封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療小兒心臟外科手術(shù)后累及胸骨的深部切口感染

林 野 李守軍

心臟外科手術(shù)后累及胸骨的深部切口感染(deep sternal wound infection，DSWI)是一種少見但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)病率為0.25%～2.8%[1-3]。一旦發(fā)生會導(dǎo)致患者住院時間及住院費用顯著增加，成年患者病死率可達10%～47%[4-7]。隨著近年來小兒心臟外科的不斷發(fā)展，接受心臟手術(shù)的低齡、低體質(zhì)量及重癥患兒逐年增多；受手術(shù)時間長、呼吸機輔助及ICU時間延長等因素的影響，術(shù)后傷口感染發(fā)生率開始增多。但是臨床上對累及胸骨的深部切口感染的治療方法并不統(tǒng)一，治療效果千差萬別[8]。傳統(tǒng)換藥及清創(chuàng)手術(shù)患兒依從性差，失敗率較高，目前國際上公認(rèn)效果較好的治療方法為封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引(vacuum-assisted closure，VAC)，文獻報道，與傳統(tǒng)清創(chuàng)手術(shù)相比，封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療可以降低患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[9]。然而VAC負(fù)壓吸引用于治療小兒深部切口感染的文獻報告罕見，其是否能用于小兒復(fù)雜先心病或者新生兒患者目前仍不明確。本文總結(jié)了我院2017年2月至2020年2月之間6例應(yīng)用封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療的心臟外科胸骨正中切口手術(shù)后DSWI的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

材料與方法

一、一般資料

2017年1月至2020年2月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院小兒心臟外科中心共有12例經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)患兒發(fā)生了累及胸骨的深部切口感染，年齡均小于7歲；12例DSWI患兒中，有6例接受了封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療。其中男4例，女2例；年齡15天至5歲，平均年齡(2.18±1.85)歲；體質(zhì)量3～19 kg，平均體質(zhì)量(10.43±5.96)kg。本文入選病例排除了感染只累及皮膚及皮下組織的表淺傷口感染患兒，6例感染均累及胸骨或者縱膈組織，傷口裂開的同時伴有不同程度的胸骨切割或縱膈感染，均需行清創(chuàng)手術(shù)?；純夯A(chǔ)心臟疾病包括：完全型大動脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥2例，右室雙出口1例，室間隔缺損1例，完全型肺靜脈異位引流1例，新生兒患者1例，傷口分泌物培養(yǎng)陽性3例(包括金黃色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌2例)。

二、治療方法

所有患兒確診DSWI后即開放原手術(shù)切口，床旁紗條換藥引流，同時經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素治療。本組6例選擇VAC治療的原因為患兒傷口感染嚴(yán)重、滲出液量多或者患兒依從性差無法耐受床旁換藥，分別于術(shù)后第7～20天給予封閉式負(fù)壓吸引治療。負(fù)壓吸引裝置的使用方法如下：完全開放原手術(shù)切口直至充分顯露胸骨，拆除所有皮膚及皮下組織縫線，徹底清除切口內(nèi)的壞死組織，一般保留原胸骨固定縫線(圖1A)，修剪出與切口大小一致的黑色泡沫敷料填充于胸骨表面(圖1B)，由于多數(shù)患兒胸骨松動，故可以將部分黑色泡沫敷料填充進胸骨中間，對胸骨上窩和劍突下也用小塊黑色泡沫敷料填充，以利于胸骨后滲液的引流，最后用貼膜密閉創(chuàng)口，于滲出較多處開口接負(fù)壓吸引裝置(圖1C)，初始壓力為50 mmHg，治療模式為持續(xù)吸引，吸引強度為輕到中級；年齡5歲以上患兒如果滲出較多，可以將壓力增加至75 mmHg，觀察每日傷口引流量及顏色，待引流液少于10 mL/d，引流液顏色變淡呈漿液性，無膿性分泌物，肉芽新鮮后進入手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)方法：清除皮膚及皮下壞死組織，游離胸骨后粘連，仔細(xì)探查縱隔及清創(chuàng)后重新固定胸骨并留置縱隔引流管；對皮膚及皮下組織間斷縫合，術(shù)中盡可能清除壞死組織，同時恢復(fù)胸骨的穩(wěn)定，對合并胸骨切割的患者采用跨肋間固定胸骨；如果探查發(fā)現(xiàn)胸骨壞死嚴(yán)重或者清創(chuàng)手術(shù)失敗后無法保留胸骨的患者，行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后定期觀察傷口。

圖1 經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)患兒術(shù)中圖片 注 A:完全開放原手術(shù)切口直至充分顯露胸骨，拆除所有皮膚及皮下組織縫線，徹底清除切口內(nèi)的壞死組織，保留原胸骨固定縫線; B:修剪出與切口大小一致的黑色泡沫敷料,填充進松動的胸骨中間，胸骨上窩和劍突下也用小塊黑色泡沫敷料填充，以利于胸骨后滲液的引流; C: 用兩層貼膜密閉創(chuàng)口，于滲出較多處開口接負(fù)壓吸引裝置

