150 例產(chǎn)后壓力性尿失禁初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)宮縮壓腹壓與膀胱壓力的回顧性分析

歐有良 張軍 周燕莉 吳瑜瑜 肖超群 陳靜 周春蘭 秋曉

生理情況下，膀胱具有較大的伸展性，逼尿肌在副交感神經(jīng)興奮性沖動(dòng)的影響下，處于輕度收縮狀態(tài)，使膀胱壓力經(jīng)常保持在10 cmH2O 以下，壓力稍高后可快速回降［1］。膀胱內(nèi)尿量增加，膀胱壓力也隨之增加。引起排尿反射的主要因素是膀胱壓力的升高，腹肌和膈肌收縮亦可協(xié)助排尿。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，妊娠是一種能影響膀胱尿道功能的生理改變，妊娠分娩是影響產(chǎn)婦儲(chǔ)尿及排尿的重要危險(xiǎn)因素［2-3］。膀胱壓力及產(chǎn)婦排尿情況也可對(duì)產(chǎn)婦身心造成不適和不良影響［4］。二者之間的聯(lián)系在哪？本研究通過回顧性分析產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后壓力性尿失禁的產(chǎn)婦和無產(chǎn)后壓力性尿失禁的產(chǎn)婦各150 例產(chǎn)時(shí)的宮縮壓、腹壓、膀胱壓力，探討產(chǎn)時(shí)宮縮壓、腹壓、膀胱壓力與產(chǎn)后壓力性尿失禁之間的潛在規(guī)律，為產(chǎn)婦排尿管理提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2020 年1 月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院經(jīng)陰道分娩后隨訪中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁和無產(chǎn)后壓力性尿失禁的單胎初產(chǎn)婦各150 例，分為壓力性尿失禁組與無壓力性尿失禁組?；仡櫺苑治銎洚a(chǎn)時(shí)宮縮壓、腹壓與膀胱壓力情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入組產(chǎn)婦均為單胎初產(chǎn)婦，在本院系統(tǒng)產(chǎn)檢、產(chǎn)后定期隨訪；（2）平時(shí)工作強(qiáng)度適中，無認(rèn)知和行為障礙；（3）孕期心理及身體健康，自覺排尿無異常；（4）孕36～42周；（5）無嚴(yán)重妊娠期合并癥及分娩期并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除神經(jīng)源性膀胱孕婦及妊娠期已有的各種類型尿失禁孕婦；排除合并泌尿系基礎(chǔ)疾病及泌尿系感染者；排除仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦及行拉瑪澤減痛分娩產(chǎn)婦。不排除孕36 ～42 周因胎兒畸形或其他各種原因死胎分娩的產(chǎn)婦。

二、研究方法

產(chǎn)后壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)產(chǎn)婦咳嗽或噴嚏時(shí)尿液不自主溢出≥2 次或在產(chǎn)后3 個(gè)月的隨診中取膀胱截石位，觀察研究對(duì)象咳嗽時(shí)尿道口伴隨著尿液的不自主溢出［5］。其特點(diǎn)是產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)正常情況下無遺尿，腹壓突然增加時(shí)尿液自動(dòng)流出。

在第一種情況下，負(fù)載的變化對(duì)極點(diǎn)的位置沒有顯著的影響，因此在這兩種情況下，說明了控制模型具有良好的魯棒性。

壓力性尿失禁組潛伏期宮縮期腹壓與膀胱壓力比較低；活躍期宮縮期腹壓與膀胱壓力同步快速飆升；第二產(chǎn)程宮縮期腹壓較活躍期有所降低，膀胱壓力同步下降。無壓力性尿失禁組宮縮期腹壓、膀胱壓力在活躍期與第二產(chǎn)程波動(dòng)幅度小。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后即刻宮縮壓、腹壓與膀胱壓力均很低。如圖1。

