妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后血糖篩查的研究

賴錦勝 陳玉華 譚曉瑜

摘要：妊娠期糖尿?。℅DM）是女性妊娠期最常見的代謝性疾病之一，在孕婦妊娠期間對母嬰健康危害極大。雖然研究表明大部分妊娠期糖尿病女性產(chǎn)后可以恢復(fù)正常的糖代謝，但仍有許多研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病是遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的一個高危因素，及時正確的產(chǎn)后血糖篩查方法可以早期發(fā)現(xiàn)這類高危人群，目前篩查現(xiàn)狀不夠理想，產(chǎn)后何時采用何種血糖篩查方法見解不一。充分利用各種篩查方法的優(yōu)勢，同時加強GDM女性產(chǎn)后血糖篩查依從性的管理對降低2型糖尿病的發(fā)生率和干預(yù)2型糖尿病的進展有著重要的意義。本文現(xiàn)對妊娠期糖尿病產(chǎn)后篩查的項目、方法及現(xiàn)狀進行綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;2型糖尿病;產(chǎn)后篩查

Abstract：Gestational diabetes mellitus （GDM） is one of the most common metabolic diseases in women during pregnancy， and it is extremely harmful to the health of mothers and babies during pregnancy. Although studies have shown that most women with gestational diabetes can restore normal glucose metabolism after delivery， many studies have found that gestational diabetes is a high-risk factor for long-term type 2 diabetes， and timely and correct postpartum blood glucose screening methods can detect this early for high-risk groups， the current screening status is not ideal， and there are different opinions on when to use which blood glucose screening method after childbirth. Making full use of the advantages of various screening methods and strengthening the management of postpartum blood glucose screening compliance in GDM women are of great significance to reduce the incidence of type 2 diabetes and intervene in the progress of type 2 diabetes. This article reviews the items， methods and current status of postpartum screening for gestational diabetes.

Key words：Gestational diabetes;Type 2 diabetes;Postpartum screening

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。GDM的發(fā)生是由胰島B細(xì)胞功能減退及胰島素抵抗導(dǎo)致的，因這種發(fā)病因素產(chǎn)后仍存在，所以GDM婦女產(chǎn)后有發(fā)展為2型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus，T2DM）的風(fēng)險[1，2]。產(chǎn)后非母乳喂養(yǎng)[3]，產(chǎn)后飲食質(zhì)量[4]，是產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的高危因素，另外，高齡、產(chǎn)前BMI≥25 kg/m2、再次妊娠、糖尿病家族史[5，6]，妊娠期需要使用胰島素控制血糖等同樣與GDM患者未來發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生密切相?? 關(guān)[7-10]。研究顯示[11]，GDM產(chǎn)后的3～6年發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險最高，產(chǎn)后3年、≥3～6年和≥6～10年的2型糖尿病患病率分別為5.37%、16.55%和8.20%。年輕的GDM患者產(chǎn)后若進展為2型糖尿病，將會增加糖尿病病程，而糖尿病病程延長帶來的許多慢性并發(fā)癥會嚴(yán)重危害女性身體健康[12-14]，例如長期糖尿病病史將會增加罹患阿爾茲海默癥及各種惡性腫瘤的風(fēng)險[15-17]。因此妊娠期糖尿病患者是值得關(guān)注的糖尿病高危人群，需要長期監(jiān)測其血糖值，以便及時追蹤發(fā)現(xiàn)有發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險的婦女，并及時給予控制血糖的管理意見，降低2型糖尿病發(fā)生率。本文從妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后血糖篩查方法、現(xiàn)狀及對策等方面進行綜述，旨在為建立妊娠期糖尿病產(chǎn)后血糖篩查模式提供參考。

