鄭琪,楊帥,侯宇川
(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科,吉林 長(zhǎng)春 130021)
女性患者,42 歲,因間斷性肉眼血尿伴排尿困難半月入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院。入院查尿常規(guī)提示尿潛血(+++),尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18 287 個(gè)/μl,尿紅細(xì)胞3 047.8 個(gè)/HP,尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)213.0 個(gè)/μl,尿白細(xì)胞35.5 個(gè)/HP,輸尿管CT 平掃: 膀胱充盈良好,膀胱三角區(qū)見寬基底結(jié)節(jié)影突向膀胱內(nèi),大小約2.5 cm×1.9 cm,表面見少許鈣化影(見圖1)。血常規(guī)、肝功能、腎功能、肺部CT 等未見異常?;颊咝g(shù)前診斷為膀胱腫瘤,術(shù)中行膀胱鏡檢查,于膀胱頸右側(cè)壁可見一腫瘤,大小約2 cm×3 cm,腫瘤呈菜花樣,有蒂,蒂寬,證實(shí)術(shù)前診斷,遂行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后病理診斷: 膀胱透明細(xì)胞癌,光鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈多形性,胞漿透亮,胞核深染,腫瘤細(xì)胞排列呈腺管狀,并見鞋釘樣改變(見圖2)。免疫組織化學(xué)結(jié)果示: CK7(+)、CA125(部分+)、PAX-8(+)、34βE12(+)、Ki-67(+60%)、CDX-2(-)、CK20(-)、P504s( 部分+)(見圖3、4)。術(shù)后建議患者行膀胱根治性切除術(shù),患者及家屬不同意并拒絕腫瘤科進(jìn)一步治療,遂建議患者每3 個(gè)月復(fù)查膀胱鏡,術(shù)后吉西他濱(1g)連續(xù)膀胱灌注化療,前8 周化療1 次/周,后10 個(gè)月化療1 次/月,持續(xù)1年?;颊咝g(shù)后間斷性肉眼血尿,未重視,4個(gè)月后來醫(yī)院復(fù)查盆腔CT顯示膀胱腔內(nèi)可見團(tuán)塊狀高密度影,其內(nèi)可見多發(fā)鈣化影,大小約4.6 cm×4.0 cm,盆底、左側(cè)臀大肌內(nèi)側(cè)及雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,考慮腫瘤復(fù)發(fā)伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見圖5)。
圖1 輸尿管CT 圖
圖2 膀胱癌組織病理切片 (HE 染色×200)
圖3 膀胱癌組織CK7 陽性 (免疫組織化學(xué)染色×200)
圖4 膀胱癌組織CA125 陽性 (免疫組織化學(xué)染色×200)
圖5 盆腔CT
就泌尿系統(tǒng)而言,透明細(xì)胞癌常見于腎臟及尿道,還可見于女性生殖系統(tǒng)如: 陰道、子宮和卵巢等,但是原發(fā)于膀胱的透明細(xì)胞癌臨床上較罕見。自從1968年首次報(bào)道以來,國(guó)內(nèi)外關(guān)于此病的報(bào)道不超過百例[1]。膀胱透明細(xì)胞癌的組織來源存在爭(zhēng)議,較早的文獻(xiàn)常將膀胱透明細(xì)胞癌稱為中腎癌,但對(duì)于中腎起源學(xué)說目前仍缺乏令人信服的證據(jù)。隨著研究深入,有人提出部分膀胱透明細(xì)胞癌可能來源于苗勒管或與子宮內(nèi)膜異位相關(guān),因?yàn)榘螂淄该骷?xì)胞癌與女性生殖系統(tǒng)具有相似的組織學(xué)形態(tài),這也恰好印證了膀胱透明細(xì)胞癌多好發(fā)于女性[2]。然而,也有研究表明盡管腫瘤形態(tài)學(xué)上與女性生殖道苗勒起源腫瘤相似,但在大多數(shù)透明細(xì)胞癌中仍有尿路上皮起源的證據(jù)[3]。與傳統(tǒng)的膀胱癌不同,該病多發(fā)于中老年女性,發(fā)病年齡22 ~83 歲,平均57 歲,患者常以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀,部分患者還可表現(xiàn)為排尿困難及膀胱刺激癥狀,腫瘤很少引起局部疼痛不適[2]。腫瘤常累及膀胱頸及三角區(qū),形態(tài)以菜花樣多見,蒂寬,浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[4]。本例患者臨床特點(diǎn)均與上述報(bào)道相符。
腫瘤肉眼上不易與其他類型膀胱腫瘤相鑒別,因此病理及免疫組織化學(xué)是確診本病的主要方法。光鏡下可見癌細(xì)胞呈腺泡狀或管狀排列,其中部分癌細(xì)胞呈鞋釘樣為其特征性改變。癌細(xì)胞胞漿透亮,胞漿內(nèi)可有糖原,細(xì)胞核為卵圓形或圓形,核深染,位于細(xì)胞中央或邊緣。癌細(xì)胞異型性明顯,核分裂象多見,形態(tài)不一。免疫組織化學(xué)染色CK7 在膀胱透明細(xì)胞癌中呈強(qiáng)陽性,這與典型尿路上皮癌相似。其中CA125 陽性被認(rèn)為是苗勒分化的標(biāo)志[2-3]。本報(bào)告患者鏡下及免疫組織化學(xué)表現(xiàn)符合典型病理表現(xiàn),且影像學(xué)檢查排除其他部位的轉(zhuǎn)移,故確診為原發(fā)性膀胱透明細(xì)胞癌。
膀胱透明細(xì)胞癌惡性程度高,易發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后差于典型尿路上皮癌[5]。腫瘤對(duì)放、化療均不敏感,以外科手術(shù)治療為主,手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤的臨床分期以及患者的綜合情況選擇經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除或根治性膀胱切除術(shù),但多數(shù)學(xué)者支持以根治性膀胱切除治療為主[6]。對(duì)繼發(fā)轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)者可以考慮放、化療和干擾素免疫治療。本報(bào)告患者電切術(shù)后輔以吉西他濱膀胱灌注,僅4 個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā),伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,提示該病惡性程度高于傳統(tǒng)尿路上皮癌,因此術(shù)后復(fù)查膀胱鏡時(shí)間不宜超過3 個(gè)月,筆者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)膀胱灌注對(duì)提高膀胱透明細(xì)胞癌預(yù)后作用不大。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2020年10期