DRGs應(yīng)用對醫(yī)院績效管理的作用

●許紅星 趙 麗

以往公立醫(yī)院績效評價體系存在著指標不夠科學(xué)全面或從不關(guān)注以醫(yī)療技術(shù)水平指標管理科室績效，進而導(dǎo)致對于收治病種及疑難程度不同的科室及醫(yī)師（小組）之間的績效評價的不合理性，醫(yī)院管理層很難把握科室或醫(yī)生是否存在為達到績效考核指標而降低平均住院日，有意識地推諉疑難重癥患者，這是醫(yī)院績效管理評價醫(yī)生的短板，只有在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面全方位的進行科學(xué)評價，實現(xiàn)科室及醫(yī)師（小組）技術(shù)水平指標量化評價，才能從績效評價中真正反映各科室的服務(wù)能力。DRGs作為客觀評價醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的重要工具，在管理平臺上給醫(yī)院、醫(yī)生、管理者一個公正、客觀的考量結(jié)果。

筆者從管理的角度闡述如下：

一、DRGs是什么

DRGs是一組疾病診斷的分組器，是一種醫(yī)療費用打包支付的付費方式，它根據(jù)病案首頁的主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作等，依據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥危急程度等諸多因素，將診斷相似、治療手段相似、醫(yī)療費用以臨床路徑病種價格為指導(dǎo)，以分組形式定額支付的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

DRGs將不同的病例進行嚴密分組，分出若干個分支小組，并產(chǎn)出相對權(quán)重（Relative weight，簡稱RW）、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡稱CMI）等多個統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)指標。醫(yī)院將以內(nèi)部成本核算的形式對科室進行技術(shù)評估、人力資源管理、績效分配。高出臨床路徑單病種的價格費用由科室承擔(dān)。

二、醫(yī)院管理中指標評價體系

（一）產(chǎn)能指標

將出院病例數(shù)、DRG數(shù)量、病例組合指數(shù)（CMI）值，以技術(shù)難度、疾病的危重程度、病種及醫(yī)保付費金額的多少考量科室績效。迫使院方對?？茖W(xué)科帶頭人、專業(yè)學(xué)術(shù)梯隊建設(shè)、嚴格執(zhí)行專業(yè)診療規(guī)范、拒收重癥及病情復(fù)雜的患者、護理水平不匹配、績效分配的合理性、醫(yī)輔科室的支持、醫(yī)院的投入進行全方位的考量，時時把控科室發(fā)展情況，做到人財物的合理性使用。

（二）效率指標

指患者住院日指數(shù)、單病種指數(shù)、病種病例平均住院日及患者住院費用。杜絕不合理檢查、不合理用藥、不合理使用衛(wèi)材、不合理收費、掛床住院、出院標準高于同等醫(yī)院。

（三）質(zhì)量指標

低風(fēng)險組死亡率。一般患者死亡，醫(yī)院要從內(nèi)部管理問題查找原因。使問題前置把控，給領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，有效地對流程、制度、監(jiān)管方式做出調(diào)整。

表1 DRG在醫(yī)院績效管理的指標

科室、科系等績效考核指標統(tǒng)計，同科系水平，同病種水平進行比較，對科室提高醫(yī)療工作質(zhì)量，加速醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展步伐，達到利潤的最大化有積極地推動作用。

（四）DRG在醫(yī)院績效管理指標中三個維度（如表1示），

第一是醫(yī)療寬度，包括主要疾病分類（Major Diagnosis Category，簡稱MDC）、DRG組數(shù)、總權(quán)重、相對權(quán)重（Relative weight，簡稱RW）、病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡稱CMI），使病種的例數(shù)加大，疑難病種數(shù)增多。第二是醫(yī)療效率，降低費用消耗指數(shù)，縮短患者平均住院日，降低醫(yī)療成本，不過度醫(yī)療。第三是醫(yī)療安全，降低低風(fēng)險組死亡率，對一般病的死亡率醫(yī)院要引起重視，進行病例討論，提高醫(yī)療診斷水平。

1.醫(yī)療寬度。主要疾病分類（Major DiagnosisCategory，簡稱MDC）：在患者診療過程中，如果醫(yī)生能準確定義患者的疾病，完整錄入患者疾病病組，就能充分反映這個學(xué)科的專科實力。如果在診斷過程中醫(yī)生對疾病分類的概念不清或模糊，導(dǎo)致病組病種少會導(dǎo)致本學(xué)科DRG病組缺失，表明此專業(yè)在醫(yī)院為弱項科室。醫(yī)院須對本學(xué)科的所有考核項目進行反思。

DRG組數(shù)：指本院?？浦委煵±采w疾病數(shù)量的相關(guān)組。一類疾病一個DRG組，出院病例DRG組數(shù)越多，說明這家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)寬度越寬，診療范圍越大。

總權(quán)重：反映醫(yī)院解決疑難雜癥和危重病的能力，體現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模和水平。由出院人數(shù)、CMI或權(quán)重決定，公式如下：

總權(quán)重＝∑（某DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）

總權(quán)重＝CMI×出院人數(shù)

相對權(quán)重（Relative weight，簡稱RW）：RW反映各DRG組疾病的嚴重程度和醫(yī)療資源消耗量，使決策者通過DRG組權(quán)重能準確把控本單位收治疑難危重病的例數(shù)。提高疑難危重病的診療水平或向收治疑難危重病例傾斜。一般RW＜2為常見疾病，RW＞2為疑難危重疾病。計算公式如下：