1產(chǎn)后篩查的項目及方法

目前已在臨床上使用的產(chǎn)后血糖篩查方法有 75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test， OGTT）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、血漿糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、隨機血糖（random blood glucose，RBG）、C肽（c-peptide）、脂聯(lián)素等，每種方法都有其獨特的優(yōu)勢，其中OGTT方法檢測結(jié)果最具有權(quán)威性，使用率最高，研究最成熟，F(xiàn)BG方法因其具有簡單易行性也常被用于產(chǎn)后血糖篩查，HbA1c水平受外界因素影響較小，可以反映患者產(chǎn)后早期一段時間內(nèi)的高血糖平均值，其余幾種篩查方法是近幾年才開始探索使用，應(yīng)用優(yōu)勢還在研究中，具體如下。

1.1 FBG? 因FBG篩查方法簡單易行，產(chǎn)后GDM婦女對這一篩查方法依從性也高，所以一些醫(yī)療機構(gòu)傾向單獨采用FBG進行產(chǎn)后血糖篩查，有學(xué)者傾向采用FBG方法進行產(chǎn)后隨訪時間≥1年的血糖篩查，蘇娜等[18]探索GDM婦女產(chǎn)后代謝綜合征發(fā)病特點及影響因素的研究中，對GDM婦女在產(chǎn)后1年僅進行了1次隨訪，單獨采用FBG的血糖篩查方法，同時結(jié)合血脂、身高體重等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)GDM婦女產(chǎn)后1年患代謝綜合征的風(fēng)險仍比妊娠期間血糖正常的婦女高，糖代謝紊亂在產(chǎn)后1年仍持續(xù)存在。楊慧霞等[19]在探討妊娠期糖尿病對女性產(chǎn)后 3.7年糖、脂代謝的影響時也單獨采用了FBG的血糖檢測方法。另外劉正云等[20]探討了GDM孕婦產(chǎn)后6周、6個月、1年這3個不同時期的糖代謝情況時，采用了75 g口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白，包括FBG在內(nèi)的檢測方法，可見空腹血糖這種產(chǎn)后篩查血糖的方法更傾向被用于產(chǎn)后較長時間的隨訪檢測，但有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期單獨使用此方法容易遺漏一部分高危人群，與OGTT方法比，對血糖代謝異常人群的漏診率可高達72%，另有研究顯示[21-23]，F(xiàn)BG雖然具有更低的成本和更高的可重復(fù)性，但在預(yù)測未來發(fā)展為2型糖尿病、心血管疾病的敏感性卻比OGTT檢測方法低很多，167例血糖結(jié)果異常的女性中，F(xiàn)BG方法只識別了76例。這可能與我國大部分的糖尿病前期患者表現(xiàn)以負(fù)荷后的血糖升高為主，僅表現(xiàn)為單純的糖耐量異常有關(guān)，即OGTT 2h血糖>7.8 mmol/L時，空腹血糖<6.1 mmol/L[24]。

