識(shí)與技術(shù)（學(xué)術(shù)版），2018，14（27）：53-54.

[7]馬杰，單文衛(wèi).骨科醫(yī)療器械清洗質(zhì)量數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)查詢算法研究[J].現(xiàn)代科學(xué)儀器，2019，24（2）：41-45.

[8]梁永晴，溫星來，馮素花，等.某院超長住院日病歷分布特征分析與對策研究[J].心理醫(yī)生，2019，25（6）：339-341.

[9]鄒彩鳳，嚴(yán)天琳.我院2013-2017年住院病人疾病統(tǒng)計(jì)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（10）：72-74.

收稿日期：2020-07-03;修回日期：2020-07-28

編輯/馮清亮