如之前說所，國內(nèi)的教學(xué)在主要課程上分為《聲樂》、《臺(tái)詞》、《形體》和《表演》（簡稱聲、臺(tái)、行、表），這四門課構(gòu)成了戲劇影視表演類學(xué)生的主修科目，輔助的專業(yè)課程通常有《戲劇概論》、《影視作品賞析》和《話筒前配音》等，這一套課程系統(tǒng)的歷史之久幾乎伴隨著表演專業(yè)在中國開設(shè)到現(xiàn)在。嚴(yán)格來說，《聲樂課》和《形體課》雖然是斯坦尼體系當(dāng)中的一部分，但是發(fā)展到中國已經(jīng)偏離了表演教學(xué)的目的。目前的《聲樂課》更多是聲樂歌唱，而《形體課》更多是芭蕾基訓(xùn)和舞蹈訓(xùn)練。這兩個(gè)部分的課程沒有很好地針對(duì)影視表演專業(yè)，這一點(diǎn)已經(jīng)成為目前國內(nèi)表演藝術(shù)家的共識(shí)。

安全膀胱壓力為40 cmH2O；安全膀胱容量，即膀胱壓力＜40 cmH2O時(shí)的容量，只有在安全膀胱壓力容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上、下尿路的功能才能得到保護(hù)［9-11］。

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用方差分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)進(jìn)行描述，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間率或構(gòu)成比的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于非變位或等變位齒輪單星行星機(jī)構(gòu)LgR和LgS,可以用構(gòu)成行星機(jī)構(gòu)各構(gòu)件的齒數(shù)和模數(shù)表達(dá),其同心條件的關(guān)系式為

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

膀胱測(cè)壓時(shí)用胎監(jiān)機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦宮縮壓、胎心；同時(shí)在測(cè)壓時(shí)間點(diǎn)用智能手環(huán)ECG+HRV 心電監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)護(hù)儀（P11 Smart Bracelet ECG+HRV）監(jiān)測(cè)生命體征及指式脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度。經(jīng)尿道插入12#Foley 導(dǎo)尿管，采用逆式簡易膀胱測(cè)壓法測(cè)量產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)腹壓、膀胱壓力。膀胱壓力取宮縮期膀胱壓力值；間接腹壓測(cè)量參照外科學(xué)測(cè)量方法，以仰臥位恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)［7］，根據(jù)產(chǎn)程特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整：潛伏期腹壓為夾閉排尿通道20 min 后宮縮期測(cè)得的膀胱壓力值；活躍期及第二產(chǎn)程腹壓為宮縮期產(chǎn)婦出現(xiàn)自主屏氣用力時(shí)測(cè)得的膀胱壓值；產(chǎn)后腹壓為夾閉排尿通道20 min 后產(chǎn)婦呼氣時(shí)測(cè)得的膀胱壓值。

結(jié) 果

一、產(chǎn)婦納入情況

納入產(chǎn)婦300 例，均為單胎初產(chǎn)婦，年齡在20～40 歲之間，身高在155～165 cm 之間，孕期BMI 在22.5～28.9 kg/m2之間，活躍期+第二產(chǎn)程總時(shí)間為（7.30±2.2）h，新生兒出生體重為（3.33±0.52）kg。潛伏期開始尿潴留需留置尿管產(chǎn)婦、瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦、有妊娠合并癥及分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦、住院期間因其他原因需從潛伏期留置尿管產(chǎn)婦平均分配到壓力性尿失禁組和無壓力性尿失禁組，兩組產(chǎn)婦以上資料的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

逆式簡易膀胱測(cè)壓法具體操作方法：參照簡易膀胱測(cè)壓法［8］，但不進(jìn)行正壓灌注，產(chǎn)婦需留置尿管時(shí)常規(guī)插入12#FolDy 導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱壓力測(cè)定，根據(jù)測(cè)量參數(shù)的需要測(cè)壓前適當(dāng)夾閉出尿通道。

