中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎重癥1例*

★ 樂凱 胡瑞娟 顧琳琰 連佩忠 帥冬怡 林潔雙 柳敏（.曹山中醫(yī)醫(yī)院 江西 撫州 344000；.撫州市第一人民醫(yī)院 江西 撫州 344000）

2019年12月以來，在湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因性肺炎，后經(jīng)專家確認(rèn)該病原體為一種新型冠狀病毒（2019-nCoV），并被世界衛(wèi)生組織正式命名為“COVID-2019”。由該病毒引發(fā)的肺炎，嚴(yán)重威脅人民的生命健康。對本病的治療目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)特效藥。中醫(yī)在辨證論治思想的指導(dǎo)下，和西醫(yī)協(xié)同合作，取得了一定臨床效果，現(xiàn)總結(jié)江西省撫州市1例新冠確診重癥患者的治療經(jīng)過，以供大家共同參考。

1 病情簡介

患者鄒某，男，59歲，醫(yī)生，既往“支氣管哮喘”數(shù)十年，長期吸入舒利迭、噻托溴銨?；颊咭蚺c新冠確診患者有密切接觸，2020年2月1日上午10點左右無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，畏寒，輕微咳嗽，咳少許膿痰，無咳血，無胸悶、氣促、呼吸困難，無乏力，無肌肉酸痛，無惡心嘔吐等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，并行CT檢查：提示左肺上葉見磨玻璃樣斑片狀影，考慮感染性病變，見圖1。血常規(guī)顯示：白細胞數(shù)目5.19×109/L，中性粒細胞數(shù)目3.20×109/L，淋巴細胞1.27×109/L，單核細胞0.65×109/L，CRP11.57 mg/L，凝血酶原時間12.8 s，部分活化凝血活酶時間26.10 s，D-二聚 體 0.24 mg/L，AST 27.6 U/L，ALT 24.5 U/L，CK 185.1 U/L，CKMB 4.3 U/L，LDH 227.2 U/L， 肌 酐89.7 μmol/L。予莫西沙星抗感染，克力芝及奧司他韋抗病毒等治療。2月3日新冠病毒核酸檢測呈陽性，復(fù)查CT顯示雙肺感染性病灶較前增多，結(jié)合臨床確診為新型冠狀病毒性肺炎，伴支氣管哮喘急性發(fā)作，見圖1。2月7日常規(guī)檢查顯示：白細胞總數(shù)8.25×109/L，中性粒細胞數(shù)目7.06×109/L，淋巴細胞數(shù)目0.68×109/L，單核細胞數(shù)目0.51×109/L。2月8日復(fù)查CT雙肺感染病灶較2～3日增多，見圖1。治療8天后患者仍有反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳少許黃白痰，偶感胸悶氣促。于2020年2月9日轉(zhuǎn)撫州市第一人民醫(yī)院市一區(qū)繼續(xù)治療。西醫(yī)專家組會診后結(jié)合國家衛(wèi)健委診療方案，予莫西沙星、甲強龍、丙球，并以阿斯美、氨溴索、多索茶堿、肺力咳、連花清瘟等對癥治療。2月10日復(fù)查CT較前病灶仍有所進展。2月11日告病重。2月13日再次復(fù)查CT顯示較之前病灶有所吸收，并有部分實變。血常規(guī)顯示：白細胞數(shù)目10.71×109/L，中性粒細胞數(shù)目9.87×109/L，淋巴細胞0.54×109/L，單核細胞0.29×109/L，CRP 26.04 mg/L，凝血酶原時間12.7 s，部分活化凝血活酶時間24.40 s，D-二聚體1.12 mg/L，同日血氣分析氧分壓59.80 mm Hg，氧飽和度89.09%（2月16日、2月17日靜息氧飽和度仍為91%、93%），參考《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》符合臨床分型重型。2月13日開始加克力芝抗病毒，醫(yī)囑執(zhí)行至2月17日。2月14日中醫(yī)全面介入治療。

2 診治過程

一診（2月14日）：患者無明顯發(fā)熱，仍有咳嗽，咳少量黃色粘液痰，偶有胸悶，活動后加重。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱解毒、祛濕化痰。

處方一：雷公藤去皮15 g先煎2h、生石膏50 g先煎0.5h、生山藥24 g、玄參15 g、連翹12 g、蟬蛻10 g、黨參12 g、薄荷8 g、牛蒡子10 g、生赭石20 g，2劑，每日中午飯后半劑。

處方二：柴胡9 g、法半夏9 g、葦莖15 g、黃芩6 g、橘紅9 g、沙參9 g、前胡9 g、桔梗6 g、杏仁9 g、炙甘草6 g，4劑，日一劑，每劑服兩次，早晚飯后服用。

