改良洗胃術(shù)在急性有機磷中毒治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

林艷虹 李倩

摘要：有機磷酸酯類化合物是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中普遍應(yīng)用的殺蟲劑，因其廣泛供應(yīng)為故意和偶然中毒提供了重要機會。該類殺蟲劑毒性強吸收快，并發(fā)癥多，一旦入侵機體，即可產(chǎn)生強烈的毒性反應(yīng)，如不及時予以干預(yù)，將對患者的生命安全產(chǎn)生極大的威脅，因此盡快清除毒物，阻止毒物內(nèi)吸收是救治成功的關(guān)鍵。近年來，隨著對有機磷中毒綜合治療研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)洗胃有著舉足輕重的作用，但對于高效清除胃內(nèi)毒物的有效措施及方法仍存在爭議。本文就洗胃的必要性、洗胃管的置入、洗胃體位、洗胃液選擇、洗胃法設(shè)置作一綜述，以期為日后建立和規(guī)范有機磷中毒洗胃救治提供參考。

關(guān)鍵詞：殺蟲劑;有機磷中毒;洗胃

Abstract：Organophosphate compounds are commonly used pesticides in agricultural production， and their wide supply provides important opportunities for intentional and accidental poisoning. This type of insecticides are highly toxic and absorb quickly and have many complications. Once they invade the body， they can produce strong toxic reactions. If they are not intervened in time， they will pose a great threat to the life safety of patients. Therefore， remove the poison as soon as possible to prevent internal absorption of poison is the key to successful treatment. In recent years， with the continuous in-depth research on the comprehensive treatment of organophosphate poisoning， gastric lavage has been found to play a pivotal role， but there are still controversies about effective measures and methods for efficiently removing gastric poisons. This article reviews the necessity of gastric lavage， the placement of gastric lavage tube， gastric lavage position， gastric lavage fluid selection， gastric lavage method setting， and hopes to provide reference for establishing and standardizing gastric lavage treatment of organophosphate poisoning in the future.

Key words：Insecticide;Organophosphate poisoning;Gastric lavage

有機磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)經(jīng)濟的重要組成部分，其應(yīng)用范圍較廣，使得這些化合物易為公眾獲取，這也為有機磷中毒提供了重要機會，發(fā)展中國家每年約2500萬農(nóng)民遭受急性有機磷中毒，全世界每年有1/8～1/6的人死于蓄意中毒。有機磷中毒現(xiàn)已成為依賴農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主的發(fā)展中國家的一個重要的臨床和公共衛(wèi)生問題，其對神經(jīng)系統(tǒng)及全身多臟器的損傷較為嚴(yán)重，而搶救成功的關(guān)鍵是最大程度的清除毒物，阻斷內(nèi)吸收。國外研究多認(rèn)為洗胃會帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，延誤特異性治療，對短時間內(nèi)大量服毒者才予考慮[1]，而國內(nèi)大量研究表明，洗胃在改善預(yù)后中起著舉足輕重的作用，故仍考慮洗胃術(shù)為首選治療方式。目前對于有機磷中毒洗胃沒有統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，本文就洗胃的必要性、洗胃管的置入、洗胃體位、洗胃液選擇、洗胃法設(shè)置作一綜述，以期為日后有機磷中毒洗胃的臨床研究提供一定參考。

1洗胃的必要性

液態(tài)物質(zhì)服用5 min左右即可入十二指腸，即空腹口服農(nóng)藥5 min毒物便經(jīng)腸道吸收入血，對混合性食糜，胃排空約需4～6 h，故傳統(tǒng)觀點認(rèn)為該時段（一般不超過6 h）后有機磷不再出現(xiàn)在胃腸道，且洗胃越早越好，以30 min為佳。有研究證實[2]，有機磷中毒11 d后，消化道內(nèi)仍有高濃度農(nóng)藥殘留。另因患者可能不會在短時間間隔內(nèi)就醫(yī)，因此服毒后短時間內(nèi)洗胃很難實現(xiàn)[3];且多數(shù)情況下，由于病史的不準(zhǔn)確性，很難確定攝入物質(zhì)的種類和精確的量與時間?；趥€體差異以及藥代動力學(xué)等因素影響，已有研究指出[3-7]，不論服毒時間長短，均應(yīng)予立即、反復(fù)、徹底的洗胃。塞爾維亞國家毒物控制中心的一項研究指出[6]，服毒最初24～48 h內(nèi)重復(fù)洗胃、導(dǎo)泄，可使死亡率從47.5%降到14.6%。雖然醫(yī)療技術(shù)的進步使得有機磷中毒治愈率有所提高，但洗胃的成功與否可影響搶救效果。

