821 名抗擊新型冠狀病毒肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷現(xiàn)狀及影響因素分析

官小莉，胡露紅，黃麗紅，尹世玉，崔金銳，劉俊雅，汪暉

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院a.耳鼻咽喉－頭頸外科；b.護理部，湖北 武漢430030）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID－19，以下簡稱新冠肺炎），作為一種新型的以呼吸道傳播為主的傳染病，具有極強的傳染性、爆發(fā)的突然性、演變的不確定性、處置的緊迫性和后果的不可預(yù)測性等特征，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康，成為了全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 作為此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的重要力量和主力軍， 醫(yī)護人員不僅要面對救援現(xiàn)場大量新冠肺炎患者的不安與惶恐、目睹和體驗其絕望與悲痛，還要克服與新冠肺炎患者近距離接觸的恐懼與緊張， 而且許多醫(yī)護人員并未有過處理類似事件的經(jīng)驗和準(zhǔn)備， 很容易出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙。替代性創(chuàng)傷（vicarious traumatization，VT）是指專業(yè)助人者由于接觸到求助者的創(chuàng)傷性經(jīng)歷而引起的助人者內(nèi)部經(jīng)驗的改變[1]，是共情投入于當(dāng)事人的創(chuàng)傷所產(chǎn)生的結(jié)果。 它強調(diào)的是非直接遭受創(chuàng)傷的個體， 例如災(zāi)難幸存者的治療師或者災(zāi)難救助人員出于對求助者的同情和共情， 而使自己出現(xiàn)嚴(yán)重的身心困擾，甚至精神崩潰等[2]。 個體一旦出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷， 常常會表現(xiàn)出一系列的軀體癥狀和心理反應(yīng)，例如失眠、頭痛、焦慮、抑郁等[3]。 既往關(guān)于地震災(zāi)難救助者、心理從業(yè)人員、腫瘤科護士、急救工作者等人群的報道均證實個體越接近于災(zāi)難現(xiàn)場，受到創(chuàng)傷的危險性也就越大[4－7]。 盡管相關(guān)研究報道了嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）爆發(fā)、埃博拉 病 毒（ebola virus disease，EVD） 爆發(fā)及中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERSCoV） 爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件后一線醫(yī)護人員的心理應(yīng)激狀態(tài)[8－10]，但并未有關(guān)于類似事件對醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷形成的報道。 本研究旨在調(diào)查抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員的替代性創(chuàng)傷現(xiàn)狀， 并分析其影響因素， 以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中一線醫(yī)護人員的心理干預(yù)提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020 年2—4 月在武漢市某重型、 危重型新冠肺炎患者定點救治醫(yī)院發(fā)熱病房（23 個）、發(fā)熱門診（1 個）和重癥監(jiān)護病房（1 個）工作的821 名醫(yī)護人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得國家醫(yī)療機構(gòu)認可的注冊醫(yī)生和注冊護士資格證；（2）自愿參與發(fā)熱病房、發(fā)熱門診或者新冠重癥監(jiān)護病房工作， 直接參與確診新冠患者的診療和護理且一線工作總時間≥1 周；（3）知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：在該重型、危重型新冠肺炎患者定點救治醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)、 檢驗檢疫、防疫科研攻關(guān)等一線專業(yè)技術(shù)人員。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、職業(yè)、性別、婚姻狀況、文化程度、原工作科室、職稱、原工作省份/直轄市、工作年限、參與一線工作時間、是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)、有無類似救援經(jīng)歷（例如SARS）、有無親友同事疑似感染或確診感染新冠肺炎、有無參與新冠肺炎危重患者搶救、有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡、有無參與新冠肺炎患者尸體料理、護（醫(yī)）患關(guān)系（從護士或醫(yī)生角度自評他們是否滿意與新冠肺炎患者在特定就醫(yī)環(huán)境下的醫(yī)治關(guān)系）。