相對權(quán)重的計算方式使醫(yī)保定額標準更細化，并將臨床醫(yī)生的勞動價值反映到權(quán)重上。權(quán)重抑制了醫(yī)生在診療過程中過度治療、高藥占比、高耗占比的行為，權(quán)重不能準確反映疾病危重程度和技術(shù)難度，只能規(guī)范醫(yī)療行為。

病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡稱CMI），反映醫(yī)院例均DRG權(quán)重值，疾病診療復(fù)雜程度及醫(yī)療資源消耗程度。CMI＞1，說明手術(shù)及診療難度相對高。若CMI值越大，說明科室病種構(gòu)成復(fù)雜，患者病情嚴重，醫(yī)療資源消耗大。計算公式如下：

2.醫(yī)療效率。通過同類疾病的治療費用、平均住院日反映一個科室的診療水平，即住院天數(shù)，消耗指數(shù)。通過統(tǒng)計各個科室的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，將科室分為四種績效類型：類型Ⅰ：費用較高、住院日較長，自然績效較差；類型Ⅱ：費用雖然較低，但住院時間較長；類型Ⅲ：住院日較短，費用也較低，績效較好；類型Ⅳ：住院時間較短，但住院費用較高。

計算公式如下：

費用消耗指數(shù)：

費用消耗指數(shù)=∑（醫(yī)院各DRG各組費用比×DRG各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)

時間消耗指數(shù)=∑（醫(yī)院各DRG各組平均住院日比×各DRG各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)。

3.醫(yī)療安全。疾病導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率，以低風(fēng)險死亡率評價該科室的風(fēng)險性和安全性。利用各DRG病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風(fēng)險分級。將病例并不危重的死亡率歸結(jié)于疾病本身或臨床診療及管理過程。低風(fēng)險及中低風(fēng)險DRG病例的死亡率，說明臨床或管理過程中存在管理缺陷。

三、采用DRG中的總權(quán)重、CMI臨床科室、醫(yī)師進行評價

將DRGs病例組合指數(shù)應(yīng)用于績效考評中：

利用DRGs評價科室績效，能夠及早發(fā)現(xiàn)科室疑難危重病例的收治情況以及科室病種發(fā)展均衡情況。

能有效地指導(dǎo)醫(yī)生科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、控制過度醫(yī)療、降低整體醫(yī)療費用。

利用病例組合指數(shù)對科室、醫(yī)生、護理間的績效予以對比、權(quán)衡，考量和評價醫(yī)護的效能量。

病例組合指數(shù)（CMI）簡介及計算方法

CMI是指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。CMI作為DRGs應(yīng)用體系中的核心指標之一，CMI指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。

計算方法：

病例組合指數(shù)（CMI）=∑（某DRG權(quán)重×該院DRG的病例數(shù)）/該科或該學(xué)科病例數(shù)

例如：患者A做一個胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)；RW權(quán)重為8.23?；颊連進行一次入院化療，化療RW權(quán)重0.32；患者C做了一次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴有嚴重并發(fā)癥，權(quán)重2.22；患者D做了一次入院化療RW權(quán)重0.32。

DRG總量(住院工作量）=8.23×1+0.32×2+2.22×1=11.09

CMI=（8.23+0.32×2+2.22）/4=2.77

四、CMI在科室績效評價中的運用

（一）研究資料

我院是一所三級綜合醫(yī)院。提取科室近3年病案首頁信息，輸出內(nèi)容：主要診斷、其他診斷（伴隨癥或并發(fā)癥）、手術(shù)（或操作）、住院天數(shù)、預(yù)后（離院方式）、年齡及住院總費用等（表2）。

（二）DRG分組

按主要診斷分類（MDC）→主要診斷和/或主要手術(shù)（操作）相同的病例分類（ADRGs）→綜合考慮個體特征（伴隨癥/并發(fā)癥/年齡）的DRGs分組步驟，將本院科室出院病例進行DRG分組。（如表3）

（三）計算不同科室病例組合指數(shù)（CMI）

計算方法：

某DRG權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費用/全體病例的例均費用；

某科室的工作權(quán)重=∑（某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù)）；

某科室的CMI=∑某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)（表4）。

表2

表3 DRGs分組流程圖

表4

五、CMI作為科室績效考評的作用

在DRGs分組的基礎(chǔ)上計算各科室的CMI，能有效反映科室在不同時期所收治病例的疾病危重程度及搶救診療難度。在績效考核中以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）計算的病例組合指數(shù)（CMI）作為評價考量標準，相同亞學(xué)科（科室、醫(yī)生）之間因收治病種不同和收治病例的危重程度不同，保障了醫(yī)療寬度績效評價的公正性。DRGs的目的就在于使醫(yī)院費用消耗指數(shù)通過精細化管理趨于合理化。

六、DRGs能給醫(yī)院帶來的好處

綜上所述，DRGs為醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病種在其績效管理的平臺上給出了一個標準定位。為醫(yī)院管理提供了一個科學(xué)的、全新的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量評價的管理手段，使管理者利用指標的評價體系找出短板，制定更加適合自己發(fā)展的方略，引導(dǎo)醫(yī)院在醫(yī)保定額支付壓力下，主動降低成本，縮短平均住院日，杜絕過度醫(yī)療費用支付，控制高值耗材等各項費用，在臨床路徑、信息建設(shè)、績效考核等改革中真正發(fā)揮作用，使醫(yī)、患、保實現(xiàn)三贏，為引導(dǎo)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展提供了保障作用。