二診（2月18日）：偶有咳嗽咳痰，為少量黃色粘液痰，不易咳出，氣促緩解。舌暗紅苔白微罩黃，脈滑略數(shù)。2月17日CT顯示較前有所吸收。18日病毒核酸檢測仍為陽性。繼服處方一2劑，處方二4劑，服法同前。

三診（2月22日）：患者訴晨起仍見咳嗽明顯，咳少量白色粘液痰，胸悶，無明顯發(fā)熱。舌淡紅苔白，脈滑。當(dāng)日病毒核酸檢測呈可疑陽性。治以通陽散結(jié)、豁痰解毒行氣。

處方三：雷公藤去皮15 g先煎2h、瓜蔞12 g、薤白9 g、法半夏9 g、茯苓6 g、陳皮6 g、枳實6 g、竹茹9 g、石菖蒲6 g、炙甘草6 g。3劑，日一劑，每劑分兩次早飯后及午飯后服用。

處方二：柴胡9 g、法半夏9 g、葦莖15 g、黃芩6 g、橘紅 9 g、沙參 9 g、前胡 9 g、桔梗 6 g、杏仁 9 g、炙甘草6 g，4劑，每劑服兩次，每日一次，晚飯后服用。

四診（2月25日）：患者未訴明顯不適，無咳嗽胸悶等癥狀。舌淡紅，苔薄白，略水潤，脈緩。2月23日及2月24日兩次病毒核酸呈陰性，2月24日CT顯示兩肺病灶整體吸收，部分實變，復(fù)查如下：白細胞數(shù)目4.68×109/L，中性粒細胞數(shù)目3.20×109/L，淋巴細胞1.02×109/L，單核細胞0.33×109/L，CRP1.1mg/L，凝血酶原時間13.5 s，部分活化凝血活酶時間19.90 s，D-二聚體0.29 mg/L，AST 33.1 U/L，ALT 73.3 U/L，CK 24.2 U/L，CKMB 47.4 U/L，LDH 139.9 U/L，肌酐 71.3 μmol/L。同日血氣分析氧分壓155.30 mm Hg，氧飽和度99.38%。予以出院。

隨診：無明顯不適。3月12日復(fù)查CT顯示原兩肺病灶有明顯吸收。各時期患者CT圖及舌像圖見圖1-2。

圖1 不同時期CT圖

圖2 不同時期舌像圖

3 治療分析

3.1 病因病機分析 新型冠狀病毒性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，為感受“戾氣（病毒）”所引發(fā)，因此“戾氣（病毒）”則成為導(dǎo)致該病的核心病因。在此基礎(chǔ)，外在的自然環(huán)境為疫病的進一步發(fā)展構(gòu)成了條件。結(jié)合五運六氣，去歲全國大部分地方出現(xiàn)暖冬，“畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生……其病溫厲”，因此病機之一就是溫?zé)崴碌臒岫聚辗?。加之冬至之后一陽?fù)起，地之陰氣為陽氣所蒸動而產(chǎn)生濕邪，誠如吳鞠通《溫病條辨》所言：“瘟疫者，癘氣流行，多兼穢濁?！碧斓氐母窬譃殪鍤猓ú《荆┑纳婧蛡鞑ヌ峁┝藴卮?。因此，該病以病毒為病因，熱毒壅肺為病機的核心，兼痰濕為患。

3.2 證型分析 一診之時患者雖無明顯發(fā)熱，然結(jié)合病史，兩天前仍有發(fā)熱，用激素后熱退，考慮仍有熱邪未盡。且患者伴咳嗽，咳少量黃色粘液痰，偶有胸悶，為痰熱壅勝，肺失宣降。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)也可佐證。二診時熱勢漸退，濕邪漸除。三診時已無明顯熱象，仍有咳嗽，咳少量白色粘液痰，略覺胸悶，舌淡紅苔白，脈滑，考慮痰濕阻滯、閉結(jié)肺絡(luò)。

3.3 治療分析 方一：以雷公藤為君，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒，調(diào)免疫抗病毒，而現(xiàn)代研究也表明雷公藤可以增高炎癥早期血管通透性，對炎癥趨化、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放都有抑制作用；減少炎性滲出，促進炎癥吸收；可以抑制免疫細胞增殖和多免疫因子表達，發(fā)揮免疫抑制活性［1］。生石膏、生赭石配合為臣，一走氣分清氣分之熱，一入血分掃血分之毒，共奏氣血熱毒兩清之效；生山藥滋陰利濕，元參解火消毒，連翹、蟬蛻清熱透邪，薄荷、牛蒡解毒利咽，黨參健脾益氣，諸藥共同配伍為佐，甘草調(diào)和諸藥。共奏清熱解毒、滋陰潛陽、益氣化濕之功。

