何煥榮教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病的經(jīng)驗(yàn)

章懿婷 何煥榮

【摘 要】 何煥榮教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，由痹證日久，肺氣虛損，復(fù)由外邪侵襲所致，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以虛、痰、瘀三者為關(guān)鍵，臨床可分為虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜三類。臨床常用自擬方“何氏蠲痹益肺通絡(luò)湯”補(bǔ)氣生血，化痰祛瘀通絡(luò)治療本病，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;間質(zhì)性肺病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);何煥榮

何煥榮為蘇州市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)第五、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。何煥榮教授從醫(yī)近60載，博采眾長(zhǎng)，在臨證中善別陰陽(yáng)、把握整體，注重脾腎先后天之本，用藥輕靈簡(jiǎn)潔，不拘于一方一藥而靈活化裁，同時(shí)融中貫西，辨病與辨證互參，在肺系疾病、脾胃病及內(nèi)科雜病等的治療上均有很深的造詣。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）為常見(jiàn)風(fēng)濕病，是一種以慢性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，并可累及多種臟器的全身免疫性疾病。肺臟含有豐富的血管及膠原組織，是RA主要累及的臟器之一，而間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）是肺臟受累的主要形式，發(fā)病率為10%～12%[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病（RA-ILD）發(fā)病率高、病死率高，是RA患者死亡的重要原因[2]。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、免疫及藥物有關(guān)。現(xiàn)階段缺乏有效的治療方案，西醫(yī)治療以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主。中醫(yī)藥在本病的治療上體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道表明，在西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)聯(lián)合中藥治療可顯著改善患者咳嗽、漸進(jìn)性呼吸困難的癥狀[3]。機(jī)制研究提示中藥可能通過(guò)抑制肺成纖維細(xì)胞增殖[4]、減少細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度合成[5]及干預(yù)基質(zhì)金屬蛋白酶/基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑失衡[6]而起到抗肺間質(zhì)纖維化的作用。

在肺系疾病的診治過(guò)程中，何煥榮教授發(fā)現(xiàn)，由風(fēng)濕病尤其是RA引起的ILD在臨床上較為多見(jiàn)。在多年治療RA-ILD的過(guò)程中，何煥榮教授積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承學(xué)員，跟師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將何煥榮教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名

RA-ILD在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)完全對(duì)應(yīng)的病名記載，根據(jù)其咳嗽、喘息等癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺脹”等范疇。何煥榮教授臨證強(qiáng)調(diào)以病為綱，辨病與辨證相結(jié)合。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和西醫(yī)診斷，認(rèn)為“肺痹”之名更為貼切。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨病變?yōu)橹??！端貑?wèn)?痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎;筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝;脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于心;肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾;皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺;所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！泵鞔_指出了五體之痹日久不愈，風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)侵，可內(nèi)傳所合的五臟，形成五臟之痹。本病即由于痹證之病程綿長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久病變內(nèi)舍于肺，而形成“肺痹”。

2 病因病機(jī)

RA-ILD是由痹證日久，肺氣虛損，復(fù)由外邪侵襲所致，其病因兼具痹證與肺痹兩者的特點(diǎn)，主要有外邪侵襲和臟腑內(nèi)傷兩個(gè)方面。外邪侵襲主要強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕邪，但不限于此，四時(shí)氣候以及居處環(huán)境皆可導(dǎo)致痹證的發(fā)生;臟腑內(nèi)傷是多種痹證發(fā)生的內(nèi)在因素，久病等導(dǎo)致臟腑損傷，正氣虧虛，外邪乘虛而入，引發(fā)肺痹。

病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多在氣血及氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)則主要責(zé)之痰與瘀。病機(jī)總以虛、痰、瘀三者為關(guān)鍵。其中本虛貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程，氣虛無(wú)力行血、不能散精，血虛不能載氣，導(dǎo)致氣凝成痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò);瘀血與痰濁參與病變的過(guò)程，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血、痰濁互結(jié)于肺，使氣血逆亂，病情纏綿難愈，導(dǎo)致肺絡(luò)不通，肺失宣降，失于主氣，故而出現(xiàn)干咳、喘悶、呼吸困難、氣短、口唇紫紺等癥狀。

3 辨證分型

臨床將RA-ILD分為虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜三類。虛證可見(jiàn)氣陰虧虛、氣血虧虛、肺脾氣虛及肺腎氣虛證，其中氣血虧虛為關(guān)鍵，并貫穿于疾病始終;實(shí)證有痰熱壅肺、痰濁阻肺證，實(shí)證可單獨(dú)出現(xiàn)，也可在本虛的基礎(chǔ)上急性起病，此時(shí)應(yīng)先治其標(biāo);虛實(shí)夾雜證主要分為氣陰虧虛、痰熱阻肺證及氣血虧虛、痰瘀阻肺證等。根據(jù)本病的病因病機(jī)，臨床以虛實(shí)夾雜證最為多見(jiàn)，治療時(shí)需注意攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

