調(diào)和營衛(wèi)法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運用淺析

王宏 尹飛 王偉強 楊小黎 李娟 張玲 彭江云

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由外感風(fēng)寒濕等邪痹阻經(jīng)脈而發(fā)，然“邪之所湊，其氣必虛”，營衛(wèi)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，認(rèn)為營衛(wèi)失和是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。當(dāng)營衛(wèi)失和時，外邪風(fēng)、寒、濕等趁虛侵入機體，痹阻經(jīng)絡(luò)，使得氣血運行凝滯，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛而發(fā)病?；谠摾碚?，提出調(diào)和營衛(wèi)以治本，祛風(fēng)、散寒、除濕以治標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;調(diào)和營衛(wèi);理論淺析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1-2]。本病多見于中年女性，我國患病率約為0.32%～0.36%[3]。中醫(yī)古籍中沒有RA病名記載，根據(jù)臨床癥狀可歸屬于“痹病”范疇?！稘健吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝赋鯮A的發(fā)生與營衛(wèi)關(guān)系密切，因營衛(wèi)失和而致腠理不固，風(fēng)、寒、濕等外邪容易侵襲機體，導(dǎo)致氣血行澀，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為痹證。故筆者將從營衛(wèi)理論著手，探討營衛(wèi)與RA發(fā)病的關(guān)系及調(diào)和營衛(wèi)法在RA治療中的運用，以期為今后臨床辨治提供新思路。

1 營衛(wèi)理論探源

《靈樞經(jīng)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)。”揭示了營衛(wèi)二氣均來源于脾胃化生之水谷精微之氣，五臟六腑皆受之所養(yǎng)，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)。又云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間?！痹敿?xì)介紹了營衛(wèi)二氣的生理功能，營氣入脈化血以營養(yǎng)四肢經(jīng)脈，衛(wèi)氣行于四肢、皮肉，起到溫潤肌腠、抵御外邪侵襲的作用?！鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣和則……腠理致密矣?！比粜l(wèi)氣和，腠理密，則外邪難以入侵機體而致病?！秱摗吩唬骸安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈?！睜I在內(nèi)，衛(wèi)在外，內(nèi)外相應(yīng)、陰陽相貫是人體健康的關(guān)鍵所在，若營衛(wèi)失和變生他病，應(yīng)調(diào)其營衛(wèi)，營衛(wèi)和則愈。

2 營衛(wèi)不和是RA發(fā)病關(guān)鍵

《素問直解》曰：“痹，閉也，血氣凝澀不行也。有風(fēng)寒濕三氣之痹……榮衛(wèi)流行，則不為痹，痹之為病……舉而論之，故曰《痹論》。”痹者，閉塞不通之義，多由感受風(fēng)、寒、濕等邪氣阻滯人體經(jīng)絡(luò)，致使氣血運行不暢，出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛不適?！端貑枴け哉撈吩唬骸暗墼唬簶s衛(wèi)之氣亦令人痹乎。岐伯曰：榮者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！泵鞔_指出營衛(wèi)之氣不和可發(fā)為痹病?！额愖C治裁》云：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！薄督饏T要略淺注補正》曰：“因營衛(wèi)素虛，風(fēng)入而痹之，故外之營衛(wèi)痹而身體不能自收持，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)之營衛(wèi)痹而口不能言，冒昧不知痛?！闭J(rèn)為痹病發(fā)病前提乃營衛(wèi)失和，腠理失固，防御功能減退，風(fēng)寒濕等外邪易于痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，使血氣凝澀不行而發(fā)病。若營衛(wèi)調(diào)和，風(fēng)寒濕邪不得侵入機體而不發(fā)痹病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治。”營衛(wèi)二氣分屬一陰一陽，營衛(wèi)相貫，如環(huán)無端，病從何生？總之，營衛(wèi)失和是RA的病機關(guān)鍵所在，對臨床診治、預(yù)防起著重要的理論指導(dǎo)作用。