1.2 OGTT? 目前，75 g OGTT仍是大部分醫(yī)療機構(gòu)首選的產(chǎn)后篩查方法，世界衛(wèi)生組織目前推薦采用OGTT方法作為檢測GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病轉(zhuǎn)歸的篩查方法[25]，章孟星等[26]研究整合了多份國內(nèi)外衛(wèi)生機構(gòu)編制的GDM孕產(chǎn)婦管理相關(guān)的指南建議，發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)療機構(gòu)均建議GDM婦女產(chǎn)后血糖篩查方法選擇OGTT試驗，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在2017年的2型糖尿病防治指南中也指出GDM婦女，不論產(chǎn)后多長時間的隨訪，血糖篩查都采取OGTT試驗進行 [27]。有研究發(fā)現(xiàn)[28]，選擇OGTT試驗作為GDM婦女產(chǎn)后葡萄糖耐量重新分類標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法較其他產(chǎn)后檢測方法更能敏感地預(yù)測GDM女性未來發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險。對于使用OGTT試驗進行產(chǎn)后篩查的時間，Ardilouze JL等[29]建議GDM婦女在產(chǎn)后第2天就進行，當(dāng)OGTT試驗結(jié)果2h的血糖界定值為8.0 mmol/L時，對產(chǎn)后第6周OGTT結(jié)果具有預(yù)測作用，靈敏度和特異度分別為93.3%和55.2%。但此研究結(jié)果論據(jù)不足以支持普遍性，仍需要更進一步的證實，大多數(shù)醫(yī)療機更愿意選擇在產(chǎn)后6～12周進行篩查。可能與產(chǎn)后6～12周進行OGTT血糖篩查，此時間段血糖異常篩查率高，能早期分類出高危人群，給予產(chǎn)婦恢復(fù)的時間比較適宜，隨訪率和依從性也都較高[30-34]有關(guān)。對于產(chǎn)后OGTT試驗結(jié)果達到糖尿病或糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，推薦到內(nèi)分泌科進一步診治，而產(chǎn)后篩查結(jié)果正常的，產(chǎn)后繼續(xù)隨訪監(jiān)測時間目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，普遍建議產(chǎn)后1～3年隨訪1次，若有高危因素的篩查次數(shù)則更頻繁。OGTT試驗雖然操作比較繁瑣，且對于不能耐受葡萄糖飲劑的女性來說，則不宜采取OGTT試驗，但目前在預(yù)測異常代謝綜合征方面尚無更優(yōu)的方法替代該方法，仍具有重要的參考價值。

1.3 HbA1c? 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）曾推薦GDM婦女產(chǎn)后13周后的血糖隨訪可選擇進行HbA1c水平測定，該指標(biāo)檢測不需要禁食、服用葡萄糖溶液，通過單次血液檢測，就可以反應(yīng)患者一段時間的血糖平均值，其水平受年齡、性別等因素影響較小[35]，但以HbA1c作為產(chǎn)后血糖篩查指標(biāo)的研究還比較少，而且研究結(jié)果不一致，孫紅 杰[36]的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周HbA1c的監(jiān)測可以比較準(zhǔn)確地預(yù)測2型糖尿病發(fā)生，但吳紅花[37]的研究在231名GDM西班牙女性產(chǎn)后1年進行HbA1c監(jiān)測中，并未發(fā)現(xiàn)HbA1c有很好的預(yù)測性。目前更多的研究顯示妊娠期間行OGTT時進行的HbA1c監(jiān)測，能夠成為妊娠期糖尿病發(fā)展為2型糖尿病的預(yù)測因子。研究顯示[38-42]，HbA1c≥5.7%或者含量越高的GDM患者，產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病 的時間就越早，研究結(jié)果具有較高的靈敏度和特異性。盡管篩查HbA1c對GDM女性發(fā)展為糖尿病具有較高預(yù)測性，因其研究樣本量較少，隨訪時間較短，單獨作為GDM轉(zhuǎn)為2型糖尿病的預(yù)測因子仍不夠理想，但HbA1c在預(yù)測GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險中的重要意義也不容忽視。

1.4 RBG、C肽、脂聯(lián)素? 檢測GDM婦女產(chǎn)后血糖代謝狀態(tài)的OGTT篩查方法操作較復(fù)雜，研究者也一直在探索無需空腹?fàn)顟B(tài)的簡便篩查方式。脂聯(lián)素是胰島素增敏劑，而C肽是內(nèi)源性的胰島素原被酶解形成的，由β細(xì)胞分泌，不受外源性胰島素影響，因此，可作為β細(xì)胞分泌胰島素能力的可信指標(biāo)。孫紅杰等[36]研究觀察了C肽、脂聯(lián)素在GDM婦女產(chǎn)后6周血糖狀態(tài)篩查中的作用，發(fā)現(xiàn)其具有與HbA1c類似的預(yù)測價值。有研究報道[43]，RBG也被介紹為一種產(chǎn)后血糖篩查的方法，但尚未查到相關(guān)詳細(xì)的研究報導(dǎo)，上述的幾種產(chǎn)后篩查方法，相對于OGTT可能具有一定的優(yōu)勢，需要進一步的研究。