4 經(jīng)驗(yàn)方

何煥榮教授在《醫(yī)林改錯(cuò)》“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”基礎(chǔ)上擬定“何氏蠲痹益肺通絡(luò)湯”，用于治療本病證屬氣血虧虛、痰瘀阻肺者。本方以生黃芪、當(dāng)歸為君，補(bǔ)氣生血，臣以川芎、紅花祛瘀通絡(luò)，佐以膽南星、金銀花、黃芩清氣化痰，姜半夏、化橘紅理氣化痰兼以和胃，全蝎攻竄，引藥直達(dá)病所，甘草調(diào)和諸藥為使，全方共奏補(bǔ)氣生血，化痰祛瘀通絡(luò)之功。根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”“宿邪宜緩攻”的理論，方中全蝎走竄力速，通瘀力強(qiáng)，為搜剔動(dòng)藥，對(duì)久痹、頑痹之邪氣深久，久血凝滯，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡(luò)閉塞不通者，可搜剔穿透，使?jié)崛_(kāi)，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢。針對(duì)蟲類藥有燥血?jiǎng)友?，又配伍了?dāng)歸、川芎等和血之品，相得益彰。全方對(duì)RA-ILD患者的關(guān)節(jié)及肺部癥狀均有較好的療效。臨證根據(jù)患者癥狀加減，如陰虛干咳者，加知母、貝母;伴低熱者，加銀柴胡、地骨皮;舌苔厚膩者，酌減黃芪用量，其中痰多黃膩者加桑白皮、黃芩、魚腥草、金蕎麥等，痰白量多者加蒼術(shù)、白術(shù);關(guān)節(jié)腫痛、舌見(jiàn)瘀斑者，加丹參、三七粉或炮山甲粉。

5 病案舉例

患者，女，58歲，2019年9月19日初診。以多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)10余年，咳嗽、氣急半年為主訴。患者有RA病史10余年，平時(shí)服藥不規(guī)律。近半年來(lái)咳嗽遷延，干咳為主，痰少，色白，活動(dòng)后加重，體型消瘦，雙手指關(guān)節(jié)腫痛、變形。近期查胸部CT示兩肺間質(zhì)纖維化，兩側(cè)胸膜增厚粘連，心影增大。查體：雙手杵狀指，兩肺呼吸音偏低，兩中下肺底Velcro啰音，心率76次·min-1，律齊，舌淡苔黃膩，脈細(xì)弦。根據(jù)病史、癥狀、體征，何煥榮教授診斷為痰瘀阻肺型肺痹，治以利肺化痰、祛瘀通絡(luò)。給予何氏蠲痹益肺通絡(luò)湯，藥物組成：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、陳膽南星10 g、制半夏10 g、化橘紅10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、炙紫苑10 g、黃芩10 g、白前10 g、炙款冬花10 g、全蝎3 g。7劑，水煎服。

2019年9月26日二診，患者咳嗽有所改善，動(dòng)則仍有氣急，無(wú)胸痛心悸，雙手指腫痛好轉(zhuǎn)，大便軟。查體：兩下肺Velcro啰音較前減少，舌淡苔黃膩，脈細(xì)弦。前方去川芎、全蝎，加丹參15 g、白術(shù)10 g，再服7劑。

2019年10月3日三診，患者咳嗽已止，關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，劇烈活動(dòng)后感氣急。予百令膠囊長(zhǎng)期口服調(diào)補(bǔ)。

按語(yǔ)：本例患者由痰濁中阻，肺氣失宣，痹阻肺絡(luò)，久病成瘀所致。絡(luò)虛不榮，虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。”故通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)為總的施治原則。病情平穩(wěn)后加用百令膠囊，以補(bǔ)益肺腎、調(diào)節(jié)免疫。此類患者在疾病之初可適量運(yùn)用激素治療，或可逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，但本例患者就診時(shí)已有肺間質(zhì)纖維化，此時(shí)應(yīng)用激素療效多已不佳，且不良反應(yīng)較多，應(yīng)避免使用。

6 小 結(jié)

RA-ILD發(fā)病率高、病死率高，目前西醫(yī)無(wú)特效治療。何煥榮教授認(rèn)為，本病臨床以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證為多，氣血、氣陰虧虛為本，痰瘀痹阻為標(biāo)，自擬何氏蠲痹益肺通絡(luò)湯治療，取得了較好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2020-04-26;修回日期：2020-06-09