二、壓力性尿失禁組和無壓力性尿失禁組產(chǎn)時(shí)宮縮壓、腹壓、膀胱壓力的比較

因解剖特征，女性尿道平均長3～5 cm，直徑約0.6 cm，短、寬、直，內(nèi)口低于男性，膀胱區(qū)尿液易向尿道外溢導(dǎo)致壓力性尿失禁。故中國臺(tái)灣專家Hong W 等［12］指出產(chǎn)后壓力性尿失禁在中國女性中非常普遍。產(chǎn)婦仰臥位時(shí)膀胱位于子宮前方［13］，子宮對(duì)膀胱無法產(chǎn)生壓迫作用，宮縮壓對(duì)膀胱壓力也無法產(chǎn)生影響，腹壓是影響膀胱壓力的決定因素。本研究顯示，活躍期、第二產(chǎn)程壓力性尿失禁組腹壓、膀胱壓力明顯高于無壓力性尿失禁組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。壓力性尿失禁組產(chǎn)婦活躍期/第二產(chǎn)程腹壓中位數(shù)為137/91 cm H2O，膀胱壓力中位數(shù)為101/55 cm H2O。如胎兒頭部與產(chǎn)道銜接好，胎頭位置達(dá)到坐骨棘水平下2～3 cm 時(shí)，活躍期宮縮期產(chǎn)婦即可出現(xiàn)屏氣用力現(xiàn)象。產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)胎頭壓迫盆底組織致使腹壁肌、膈肌、肛提肌協(xié)同收縮，腹壓與膀胱壓力同步快速飆升。胎頭壓迫尿道時(shí)，出現(xiàn)尿急、強(qiáng)烈頻繁排尿沖動(dòng)或產(chǎn)時(shí)排尿困難［14］；當(dāng)逼尿肌與尿道括約肌長時(shí)間隨腹壓被動(dòng)節(jié)律性快速強(qiáng)烈收縮與舒張，可影響產(chǎn)后排尿功能重建［15］。無壓力性尿失禁組產(chǎn)婦活躍期/第二產(chǎn)程腹壓中位數(shù)為35/31 cm H2O；對(duì)應(yīng)膀胱壓力中位數(shù)為32/32 cm H2O，明顯低于壓力性尿失禁組，宮縮期腹壓、膀胱壓力波動(dòng)幅度小。研究結(jié)果表明，壓力性尿失禁組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程既非在安全膀胱壓力范圍內(nèi)也非在安全膀胱容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿。建議活躍期囑產(chǎn)婦切勿屏氣用力、第二產(chǎn)程盡量縮短產(chǎn)婦屏氣用力的時(shí)間，以縮短腹壁肌、膈肌、肛提肌協(xié)同收縮的時(shí)間，減少腹壓對(duì)膀胱壓力的影響。其中壓力性尿失禁組第二產(chǎn)程膀胱壓力中位數(shù)為55 cm H2O 低于活躍期：因胎頭降至骨盆出口時(shí)壓迫直腸，產(chǎn)婦屏氣用力產(chǎn)生的腹壓傳遞至直腸產(chǎn)生排便效應(yīng)，腹壓較活躍期有所降低，故宮縮期膀胱壓力同步降低［16］。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)宮縮壓的比較（P25～P75）、（Median）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)腹壓的比較（P25～P75）、（Median）

三、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)宮縮期腹壓、膀胱壓力變化規(guī)律分析

隨訪由隨訪護(hù)士在產(chǎn)婦出院后3 日、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日進(jìn)行家庭訪視；產(chǎn)后42日、產(chǎn)后2個(gè)月、3 個(gè)月囑產(chǎn)婦到研究醫(yī)院隨診。此外，研究對(duì)象與隨訪護(hù)士之間隨時(shí)保持微信溝通。重點(diǎn)隨訪產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生情況。

圖1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)宮縮壓、腹壓、空虛膀胱壓力分析

討 論

一、產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦活躍期及第二產(chǎn)程未在安全膀胱壓力容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿

進(jìn)行膀胱壓力測(cè)定的暴露因素，為產(chǎn)時(shí)因各種原因需從潛伏期開始留置尿管到產(chǎn)后者：如潛伏期開始尿潴留產(chǎn)婦；瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦；有妊娠合并癥及分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦；住院期間因其他原因留置尿管產(chǎn)婦。測(cè)壓時(shí)間點(diǎn)［6］：宮口開大（3±1）cm、宮口開大（8 ± 1）cm、宮口開全后、胎兒娩出后，共5 次，每次測(cè)完相關(guān)參數(shù)后排空膀胱。