2洗胃管的置入

2.1置管方法? 傳統(tǒng)方法安置胃管有一定難度，需要壓舌板或開口器協(xié)助張口和支撐。常用金屬開口器易致牙齒及口腔黏膜損傷，且洗胃過程中移位、脫出率較高，嚴(yán)重影響有機磷中毒救治工作的順利進行[8，9]。吳艷平[9]研究指出，一次性牙墊能很好的避免該缺陷，不僅可使胃管安置更為牢固、便捷，也為術(shù)者單手操作提供便利。徐俐[8]研究指出，塑料胃鏡牙墊能與人體口腔的張合度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)相契合，不易移位的同時能使胃管良好固定，減少脫管與咬管同時能最大限度的降低患者的不適感。李文升等[10]研究發(fā)現(xiàn)，普通胃管質(zhì)軟，開口大，操作停滯或拔出后再插較為困難，延誤治療，而聚乙烯透明氣管具有韌性好，壁光滑的特點，引導(dǎo)置胃管效果優(yōu)良，經(jīng)濟易操作，可推廣性強。對于昏迷及不合作者也可采用捏鼻法，明視插管法[5]。鼻腔較口腔更敏感，經(jīng)口置管能保證有效清洗，減少不適感與排斥感，患者配合度也較高[11]。適宜的置管方法能達(dá)到事半功倍的救治效果，仍需要進一步研究探索。

2.2置管時機? 研究表明[4，10，12]，服農(nóng)藥到搶救間隔超過1 h，患者發(fā)生心肺功能衰竭的概率增加，其中呼吸衰竭居死因首位，占比達(dá)47%。有機磷直接或間接作用及分泌物阻塞，咽喉部肌肉松弛，舌根后墜，黏膜水腫等誘因呼吸衰竭，其繼發(fā)的低氧高碳酸血癥，肺、腦水腫又可加重呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)。故主張先清理口咽氣道分泌物，保持呼吸道通暢并通過輔助呼吸方式待氧飽達(dá)90%后再操作?；蛳刃袣夤懿骞芙⑷斯獾纴砭S持呼吸，改善氧供，能阻止插胃管時窒息事件的發(fā)生，降低患者呼吸衰竭率，提高療效，使患者生命體征更平穩(wěn)。雖然氣管插管可造成咽喉部位的損傷，但整體效益利大于弊。新型內(nèi)窺鏡面罩可在插胃管同時兼顧輔助通氣，減少低氧血癥的發(fā)病率，與鼻導(dǎo)管及普通面罩預(yù)充氧相比，氧利用度更高，損害更小，尤適于有心肺疾病及年老體弱者。此外，其可調(diào)節(jié)性、密閉性及穩(wěn)定性使得徹底洗胃與供氧均得到保證，還能減少并發(fā)癥;其材質(zhì)特性為在不影響洗胃情況下及時觀察、處理口腔分泌物提供便捷。使用前需密閉吸氧去氮3 min增加耐受[12]。合理判斷置管時機，保證氧供，可降低死亡率。

2.3置管長度? 目前插管長度多為45～55 cm，但依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，此標(biāo)準(zhǔn)胃管側(cè)孔未完全入胃內(nèi)，易空吸，時有間斷，有效率低，若胃管側(cè)孔暴露于液面上，還會出現(xiàn)內(nèi)容物從口鼻涌出的現(xiàn)象，且洗胃后嘔吐，腹部不適，出血概率較高。有研究認(rèn)為[5，9]，原標(biāo)準(zhǔn)僅適用于鼻飼，55～70 cm適于胃腸減壓，而在40～70 cm范圍內(nèi)（上提40 cm處清理食管黏膜有機磷毒物，下達(dá)70 cm充分清洗胃粘膜）的方式更為徹底。