1.2.2 災(zāi)難救助者替代性創(chuàng)傷問卷 由韓雪[11]于2009 年編制， 用于測量災(zāi)難救助者替代性創(chuàng)傷情況，問卷Cronbachs α 系數(shù)為0.930。 該問卷由心理和生理2 部分組成， 其中心理部分包括情緒反應(yīng)（9個條目）、行為反應(yīng)（7 個條目）、認知反應(yīng)（5 個條目）和生活信念（6 個條目），共4 個維度27 個條目；生理部分為單維度， 包括11 個條目。 均采用Likert 5級評分， 按從不～總是分別賦值1～5 分。 問卷總分38～190 分，得分越高意味著受試對象的替代性創(chuàng)傷越重。 李麗娜等[12]的研究中將該問卷各因子分及總分的理論中值設(shè)為生理反應(yīng)33 分、情緒反應(yīng)27 分、行為反應(yīng)21 分、認知反應(yīng)15 分、生活信念18 分、問卷總分114 分， 若任意因子分和問卷總分超過理論中值者則被界定為出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷反應(yīng)。 本研究正式調(diào)查中該問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.961。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，通過問卷星 編 制 電 子 問 卷（https：//www.wjx.cn/jq/58321363.aspx），生成問卷二維碼，以微信方式發(fā)放給受試對象所在病區(qū)的護士長，向其說明調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫方式及完成問卷的預(yù)計時間， 再由其統(tǒng)一組織符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和護士填寫。 為保證問卷的完整性和填寫質(zhì)量， 將所有題目設(shè)置為必答題， 同一賬號、同一設(shè)備、同一IP 地址僅能填寫1 次。共回收問卷896 份，其中有效問卷821 份，有效回收率91.6%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 計量資料均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用多元線性回歸分析醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 821 名抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員，年齡（31.17±5.62）歲，其中5 省/直轄市的外援醫(yī)療隊的265 名醫(yī)護人員多來自感染科、 呼吸科、ICU、急診科，其比例達到70.9%（188/265），其余一般資料詳見表1。

表1 821 名抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員一般資料

2.2 本組抗擊新冠狀肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷得分情況 本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分（74.27±17.93）分，各維度得分及維度條目均分見表2。

表2 本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷得分情況（n=821，±S，分）

表2 本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷得分情況（n=821，±S，分）

項目行為反應(yīng)認知反應(yīng)生活信念生理反應(yīng)情緒反應(yīng)替代性創(chuàng)傷總分條目數(shù)7561 193 8得分范圍7～35 5～25 6～30 11～55 9～45 38～190得分14.01±3.88 9.06±3.01 12.66±3.36 20.49±6.23 18.05±5.43 74.27±17.93所有條目均分2.00±0.55 1.81±0.60 2.11±0.56 1.86±0.57 2.01±0.60 1.95±0.47

2.3 不同特征抗擊新冠狀肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分的比較 將本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員按性別、年齡、原工作省份、職業(yè)、工作年限、職稱、文化程度、婚姻狀況、原工作科室、參與一線工作時間、是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)、有無類似救援經(jīng)歷（例如SARS）、 有無親友同事疑似感染或確診感染新冠肺炎、有無參與新冠肺炎危重患者搶救、有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡、 有無參與新冠肺炎患者尸體料理、護（醫(yī)）患關(guān)系分組，比較其替代性創(chuàng)傷總分情況。結(jié)果顯示：不同年齡、職業(yè)、工作年限、文化程度、婚姻狀況、參與一線工作時間、有無類似經(jīng)歷（例如SARS）的抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員，其替代性創(chuàng)傷總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、原工作省份、職稱、原工作科室、是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)、有無親友同事疑似感染/確診感染新冠肺炎、有無參與新冠肺炎危重患者搶救、有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡、有無參與新冠肺炎患者尸體料理及護（醫(yī)）患關(guān)系的抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員，其替代性創(chuàng)傷總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同特征抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分比較（n=821，±S，分）