壓力性尿失禁組和無壓力性尿失禁組產(chǎn)時(shí)宮縮壓，潛伏期腹壓、膀胱壓力及第三產(chǎn)程腹壓、膀胱壓力的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活躍期、第二產(chǎn)程，壓力性尿失禁組腹壓、膀胱壓力明顯高于無壓力性尿失禁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三產(chǎn)程膀胱生理性快速減壓幅度，壓力性尿失禁組明顯大于無壓力性尿失禁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1～3。

在養(yǎng)護(hù)齡期為3 d、7 d和28 d時(shí)分別取樣，參照HJ 557—2009《固體廢物浸出毒性方法——水平振蕩法》，對(duì)含鉛凈漿試樣進(jìn)行浸出試驗(yàn)，浸出液中Pb2+的濃度按照GB 5085.3—2007《浸出毒性鑒別標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，采用電感耦合等離子體光譜儀測(cè)定Pb2+濃度，研究膠凝材料的固鉛效果。

二、產(chǎn)后即刻膀胱生理性快速減壓誘發(fā)產(chǎn)后壓力性尿失禁

本研究結(jié)果顯示，第三產(chǎn)程膀胱生理性快速減壓幅度，壓力性尿失禁組明顯大于無壓力性尿失禁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因胎兒娩出后宮縮壓、腹壓驟降，膀胱尿道被動(dòng)壓迫解除，膀胱壓力及尿道壓力迅速降低。膀胱呈現(xiàn)再灌注，國外研究顯示：85%的陰道分娩存在膀胱再灌注［17-18］。本研究表明，只要存在正常的妊娠分娩，產(chǎn)后即刻膀胱就存在生理性快速減壓，這種生理性快速減壓不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生血尿及低血壓，但膀胱頸、尿道括約肌突然減壓容易誘發(fā)再灌注損傷［19］，導(dǎo)致產(chǎn)后壓力性尿失禁。膀胱生理性快速減壓幅度越大，產(chǎn)后壓力性尿失禁越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長，康復(fù)期延長，康復(fù)難度加大。建議在活躍期防止產(chǎn)婦屏氣用力；在第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦屏氣用力力度過大時(shí)，囑產(chǎn)婦張口深呼吸；以降低產(chǎn)婦屏氣用力程度，降低腹壁肌、膈肌、肛提肌協(xié)同收縮的力度；盡可能降低膀胱生理性快速減壓幅度。至于膀胱生理性快速減壓誘發(fā)產(chǎn)后壓力性尿失禁的臨界值尚待進(jìn)一步研究確定。另偶然發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程終末尿液生成速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人群，可能與胎兒娩出后子宮收縮回心血量增加，血容量增加，機(jī)體自我調(diào)節(jié)，尿量增加有關(guān)。

生態(tài)處理技術(shù)是由水、植物、土壤、微生物和陽光等組成的污水自然凈化系統(tǒng)。與傳統(tǒng)的廢水處理相比較具有低成本、低耗能、幾乎無再生污染等優(yōu)點(diǎn)。如今，人工濕地以低投資、低運(yùn)行費(fèi)用和美觀以及其高污染物去除效率等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于污水的二級(jí)和三級(jí)處理[39]

本研究的局限性在于在腹壓較高時(shí)段（活躍期及第二產(chǎn)程中）測(cè)壓時(shí)未同時(shí)用B 超監(jiān)測(cè)上尿路的尿液流向動(dòng)態(tài)，無法確定宮縮期膀胱壓力快速增高超出40 cm H2O 時(shí)是否存在膀胱輸尿管返流或上尿路的暫時(shí)性損傷［20］，以指導(dǎo)干預(yù)改善尿流動(dòng)力學(xué)。

產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦活躍期及第二產(chǎn)程未在安全膀胱壓力容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿；產(chǎn)后即刻膀胱生理性快速減壓誘發(fā)產(chǎn)后壓力性尿失禁，建議防控產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁應(yīng)從產(chǎn)時(shí)開始。