3 調(diào)和營衛(wèi)為治病之本

RA發(fā)病常因營衛(wèi)失和，腠理不固，風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲機體，導(dǎo)致氣血行澀，經(jīng)絡(luò)不通。營衛(wèi)分屬一陰一陽，凡病不外乎陰陽失調(diào)，其治則以“察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”為主，故臨床上無論外感雜病皆可從營衛(wèi)論治，使?fàn)I衛(wèi)和、經(jīng)脈通、病邪除。“調(diào)和營衛(wèi)”法見于張仲景《傷寒論》，其中桂枝湯又為“調(diào)和營衛(wèi)”法的核心方劑，柯琴稱其為“仲景群方之魁”。方中桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，散寒止痛;芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)營，合桂枝一陰一陽，調(diào)和營衛(wèi)。再配伍生姜辛溫，既助桂枝散寒祛邪，又能溫養(yǎng)脾胃;大棗甘平，既能助芍藥益陰養(yǎng)營，又能益氣補中;甘草調(diào)和諸藥。三藥合用，可健脾而行脾胃之陽，助調(diào)和營衛(wèi)之效。臨床根據(jù)營衛(wèi)致病之理隨癥加減，變化無窮。偏于上肢者，加姜黃、蘇木、絲瓜絡(luò);偏于下肢者，加獨活、牛膝;偏于肩背者，加麻黃、葛根。

現(xiàn)代實驗研究證明，桂枝湯能顯著抑制小鼠T、B淋巴細(xì)胞的增殖，同時，還能顯著升高免疫系統(tǒng)中CD4+、CD8+、T淋巴細(xì)胞及分泌型免疫球蛋白A數(shù)量，從而起到雙向調(diào)節(jié)免疫的作用[4]。桂枝湯中的桂皮醛、桂皮酸、香豆素、原兒茶酸、芍藥苷、甘草酸等均有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛主要是通過調(diào)高疼痛閾值發(fā)揮作用，而抗炎則是通過抑制關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α的活性，降低前列腺素E2的含量發(fā)揮作用[5-6]。在RA臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合基礎(chǔ)用藥能更好地改善紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、中醫(yī)證候積分和DAS28評分[7]。

4 臨床論治

4.1 益氣固表，祛邪外出 《原病集》中所述：“凡人元氣壯實，營衛(wèi)和平，腠理致密，邪氣焉能為害。”RA的發(fā)病多由衛(wèi)陽不足，表虛不固，營衛(wèi)失和，外邪侵襲機體痹阻經(jīng)脈所致?！夺t(yī)門棒喝二集》曰：“治風(fēng)濕者，必通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)，和其經(jīng)絡(luò)……風(fēng)邪未有不去者?！彼?，RA的治療關(guān)鍵在于益氣固表，通其陽氣，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，外邪得出。臨床可用玉屏風(fēng)湯和桂枝湯合方，并加海風(fēng)藤、海桐皮、羌活、獨活、桑枝等祛風(fēng)除濕藥。全方共奏益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)散邪之功。若平素惡寒重者，可加附子溫陽散寒，祛邪外出。

4.2 調(diào)和營衛(wèi)，通絡(luò)止痛 “痹，閉也，血氣凝澀不行也?！蓖庑扒秩霗C體易使經(jīng)脈氣血凝滯不行。因寒性收引的特性，故風(fēng)、寒、濕三邪中又以寒邪最易痹阻經(jīng)脈而致使肢體不通則痛。營衛(wèi)失和，腠理不固，外邪易入侵機體，痹阻經(jīng)脈，亦可使?fàn)I衛(wèi)失和更加嚴(yán)重，周而復(fù)始，病情難愈。劉淼等[8]認(rèn)為，凡是機體周身血管循行之處，均為桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之場所，桂枝與白芍作為調(diào)和營衛(wèi)的關(guān)鍵，能通達(dá)血管內(nèi)外。若營衛(wèi)調(diào)和，氣血暢通，不僅可散外邪痹阻之氣血，亦可暢外邪外出之通路。故應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)，散寒通絡(luò)止痛。方選桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯合方治療，加伸筋草、海風(fēng)藤、海桐皮、丹參、乳香、沒藥等通絡(luò)止痛。若肢體紅腫熱痛者，可予白虎加桂枝湯治療;寒熱錯雜者，可用桂枝芍藥知母湯加減治療。