3洗胃體位

取適宜體位，對患者洗胃體位進行干預(yù)，不僅能提升洗胃成功率，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于重力作用，傳統(tǒng)的坐位或半臥位不僅洗胃效果差，還促進毒物進入腸道，加快吸收入血。頭低左側(cè)臥位雖可延緩胃排空，但易使胃腸灌洗液滯留于胃大彎及體、底部，而胃竇，幽門及胃小彎因位置高，與灌洗液接觸時間短，清洗不充分，有機磷易殘留?，F(xiàn)多建議在洗胃過程中不斷的變換體位，輔以阿托品，使腸管、幽門管擴張，能使腸腔內(nèi)毒物反流入胃內(nèi)，配合腹部按摩，通過震蕩洗滌及腹部加壓能防止遺漏洗胃盲區(qū)，使洗胃更徹底，減少并發(fā)癥[13]。

4洗胃液選擇

研究發(fā)現(xiàn)[14]，傳統(tǒng)大量清水洗胃法易對血液流變學(xué)產(chǎn)生影響，致水電解質(zhì)紊亂，組織細(xì)胞水腫出血，甚至引發(fā)低滲性腦病，威脅患者生命安全，故合適的胃腸灌洗液的選擇顯得尤其重要。近期有學(xué)者提出[15，16]，根據(jù)農(nóng)藥類型選擇相應(yīng)洗胃液的對癥治療方案，或?qū)⒂懈玫寞熜А?/p>

楊翠等[14]在有機磷中毒洗胃的對比研究中發(fā)現(xiàn)，口服補液鹽中鈉與葡萄糖相互促進吸收，在維持水電解質(zhì)平衡，減少并發(fā)癥，提高后期療效上大有益處，且口服補液鹽成本低，易配置，對胃腸道無刺激，無毒副作用，方便高效。去甲腎上腺素有強烈的收縮全身小血管的作用，作為胃腸灌洗液，安全性高，但濃度配比不同，療效也有差異。研究發(fā)現(xiàn)[17，18]，0.008%較0.001%能更有效的提高救治成功率，改善預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為生大黃（主要成分為蒽醌甙，雙蒽酮甙，鞣酸）可攻積導(dǎo)滯、洗滌胃腸、止血、抗炎、保護腸道黏膜屏障等，對抗膽堿藥的毒副作用也有良好療效。在有機磷中毒患者中，通過直接與間接方式發(fā)揮容積性和刺激性瀉藥的排毒作用，促腸道蠕動，防止胃腸功能紊亂，增加膽汁分泌，增進毒素原型及增毒型（源于腸肝循環(huán)）排出，減少毒素吸收;另外還能改善微循環(huán)，阻斷毒素入血，維持血容量穩(wěn)定，提高救治成功率，縮短療程[19-22]。多數(shù)患者入院前未能很好的排便，阿托品的應(yīng)用使得排便更為困難，常規(guī)使用的甘露醇和硫酸鎂不能直接促進腸道蠕動，且能分解致脹氣，抑制中樞，加重病情[20，22];而截至目前，尚未有大黃相關(guān)副作用報道?；钚蕴渴浅Ｓ玫慕?jīng)濟、方便型吸附劑，能通過物理及化學(xué)雙重吸附作用，可逆性的與胃腸道中毒物結(jié)合，并能穩(wěn)定24 h，阻斷腸肝循環(huán)的同時形成毒物濃度梯度，使血中毒物不斷被排出體外，另外反復(fù)活性炭鼻飼也能使已入腸道的毒物被吸收，且副作用少[4，23]。歐陽金秀等[24]研究發(fā)現(xiàn)，活性炭聯(lián)合甘露醇治療有機磷的清除率顯著增加，張秀梅[25]在隨機對照研究中也有類似發(fā)現(xiàn)。思密達(dá)系蒙脫石中的天然提取物，安全系數(shù)高，不良反應(yīng)少，對消化道黏膜有很強的覆蓋力，能改善黏液使黏液層加厚以保護消化道黏膜屏障;加速黏膜創(chuàng)面修復(fù)、再生;吸附膽汁內(nèi)毒物，阻斷增毒型有機磷再吸收;與毒物不可逆性結(jié)合，直接排出體外，其與大黃及活性炭聯(lián)用的良好療效已在相關(guān)研究中得到證實[19]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[26，27]，洗胃液溫度也是影響洗胃效果的重要因素，過低則引胃腸痙攣，甚至黏膜出血，過高則加速毒物吸收入血，目前多調(diào)節(jié)至37℃。