表3 不同特征抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分比較（n=821，±S，分）

項目性別n男女原工作省份/直轄市北京河南湖南吉林山西湖北職稱初級中級高級原工作科室感染科呼吸內(nèi)科ICU急診科其他科室是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)替代性創(chuàng)傷總分統(tǒng)計量t=3.036 P 0.003 F=8.927＜0.001 78 743 62 83 19 64 37 556 497 275 49 20 60 143 54 544 511 310 362 459 357 464 589 232 526 295 503 318 250 571是否有無親人朋友或同事疑似感染新冠肺炎有無有無親人朋友或同事確診感染新冠肺炎有無護（醫(yī)）患關(guān)系滿意不滿意有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡有無有無參與新冠肺炎危重患者搶救有無有無參與新冠肺炎患者尸體料理有無68.53±17.54 74.88±17.88 66.02±13.63 71.77±14.72 63.47±12.65 69.63±13.78 67.86±13.93 76.90±18.94 75.70±18.92 72.32±16.24 70.78±15.37 71.60±12.28 66.58±14.86 72.57±17.03 77.63±19.75 75.33±18.24 71.99±17.79 78.04±17.57 78.31±18.57 71.09±16.76 79.88±18.71 69.96±16.05 72.31±17.32 82.40±18.39 75.98±18.50 71.22±16.48 75.66±18.40 72.08±16.97 76.87±18.71 73.14±17.48 F=4.153 0.016 F=4.202 0.002 t=4.747＜0.001 t=5.838＜0.001 t=8.010＜0.001 t=6.809＜0.001 t=3.797＜0.001 t=2.795 0.005 t=2.754 0.006

2.4 本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷影響因素的多元線性回歸分析 以本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分為因變量， 以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的10 個變量（性別、原工作省份/直轄市、職稱、是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)、有無親友同事疑似感染/確診感染新冠肺炎、有無參與新冠肺炎危重患者搶救、有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡、有無參與新冠肺炎患者尸體料理及護（醫(yī)）患關(guān)系）為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、是否接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)、 有無親友同事確診感染新冠肺炎、有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡及護（醫(yī)）患關(guān)系是抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的主要影響因素（P＜0.001），可解釋總變異的16.4%。 見表4。

表4 抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷影響因素的多元線性回歸分析（n=821）

3 討論

3.1 本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分處于較低水平 本研究結(jié)果顯示，本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分為（74.27±17.93）分， 與量表總分理論中值114 分相比， 處于偏低水平；略低于李麗娜等[12]對汶川地震中救助者的調(diào)查結(jié)果，但與李賀[13]對急診科護士替代性創(chuàng)傷得分基本持平；可能與研究對象不同有關(guān)，前者聚焦于汶川地震救助者的替代性創(chuàng)傷水平， 納入的對象既有醫(yī)護人員，又有心理工作者、教師及其他職業(yè)援助者，其救援能力和救援經(jīng)歷均有差異， 相比專業(yè)的醫(yī)護人員更易出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷； 后者調(diào)查的對象是急診科護士，與本研究群體一致，有著相似的工作性質(zhì)和應(yīng)激狀態(tài)，因此得分基本持平。本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷處于偏低水平， 究其原因：（1）疫情發(fā)生后，無論是國家層面還是醫(yī)院層面都十分重視一線醫(yī)護人員心理危機干預(yù)和心理疏導(dǎo)工作， 通過設(shè)立心理援助熱線、 加大心理援助科普力度、組織專家編寫心理調(diào)適指南、邀請心理專家進行線上心理輔導(dǎo)等方式積極幫助醫(yī)護人員在高壓環(huán)境中調(diào)試好自己心態(tài)；（2）本研究中的抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員都是自愿參與救援工作， 具備較好的心理素質(zhì)和專業(yè)知識， 能夠積極應(yīng)對救援過程中的突發(fā)問題，自我調(diào)適能力較好；（3）另外，此次調(diào)查對象來自全國6 個省/直轄市，尤其是來自5 個省的外援醫(yī)療隊成員多由急診科、重癥監(jiān)護室、感染科等專業(yè)醫(yī)護人員組成，是新冠肺炎救援必不可少的科室，他們具備豐富的工作經(jīng)驗和較強的心理承受力。因此，本組抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷總分處于較低水平。