4.3 健脾益氣，調(diào)和陰陽 RA是慢性疾病，需要長期服用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等控制病情，這些藥均不同程度地?fù)p傷脾胃。脾胃是后天之本，營衛(wèi)二氣均來源于脾胃的化生，脾胃和則營衛(wèi)和。因此，顧護(hù)脾胃在RA防治中尤為重要。臨床可選黃芪桂枝五物湯加減治療，亦可選國家級名老中醫(yī)吳生元經(jīng)驗方之補中桂枝湯，藥物組成：桂枝、白芍、黨參、柴胡、黃芪、白術(shù)、炙麻黃、當(dāng)歸、陳皮、川芎、細(xì)辛、秦艽、獨活、淮牛膝、透骨草、大棗、甘草。平素脾胃虛弱較甚者去秦艽、透骨草。

5 醫(yī)家經(jīng)驗

臨床醫(yī)家在治療風(fēng)濕病時也多強調(diào)調(diào)和營衛(wèi)的重要性。周仲瑛[9]指出，痹痛是由氣血虧虛，營衛(wèi)不和，腠理開泄，又逢外出吹風(fēng)，外邪乘襲肌表，阻滯脈絡(luò)而發(fā)病。治療上強調(diào)調(diào)和營衛(wèi)為本，祛邪為標(biāo)。彭江云[10-11]認(rèn)為，RA多由衛(wèi)陽不固導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，使氣血運行不暢而發(fā)病。提出本病病機關(guān)鍵在于營衛(wèi)不和、陽虛邪湊，治療上創(chuàng)新提出“三因致病，祛邪為先”的理論，臨床善用玉屏風(fēng)桂枝湯加減治療，并取得顯著的臨床療效。湯小虎等[12]認(rèn)為，早期RA病機多為營衛(wèi)不和，風(fēng)、寒、濕、熱等邪痹阻經(jīng)脈，并基于《素問·痹論篇》中所述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！敝委熒蠌娬{(diào)應(yīng)擇其盛而治之，在調(diào)和營衛(wèi)、溫通經(jīng)脈的前提上，分別予祛風(fēng)、散寒、除濕之法，臨床善用桂枝及桂枝類方加減治療。王素芝[13]認(rèn)為，風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛病因多屬氣血兩虛、營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機體所致，強調(diào)應(yīng)重視扶助人體正氣，使陽氣充足，營衛(wèi)調(diào)和，則風(fēng)、寒、濕邪易于祛除。

6 病案舉例

患者，女，48歲，2019年12月3日就診。以四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛3年余，加重10 d為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙指關(guān)節(jié)對稱性疼痛，活動稍受限，晨僵約30 min，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA，期間間斷服用甲氨蝶呤片、來氟米特片、雙氯芬酸鈉腸溶片等藥物治療，癥狀反復(fù)。10 d前病情加重，自服止痛藥癥狀控制不明顯，遂至云南省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步治療，現(xiàn)癥見：雙掌指、雙腕、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，難以屈伸，遇寒加重，得溫痛減，晨僵明顯，大約1 h，常伴惡風(fēng)怕冷、汗出等癥狀，眠差（常因疼痛致醒），不思飲食，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緊。查類風(fēng)濕因子（RF）145 IU·mL-1、C-反應(yīng)蛋白（CRP）38 mg·mL-1、紅細(xì)胞沉降率（ESR）40 mm·h-1、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體800 RU·mL-1、抗角蛋白抗體（+）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病-尪痹（營衛(wèi)失和，陽虛邪湊）。治法：調(diào)和營衛(wèi)，溫陽通絡(luò)。方選附子桂枝湯加減，藥物組成：桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黃15 g、細(xì)辛6 g、白附片（先煎3 h）30 g、川芎15 g、羌活10 g、獨活10 g、海桐皮10 g、海風(fēng)藤10 g、伸筋草10 g、淫羊藿15 g、大棗10 g、炙甘草10 g、生姜10 g。7劑，水煎服，每日1劑。外用科室外洗方（由桑枝、桂枝、丹參、桃仁、紅花、乳香、沒藥、老鶴草、伸筋草等組成）泡洗，3劑，每劑洗2次，每日1次，每次泡洗完后用科室寒痹散外包3 h。囑繼續(xù)規(guī)律服用抗風(fēng)濕藥。