5洗胃法設(shè)置

有機磷中毒，選擇有效方法清除毒物是關(guān)鍵。洗胃方法雖在不斷改進，但目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床上操作失誤或疏忽誘并發(fā)癥也是廣泛關(guān)注的話題之一。以往的人工洗胃法洗胃效果均不盡如人意。胃內(nèi)多皺襞，有機磷為脂溶性化合物，口服后極易粘附、滯留，難徹底洗出，而且受飽餐及入腸腔毒物的反流影響，易經(jīng)“腸肝循環(huán)”致二次中毒，加重病情。一次洗胃難達(dá)目的，還易出現(xiàn)病情反復(fù)，故臨床多推崇留置胃管反復(fù)洗胃法[28]。對于具體留置時間無明確標(biāo)準(zhǔn)，王芳等[29]研究發(fā)現(xiàn)，72 h為有機磷中毒患者胃管留置的適宜時間，既能提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，又可節(jié)約醫(yī)療資源。

5.1留置經(jīng)口胃管洗胃法? 多數(shù)有機磷中毒者就診時胃內(nèi)有大量食物殘渣，搶救時均采用粗口徑胃管，但后期留置依從性差，并發(fā)癥多。孫秀麗[30]提出對農(nóng)藥中毒者初次洗胃后在原基礎(chǔ)上更換14或16號更為細(xì)軟的胃管，能在提高舒適度基礎(chǔ)上保證引流。

5.2留置經(jīng)鼻胃管洗胃法? 常規(guī)經(jīng)口胃管易引異物感、脫管、誤吸，再插管成功率低等，有研究表明[31]，后期更換鼻胃管并連接負(fù)壓引流盒洗胃能彌補口胃管的不足，減少不適，且持續(xù)低壓引流無需電源，可單人操作還能經(jīng)此行腸內(nèi)營養(yǎng)。

5.3靜脈麻醉下洗胃法? 現(xiàn)已有部分醫(yī)院開展靜脈麻醉下急診洗胃術(shù)，患者在麻醉藥品作用下意識喪失，肌肉松弛，配合度好，插管阻力小，黏膜損傷少，能為患者贏得寶貴的搶救時間[32]。但是麻醉的禁忌證不容忽視，多數(shù)患者抵達(dá)醫(yī)院時意識欠清，無法了解既往病史，故此方法的利弊還有待權(quán)衡。

5.4降階梯及逐量洗胃法? 有研究提出采用間斷降階梯或逐量洗胃法治療有機磷中毒者似更高效，能減少灌洗液量及不良反應(yīng)，且與持續(xù)沖洗相比，間斷法胃黏膜損傷率低，不易堵管，空吸[33，34]。

5.5胃鏡直視下洗胃法及剖腹洗胃法? 胃鏡直視下或能盡最快速度、最大程度依次沖洗食管、胃、十二指腸黏膜，避免遺漏盲區(qū)，還能通過活檢鉗道控制胃管方向快速處理食物殘渣[35]。任磊等[36]指出胃十二指腸鏡直視下洗胃能提高治愈率，改善生存質(zhì)量。超細(xì)電子胃鏡還能為盲插鼻胃管者明確狹窄病因，了解局部情況[37]。胡靈芝[38]認(rèn)為切開洗胃既能清除胃及空腸上段殘留毒物，降低胃內(nèi)壓力，也能阻斷毒物吸收，防止胃內(nèi)容物反流窒息，療效較為滿意。

5.6間歇脫機洗胃法? 電動洗胃機操作方便，但終只是機械工作，不能檢測胃腔內(nèi)容量，有引胃內(nèi)壓增高、胃腸功能紊亂，破壞內(nèi)環(huán)境，加速有機磷入腸吸收及反流窒息的風(fēng)險，改良法即每3個“沖——吸”循環(huán)后停機，排空胃內(nèi)容物后再重復(fù)上述過程，能很好的保證洗胃液的進出平衡及減少高風(fēng)險事件[39]。

6總結(jié)

洗胃術(shù)一直是急性中毒患者治療探討的熱點話題，口服有機磷酸酯類化合物中毒者，病情進展迅速，并發(fā)癥及后遺癥多，病死率高，根因是洗胃不徹底，未能有效切斷毒物侵入機體途徑，考慮與洗胃不規(guī)范有關(guān)。急診中毒洗胃術(shù)發(fā)展演變至今，從如何安置胃管到洗胃方法的選擇，目前仍無明確的規(guī)范，臨床實踐也存在爭議，還有待臨床醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)科研人員進一步探索，以明確插管時機、洗胃體位、洗胃藥品、洗胃方式，為臨床治療提供更好的思路。

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收稿日期：2020-05-25;修回日期：2020-06-05

編輯/劉歡