2篩查方法的對比選擇

有研究探討了GDM婦女產(chǎn)后如何正確選擇血糖篩查方法及頻率[44]，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后6～12周行血糖隨訪篩查，選擇FPG簡便易行，被接受度高，即使隨訪頻率增加，產(chǎn)生的成本不高，但漏診率高，建議在產(chǎn)后6～12周先采用OGTT血糖篩查，分類出產(chǎn)后血糖代謝異常的大部分女性后，這些女性產(chǎn)后每年的血糖篩查可采用FBG血糖篩查，可能會規(guī)避短期的FBG篩查方法的高漏診率和長期的OGTT篩查方法的高成本。HbA1c檢查雖然不需要禁食和服用糖水，并且該指標(biāo)水平受機體影響較小，但ADA并不建議在產(chǎn)后早期隨訪中應(yīng)用HbA1c，因為產(chǎn)后早期的HbA1c水平受產(chǎn)前治療的影響，并不能代表此時期的血糖代謝水平。因此，NICE推薦GDM婦女產(chǎn)后13周后隨訪才開始應(yīng)用測定HbA1c水平?？傊?，產(chǎn)后6～12周的篩查方法建議選擇75 g OGTT更合適，盡管OGTT操作復(fù)雜，不易GDM婦女接受，但其應(yīng)用的利大于弊，關(guān)于分娩12周后如何選擇篩查方法更適合，仍有待進一步研究。

3產(chǎn)后篩查現(xiàn)狀及對策

目前GDM婦女產(chǎn)后的篩查現(xiàn)狀不太理想，隨訪率和篩查率均不高[43]，在制定合適的產(chǎn)后篩查方法的同時，也應(yīng)該制定出相應(yīng)的對策提高GDM女性產(chǎn)后隨訪的質(zhì)量。因接受篩查的女性受教育程度、文化素質(zhì)、及其對于疾病認(rèn)知不同，若在產(chǎn)后進行長期篩查，其依從性可能受影響而不能保證及時篩查，因此不能有效降低女性產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病率。在住院期間進行的篩查可能更易于GDM婦女接? 受[29，45]，從而避免產(chǎn)后長期篩查的失效率，選擇具有較高的靈敏度和特異度篩查方法指標(biāo)，有助于降低篩查失訪率。此外，充分利用信息技術(shù)的高效和便利性，延續(xù)GDM婦女產(chǎn)后的護理監(jiān)督，堅持監(jiān)測此類高危人群的血糖代謝狀態(tài)，給予個體化的健康指導(dǎo)，不僅提高患者的自我管理和自我護理能力，也能提高了GDM產(chǎn)后隨訪率，做到及早診斷糖尿病，及早進行對糖耐量結(jié)果異常者進行干預(yù)與治療。

4總結(jié)

GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險較高，若不及時干預(yù)發(fā)生2型糖尿病的進展，將嚴(yán)重危害患病的女性身體健康，產(chǎn)后早期血糖篩查能有效地預(yù)防GDM發(fā)展為2型糖尿病，OGTT是目前普遍認(rèn)同的產(chǎn)后血糖篩查方法，F(xiàn)BG、HbA1c、RBG、C肽、脂聯(lián)素等篩查指標(biāo)也具有一定的優(yōu)勢，至于針對不同GDM 人群，選擇哪種篩查方式以及篩查的恰當(dāng)時間，還有待進一步研究。為提高其產(chǎn)后血糖篩查率，應(yīng)加強GDM婦女產(chǎn)后的隨訪與咨詢工作，并鼓勵GDM婦女堅持母乳喂養(yǎng)，對預(yù)防GDM產(chǎn)后演變?yōu)?型糖尿病具有重大意義。

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收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-07-28

編輯/宋偉