3.2 抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示， 性別是抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素， 即相對于男性，女性的替代性創(chuàng)傷總分較高（B=4.348，P=0.042），與Bukhari 等[10]報道的中東呼吸綜合征暴發(fā)后一線護士心理繼發(fā)性創(chuàng)傷的結(jié)果一致。究其原因：（1）相比男性，女性人群在面對創(chuàng)傷事件時具有更好的共情能力、更強的同理心，導(dǎo)致她們在面對負性事件時，更易出現(xiàn)心理創(chuàng)傷和一系列軀體癥狀，不能及時有效地調(diào)節(jié)個人情緒[14-16]；（2）從參與此次一線救援工作的醫(yī)護人員職業(yè)組成可以看到，僅9.5%的男性醫(yī)護人員參與了調(diào)查，代表性不夠，這可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

3.2.2 是否接受災(zāi)害救援培訓(xùn) 本研究結(jié)果顯示，是否接受災(zāi)害救援培訓(xùn)是抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素， 以接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)為參照， 未接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)的醫(yī)護人員的替代性創(chuàng)傷總分更高（B=4.890，P＜0.001），與朱愛群等[17]和Tan 等[18]的研究結(jié)果一致。 分析原因可能為： 接受災(zāi)害救援培訓(xùn)和教育的醫(yī)護人員不僅對災(zāi)害救援知識和技能了解的更深入， 還具備了更好的災(zāi)害救援所需的心理素質(zhì)， 以進行有效的自我心理調(diào)適，避免后期出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙、替代性創(chuàng)傷等[19-20]。 據(jù)報道，對救援醫(yī)護人員實施嚴(yán)格的專科培訓(xùn)可以幫助其做好充分的心理應(yīng)對準(zhǔn)備，降低緊張等不良情緒[21]。 而培訓(xùn)不充分的醫(yī)護人員則更有可能在傳染病患者救治中產(chǎn)生嚴(yán)重不良情緒，甚至在未來很長時間內(nèi)，依舊存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及長時間持續(xù)危機感[22]。

3.2.3 有無親友或同事確診感染新冠肺炎 本研究結(jié)果顯示， 有無親友或同事確診感染新冠肺炎是一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素， 相對于無親友或同事確診感染新冠肺炎者， 有親友或同事確診感染新冠肺炎的醫(yī)護人員的替代性創(chuàng)傷總分更高（B=－9.707，P＜0.001）。究其原因，當(dāng)一線醫(yī)護人員在發(fā)熱病房、 發(fā)熱門診或者重癥監(jiān)護病房親眼目睹被感染的同事接受治療或者感受到他們的無助、恐懼、擔(dān)憂等情緒時， 醫(yī)護人員也會承受著較大的心理和精神負擔(dān)， 尤其是同事的死亡會影響他們生活信念和行為方式[23]。10%的醫(yī)護人員在埃博拉病毒事件發(fā)生1 年后仍然經(jīng)歷著嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀， 而他們之中大部分人都是目睹和經(jīng)歷了同事的感染或死亡[24]。此外，部分一線醫(yī)護人員的家人確診感染新冠肺炎后，雖然得到了醫(yī)院的關(guān)懷和幫助，但是由于他們不能親自照料生病的家人，導(dǎo)致內(nèi)心的負疚感、失落和無助等悲傷情緒加劇，一旦家人病?；蛩劳鰟t會對他們的心理健康造成持久的創(chuàng)傷。

3.2.4 有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡 本研究結(jié)果顯示， 有無經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡是一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素， 相對于未經(jīng)歷新冠肺炎患者死亡的醫(yī)護人員， 經(jīng)歷過新冠肺炎患者死亡的醫(yī)護人員的替代性創(chuàng)傷總分更高 （B=－4.123，P＜0.001），與Brooks 等[25]的研究結(jié)果一致。究其原因，親歷新冠肺炎患者死亡會增加一線醫(yī)護人員的心理痛苦，他們既對無法挽救患者的生命感到無力、自責(zé)，又對患者死亡表示同情， 從而削弱了個體短期的適應(yīng)和應(yīng)對能力，最終導(dǎo)致個體出現(xiàn)嚴(yán)重的身心困擾；另外，也可能跟國內(nèi)對死亡教育和臨終關(guān)懷培訓(xùn)重視程度不夠有關(guān)， 醫(yī)護人員在面對患者死亡事件時缺乏正確的認識和積極的應(yīng)對策略， 導(dǎo)致他們在面對不斷增加的死亡人數(shù)時， 很容易陷入悲觀、 憂傷的情境中， 不能及時感知自己心理變化和管理自己的負面情緒，導(dǎo)致替代性創(chuàng)傷程度加重[26]。

