急性腹痛早期評估及鎮(zhèn)痛

劉旭陽 張曉東 孫玉芳

摘要：腹痛是急診常見疾病，疼痛得不到及時控制可使患者身心受損。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為鎮(zhèn)痛可能延誤診斷，目前早期鎮(zhèn)痛的觀念尚未普及，且臨床實(shí)施存在不足之處。對急診腹痛快速診斷，合理的疼痛評估，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和用藥方式，有利于改善患者體驗(yàn)和預(yù)后。本文針對早期鎮(zhèn)痛的意義及鎮(zhèn)痛方式等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹痛;早期鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)痛藥物

Abstract：Abdominal pain is a common disease in emergency department， and the patient's body and mind can be damaged if the pain is not controlled in time. Traditional medicine believes that analgesia may delay diagnosis. At present， the concept of early analgesia has not been popularized， and there are deficiencies in clinical implementation. Rapid diagnosis of emergency abdominal pain， reasonable pain assessment， and selection of appropriate analgesic drugs and medication methods are conducive to improving patient experience and prognosis. This article reviews the research progress of early analgesia significance and analgesia methods.

腹痛（abdominal pain）是急診科常見的主訴，其病因廣泛，起病急促，病情變化迅速，需要及時有效的早期處置[1]。疼痛使患者精神緊張、情緒激動，影響患者身心健康，嚴(yán)重時導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，給急診早期的醫(yī)患溝通和治療帶來困難。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹痛是患者病情的體現(xiàn)，早期鎮(zhèn)痛掩蓋了癥狀，可能延遲診斷甚至誤診，然而，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)急診腹痛早期鎮(zhèn)痛不僅不會影響最終診治結(jié)果，反而有利于早期的臟器保護(hù)。及時緩解疼痛可以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，符合醫(yī)學(xué)需要及人文關(guān)懷[2-4]。本文擬從早期鎮(zhèn)痛的意義，急診腹痛病因，急性腹痛的疼痛治療等方面進(jìn)行綜述。

1早期鎮(zhèn)痛意義

1.1疼痛的危害? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是第五大體征[3]，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，刺激腎上腺素、胰島素等多種激素分泌，患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒波動，導(dǎo)致心率、呼吸、血壓、血糖等生命體征的異常表現(xiàn)。緊張、煩躁、激動等情緒使病史詢問受到干擾，劇烈疼痛的患者也往往難以配合完成查體及影像學(xué)檢查。嚴(yán)重持續(xù)的疼痛可使血管活動中樞受到抑制，全身微循環(huán)障礙，甚至因疼痛而出現(xiàn)休克[5，6]。

1.2急診腹痛鎮(zhèn)痛存在的問題? 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹痛可以反映病情的變化，是決定是否手術(shù)的重要依據(jù)之一，而鎮(zhèn)痛會掩蓋臨床癥狀和體征[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究認(rèn)為“腹痛先診斷后鎮(zhèn)痛”的觀點(diǎn)缺乏臨床循證依據(jù)支持[3，7]，美國急診醫(yī)學(xué)會提出在初步評估后，使用鎮(zhèn)痛藥物是安全的[8]。然而，急診腹痛患者早期鎮(zhèn)痛的情況仍然沒有達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)。Mills AM等[9]研究表明，接近50%的腹痛患者在進(jìn)入急診1個多小時后才接受止痛藥的治療。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，急診科創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛藥物的使用遠(yuǎn)多于腹痛患者。此外，急診擁擠的狀態(tài)、藥物的副作用、首診醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)、擔(dān)心不能提供知情同意等因素，也影響了早期鎮(zhèn)痛處理[11]。由此可見，對于急診腹痛患者，目前存在鎮(zhèn)痛不充分，用藥不及時，用藥過于謹(jǐn)慎等問題。

1.3鎮(zhèn)痛的必要性? 傳統(tǒng)治療擔(dān)心止痛會影響準(zhǔn)確的判斷病情，但大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明早期鎮(zhèn)痛的安全性和必要性[3，7]。鎮(zhèn)痛的目的是緩解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，適當(dāng)鎮(zhèn)痛不但不會使腹部體征消失，反而可以減少患者腹肌的收縮痙攣來增加腹部查體的準(zhǔn)確性。早期鎮(zhèn)痛還可以穩(wěn)定患者情緒和生命體征，使醫(yī)師可以更從容的問診病情，也體現(xiàn)了人文關(guān)懷，對病情的診斷更加高效準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)把早期合理鎮(zhèn)痛作為對急診腹痛患者管理的重要組成部分。

2急診腹痛病因及診斷

急診科腹痛的病因較多，包括消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥改c疾病、胰腺炎、闌尾炎等），泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ㄈ巛斈蚬芙Y(jié)石、卵巢囊腫破裂、附件扭轉(zhuǎn)等），創(chuàng)傷相關(guān)疾?。ㄈ缙⑵屏?、膈肌損傷等）和腹外疾病（如酮癥酸中毒、肺炎、帶狀皰疹等）。急診常見的急性腹痛分別為非特異性腹痛（22.0%～44.3%）、急性闌尾炎（15.9%～28.1%）、膽道疾病（2.9%～14.0%）、胃腸道穿孔（2.3%～15.0%）、腸梗阻（4.1%～8.6%）、憩室炎（8.2%～9.0%）、胰腺炎（3.2%～4.0%）、輸尿管絞痛（5.1%）和炎癥性腸?。?.6%）[2]。腹痛漏診率和誤診率高，早期快速的判斷有利于改善預(yù)后，降低病死 率[1]。首診醫(yī)師要提高對病史、查體的重視，根據(jù)腹痛的部位、陽性體征、腹痛的特點(diǎn)和伴隨癥狀，初步判斷是否有生命危險，是真性腹痛還是假性腹痛，是否有急診手術(shù)的可能，是否危及生命[7]。對腹主動脈瘤、腸系膜動脈栓塞、缺血性腸梗阻、消化道穿孔、異位妊娠、胎盤早剝、心肌梗塞等致死性疾病提高警惕。對腹痛患者的輔助檢查要合理選擇，在縮短時間的同時做到精準(zhǔn)完善。腹部超聲簡單易行，具有無輻射，方便床旁檢查、可以動態(tài)評估的優(yōu)點(diǎn)，有利于進(jìn)行急診早期的全面檢查[11]。腹部CT對胃腸道穿孔、肝脾破裂出血、梗阻等多種疾病準(zhǔn)確性高，尤其適合于急腹癥患者，可在等待抽血結(jié)果同時盡早完成從而盡早做出診斷[12]。熟悉腹痛的病因，結(jié)合癥狀和輔助檢查，有助于早期快速的診斷并進(jìn)行治療，從根本上緩解腹痛。

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收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-07-01

編輯/肖婷婷