結(jié) 果

6例中無一例住院死亡，使用VAC的治療時間為5～7 d，在使用VAC治療后傷口滲液明顯減少，顏色變淡；患兒體溫下降，血白細(xì)胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。6例均在完成一個VAC治療周期后接受清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)患兒傷口創(chuàng)面比VAC使用前明顯干凈清潔，傷口局部殘余感染灶及壞死組織面積減少，清創(chuàng)手術(shù)難度降低，清創(chuàng)范圍減小，其中5例順利保留胸骨并完成了二期清創(chuàng)縫合手術(shù)；另外1例由于發(fā)現(xiàn)感染時間晚，胸骨壞死嚴(yán)重，在清創(chuàng)手術(shù)后感染復(fù)發(fā)又進行了二次清創(chuàng)手術(shù)，行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，6例均痊愈出院，在使用VAC治療過程中未出現(xiàn)活動出血、循環(huán)波動等并發(fā)癥，患兒未訴傷口疼痛。

討 論

心臟外科手術(shù)后傷口感染包括表淺傷口感染和累及胸骨的深部切口感染。表淺感染累及皮膚及皮下脂肪組織，發(fā)生率為0.5%～8%，通過及時清創(chuàng)引流結(jié)合抗生素治療，?？裳杆儆蟍10,11]。而累及胸骨的深部切口感染是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，臨床診斷依據(jù)包括胸骨松動，隨咳嗽和深呼吸有液體自胸骨切口滲出，胸骨或縱膈滲液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、切口疼痛、白細(xì)胞升高等[12]。由于累及胸骨的深部切口感染死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上需要采取更加積極的治療策略，盡早發(fā)現(xiàn)、確診后徹底引流，盡早行清創(chuàng)手術(shù)并延長抗生素使用時間。

小兒心臟外科手術(shù)后發(fā)生累及胸骨深部切口感染的危險因素與成人患者不同，成人患者多合并糖尿病，此外冠狀動脈旁路移植手術(shù)中獲取乳內(nèi)動脈導(dǎo)致的胸骨血運不足等原因也可導(dǎo)致患者術(shù)后容易發(fā)生累及胸骨的深部切口感染；而小兒外科手術(shù)后發(fā)生DSWI的主要危險因素包括低齡、復(fù)雜紫紺先心病、延遲關(guān)胸、手術(shù)時間長、呼吸機時間及ICU時間長、術(shù)前合并感染等[13,14]。

DSWI的外科治療方法目前仍不統(tǒng)一，傳統(tǒng)的換藥及清創(chuàng)手術(shù)有較高的失敗率及死亡率。國際上公認(rèn)效果較好的治療方法為VAC負(fù)壓吸引治療，文獻報道與傳統(tǒng)清創(chuàng)手術(shù)相比，VAC負(fù)壓吸引治療可以降低患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[8,9]。然而VAC負(fù)壓吸引在小兒患者中的治療經(jīng)驗在文獻報告中罕見，其是否能用于小兒復(fù)雜先心病或者新生兒患者目前仍不明確，通過本組6例患者的治療經(jīng)驗我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)紗布條引流換藥相比，VAC負(fù)壓吸引治療具有以下優(yōu)點： ①減少傷口換藥次數(shù)，傳統(tǒng)換藥方式需要每天換藥2～3次，滲出多的患者換藥次數(shù)更多，患者非常痛苦，同時也增加了傷口暴露引起的感染加重及擴散，尤其在小兒患者中，進行床旁換藥患兒的依從性差，難以做到徹底清創(chuàng)及充分引流；而VAC負(fù)壓吸引治療可以每5～7天更換一次敷料，治療過程中不影響患者日常活動，而且引流更徹底，減輕了患者痛苦，避免了開放引流換藥導(dǎo)致的感染擴散。②VAC負(fù)壓吸引治療能夠促進肉芽組織生成，穩(wěn)定胸骨，并且能夠減輕組織水腫，抑制細(xì)菌繁殖，縮小創(chuàng)口，增加清創(chuàng)手術(shù)成功率，降低死亡率，避免了反復(fù)清創(chuàng)給患者帶來的痛苦，并且保留胸骨。另外，本組患兒年齡跨度從15天到5歲，在使用VAC治療過程中沒有出現(xiàn)出血、循環(huán)波動等并發(fā)癥，患兒無疼痛等不適主訴，說明該治療方法在小兒患者中是安全有效的，對于重癥累及胸骨的深部切口感染患者，我們也推薦使用VAC封閉式負(fù)壓吸引治療[8]。

總之，封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療小兒心臟外科胸骨正中切口手術(shù)后累及胸骨的深部切口感染是安全有效的，值得推廣應(yīng)用。