方二：柴胡、半夏疏木調(diào)金、解熱化痰，黃芩清大腸之熱以助平喘，葦莖利膀胱之水導(dǎo)熱下行，桔梗、杏仁、橘紅化痰利咽，前胡、沙參滋陰潤肺止咳，甘草調(diào)和諸藥，共奏宣肺止咳平喘之功。

方三：君藥雷公藤，功效同前。合瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，二者豁痰散結(jié)，通陽解郁為臣。再配合法半夏、陳皮燥濕化痰降逆，茯苓健脾滲濕，竹茹、枳實輔助瓜蔞清熱化痰、寬中利膈，加石菖蒲開竅，通利三焦。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥協(xié)同，已達到通陽泄?jié)幔硖到舛?，散結(jié)利氣之效。

4 討論

針對此次疫情，中西醫(yī)結(jié)合治療療效確切，尤其是中醫(yī)深度介入新冠肺炎防治全過程。筆者團隊在辨證論治的思想指導(dǎo)下，根據(jù)病因病機治療成效顯著。

4.1 以病因為導(dǎo)向，強調(diào)抗病毒 此次疫情因新型冠狀病毒（COVID-19）感染導(dǎo)致，因此針對病毒的治療則成了整體控制疫情、成功治療的關(guān)鍵。筆者團隊在眾多天然藥物中經(jīng)過篩查，并結(jié)合雷鳴教授多年的研究結(jié)果，針對病毒將藥物鎖定為中藥雷公藤。雷公藤屬《中華本草》正式收錄的中藥之一，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的療效。在COVID-19的治療中，筆者團隊緊緊圍繞針對“戾氣”（病毒）這一病因的治療，以雷公藤調(diào)免疫抗病毒為核心，以毒制毒，體現(xiàn)了《溫疫論》強調(diào)的“驅(qū)邪為第一要義”，將解毒貫穿臨床始終?，F(xiàn)代藥理研究，雷公藤中的主要成分雷公藤甲素可以顯著抑制NK-kβ的轉(zhuǎn)錄活性，導(dǎo)致T細胞分泌的IL-β、IL-6和IFN-γ等炎癥因子減少，進而抑制炎癥反應(yīng)［2］。雷公藤甲素還可以抑制多個炎癥趨化因子的表達及分泌，從而抑制粒細胞及巨噬細胞等炎癥細胞的活化，阻遏其向炎癥部位的趨化轉(zhuǎn)移，進而減輕炎癥反應(yīng)，控制組織水腫。此外，雷公藤甲素還可以有效抑制免疫細胞增殖以及多種免疫因子的表達，進而發(fā)揮免疫抑制活性。雷公藤甲素還可與RNA聚合酶II亞基的受體XPB結(jié)合，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄起始必須DNA解鏈?zhǔn)茏?，進而影響RNA聚合酶II的轉(zhuǎn)錄［3］，具有潛在抗病毒作用，進而可能直接抑制冠狀病毒的復(fù)制。而在藥物安全性［4］上面，以15 g（一劑為單位）雷公藤的活性成分藥理濃度也在納摩爾級，相當(dāng)于中毒計量的1/200，處于安全劑量范圍以內(nèi)，且藥物消除速率一般在4 h。

4.2 以病機為參考，重視“內(nèi)環(huán)境” 筆者認(rèn)為始終應(yīng)該將抗病毒治療貫穿始終，其次參考病機辨證論治。如上文所述病例，前期脈證及舌診主要為痰熱壅肺，則以清熱、滋陰、祛濕潛陽為主；后期熱退實中，痰濕閉阻明顯，則豁痰通陽，利膽和胃。兼顧病情變化及病程長短，筆者建議分三個階段進行，初期清熱解毒為主，調(diào)節(jié)免疫，避免炎癥風(fēng)暴發(fā)生；中期以止咳平喘、恢復(fù)肺功能為要；重癥期及肺實變和明顯纖維化改變可考慮通陽散結(jié)、化痰解毒，改善患者預(yù)后。

5 小結(jié)

針對此次疫情，中醫(yī)藥療效確切。在辨證論治的思想指導(dǎo)下，根據(jù)病因病機，筆者認(rèn)為始終應(yīng)該將抗病毒治療貫穿始終，病情變化及病程長短，筆者建議分三個階段進行，初期清熱解毒為主，調(diào)節(jié)免疫，避免炎癥風(fēng)暴發(fā)生；中期以止咳平喘、恢復(fù)肺功能為要；重癥期及肺實變和明顯纖維化改變可考慮通陽散結(jié)、化痰解毒，改善患者預(yù)后。