2019年12月10日二診，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)大半，惡寒、汗出癥狀改善，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。效不更方，繼續(xù)予原方14劑，服法同前，去外用藥。

2020年1月5日三診，未見關(guān)節(jié)疼痛，余無特殊。查CRP 5 mg·mL-1、ESR 15 mm·h-1。囑患者注意保暖，避風(fēng)寒，規(guī)律服抗風(fēng)濕藥。

按語：患者營衛(wèi)素虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，使氣血流行不暢而出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛。就診時見關(guān)節(jié)疼痛劇烈，難以屈伸，遇寒加重，得溫痛減，晨僵明顯，平素有惡寒、無汗等癥狀，結(jié)合舌脈象，可知三因致病以寒邪為主，故辨證為營衛(wèi)失和，陽虛邪湊。方選附子桂枝湯加減，本方由《傷寒論》桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯化裁而來，是國家級名老中醫(yī)吳生元經(jīng)驗方。方中桂枝味辛，性溫，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，芍藥益陰養(yǎng)營，合桂枝一表一里，一陰一陽，調(diào)和營衛(wèi);重用附子以溫陽通絡(luò)、散寒止痛;麻黃、細(xì)辛助附子溫經(jīng)散寒;羌活、獨活、海桐皮、海風(fēng)藤、伸筋草、淫羊藿祛風(fēng)除濕、舒利關(guān)節(jié)而通痹;甘草、大棗、生姜和胃助營衛(wèi)化生之源，全方配伍標(biāo)本兼治，共助調(diào)和營衛(wèi)，溫陽通絡(luò)。外用科室外洗方及寒痹散散寒除濕，通絡(luò)止痛以治標(biāo)，二診時疼痛明顯緩解，當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)為主，故去外用藥。

7 小 結(jié)

營衛(wèi)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，正常情況下，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，內(nèi)外相貫，如環(huán)無端。若營衛(wèi)和，腠理致密，則外邪難入，百病不生。當(dāng)營衛(wèi)失和時，風(fēng)、寒、濕等外邪趁虛侵入機體，痹阻經(jīng)絡(luò)，使得氣血運行凝滯出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛而致病。因此，RA的發(fā)生、發(fā)展與營衛(wèi)有密切關(guān)系，營衛(wèi)失和為本病的病機關(guān)鍵。故臨床治療可從營衛(wèi)著手，根據(jù)風(fēng)、寒、濕三因治病理論，提出調(diào)和營衛(wèi)治其本，祛風(fēng)、散寒、除濕治其標(biāo)。方以桂枝湯為核心方劑加減變化，臨床變幻無窮。如平素表虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕邪趁虛而入者，可合玉屏風(fēng)散，治以益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)為主，兼祛風(fēng)、散寒、除濕;若寒邪偏盛，痹阻經(jīng)脈，營衛(wèi)失和者，可合麻辛附子湯調(diào)和營衛(wèi)、通絡(luò)止痛;若久病脾胃虛弱，營衛(wèi)化生不足者，可合補中益氣湯健脾益氣、調(diào)和陰陽，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。調(diào)和營衛(wèi)法出自張仲景《傷寒論》，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身經(jīng)驗將其發(fā)揮運用于多種疾病，擴大其臨床應(yīng)用?？傊?，不必拘于病種，若見以“營衛(wèi)失和”為主要病機者，皆可隨證治之，此正如中醫(yī)“異病同治”理論。

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收稿日期：2020-03-06;修回日期：2020-05-27