3.2.5 護（醫(yī)）患關(guān)系 本研究顯示，護（醫(yī)）患關(guān)系是抗擊新冠肺炎一線醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響因素，以醫(yī)護人員對護（醫(yī)）患關(guān)系不滿意為參照，醫(yī)護人員對護（醫(yī)） 患關(guān)系滿意者替代性創(chuàng)傷總分更低（B=9.257，P＜0.001），與Gosselin 等[27]的研究結(jié)果一致。本研究中，護（醫(yī)）患關(guān)系是以醫(yī)護人員的視角為出發(fā)點， 以了解他們在疫情救援過程中與患者關(guān)系的主觀感受， 高達71.7%的醫(yī)護人員對與患者的關(guān)系表示滿意，可能與醫(yī)/護患相互間的信任以及社會媒體和輿論的積極導(dǎo)向有關(guān)。疫情期間，醫(yī)護人員不懼風(fēng)險，為挽救患者生命奔赴一線，全社會的認可和贊揚，對醫(yī)護人員是一種巨大的精神鼓勵。 另外，少數(shù)醫(yī)護人員對護（醫(yī)）患關(guān)系不滿意可能與語言溝通不暢、患者治療效果不理想、高壓環(huán)境下個人心理問題未及時調(diào)適等因素有關(guān)， 導(dǎo)致他們在救援工作中出現(xiàn)了一系列身心不適癥狀并最終發(fā)展為替代性創(chuàng)傷。

4 對策

建議醫(yī)院管理者應(yīng)重點關(guān)注女性醫(yī)護人員，在疫情早期給予其適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和心理輔導(dǎo)。同時，建立隨訪追蹤制度， 實時追蹤了解醫(yī)護人員是否存在替代性創(chuàng)傷癥狀， 以便實施針對性的心理危機干預(yù)；針對未接受過災(zāi)害救援培訓(xùn)的醫(yī)護人員，建議管理者強化崗前培訓(xùn)和不間斷的在崗培訓(xùn)， 重點圍繞心理衛(wèi)生知識、應(yīng)急救援知識、應(yīng)急救援技能及風(fēng)險管理策略等進行線上和線下培訓(xùn)；針對親友或同事確診感染新冠肺炎的醫(yī)護人員，建議管理者提供情感支持，設(shè)立專人負責(zé)制，以了解其精神狀態(tài)和心理壓力，并及時協(xié)調(diào)解決實際困難；針對經(jīng)歷過新冠肺炎患者死亡的醫(yī)護人員，建議管理者重視死亡對醫(yī)護人員心理的影響，特殊時期可通過邀請專業(yè)人士講解、日常工作討論死亡病例等形式幫助醫(yī)護人員樹立正確的生死觀；針對不滿意護（醫(yī)）患關(guān)系的醫(yī)護人員，建議管理者深入了解原因，妥善處理化解矛盾，既要從患者角度改善，又要考慮醫(yī)護人員的主觀感受。

5 本研究的不足

本研究不足之處在于僅選取了武漢市1 家重型、 危重型新冠肺炎患者定點救治醫(yī)院的醫(yī)護人員作為調(diào)查對象，代表性不足，而且在資料調(diào)查中未納入社會支持、應(yīng)對方式、人格特質(zhì)等因素對醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響， 故本研究影響因素僅解釋替代性創(chuàng)傷16.4%的變異， 今后還有待于開展多中心橫斷面研究，并納入更全面的影響因素，為制定有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。