深靜脈血栓形成患者個(gè)案管理模式的建立與實(shí)踐

史冬立，李娜，張振美

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院a.脊柱外科；b.急救中心；c.護(hù)理部，山東 濟(jì)南250014）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是一種靜脈回流障礙性疾病，由血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，阻塞深靜脈管腔所致，常發(fā)生于下肢，是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。 其主要后果是引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism, PE）和血栓后綜合征（post thrombotic syndrome, PTS），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。 不同科室常見(jiàn)疾病患者在住院期間，深靜脈血栓形成的發(fā)生率為0.2%～85.0%[3]。一旦發(fā)生，深靜脈血栓形成患者在院內(nèi)及出院后的治療護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期抗凝、溶栓、預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥的過(guò)程，需要全程的疾病管理、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持等。 個(gè)案管理通過(guò)充分協(xié)調(diào)各種可利用資源，為患者提供綜合性、全程化、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的健康需求[4-6]。國(guó)內(nèi)外已將個(gè)案管理應(yīng)用于多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域（包括糖尿病、 心力衰竭、腫瘤、哮喘、體弱的老年患者、艾滋病及慢性阻塞性肺疾病等），且均證實(shí)了在提高患者軀體及心理功能、促進(jìn)康復(fù)、降低醫(yī)療成本、提升患者滿意度等方面的良好效果[4-6]。 雖有研究探索針對(duì)深靜脈血栓形成患者的延續(xù)性護(hù)理模式[7]，但尚未見(jiàn)到將個(gè)案管理運(yùn)用于此類患者中的研究?；诖?，我院靜脈血栓護(hù)理組自2019 年1 月起，探索并實(shí)踐院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成患者的個(gè)案管理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 個(gè)案管理模式的建立

1.1 選拔并培訓(xùn)深靜脈血栓個(gè)案管理師 考慮深靜脈血栓專業(yè)知識(shí)和技能的掌握情況， 從我院靜脈血栓護(hù)理組核心成員中選拔，需具備：（1）健康管理師資質(zhì)；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）良好的溝通協(xié)調(diào)能力；（4）在靜脈血栓護(hù)理組工作2 年以上。 共選拔出5 名個(gè)案管理師，分別來(lái)自血管外科、脊柱外科、骨關(guān)節(jié)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科5 個(gè)血栓高?？剖?。 個(gè)案管理前，采用理論授課、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、血栓門診實(shí)習(xí)等方式對(duì)其進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)、個(gè)案管理流程、護(hù)患溝通技巧等內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，合格后方能上崗。

1.2 成立深靜脈血栓個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 由血管外科主任和靜脈血栓護(hù)理組的外科系統(tǒng)總護(hù)士長(zhǎng)作為牽頭人，成立深靜脈血栓個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成員包含5 名深靜脈血栓個(gè)案管理師、2 名血管外科主治醫(yī)生、1 名超聲科醫(yī)生、6 名靜脈血栓護(hù)理組成員。團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)由靜脈血栓護(hù)理組組長(zhǎng)擔(dān)任，具有豐富的靜脈血栓護(hù)理及管理經(jīng)驗(yàn)，且具有個(gè)案管理師、健康管理師資質(zhì)，負(fù)責(zé)對(duì)個(gè)案管理工作進(jìn)行設(shè)計(jì)、監(jiān)督落實(shí)和指導(dǎo)。血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)會(huì)診、修訂治療方案及給予個(gè)案管理師技術(shù)指導(dǎo)。

1.3 建立院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成的上報(bào)流程

為全面了解我院院內(nèi)深靜脈血栓形成的發(fā)生情況，靜脈血栓護(hù)理組結(jié)合文獻(xiàn)查閱及頭腦風(fēng)暴法[2，8]， 制定了院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成護(hù)理上報(bào)表。 上報(bào)范圍包括入院診斷中無(wú)深靜脈血栓形成， 在住院期間通過(guò)下肢靜脈超聲確診的患者[1]。 上報(bào)內(nèi)容包括患者一般資料、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、血栓部位、發(fā)生原因、發(fā)生經(jīng)過(guò)和治療措施等。一旦院內(nèi)發(fā)生，由所在科室責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)上報(bào)表， 通過(guò)醫(yī)院辦公平臺(tái)發(fā)送至靜脈血栓護(hù)理組，由小組對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行匯總分析。

1.4 制定入案標(biāo)準(zhǔn)、篩選個(gè)案管理對(duì)象 主要從2019 年深靜脈血栓形成護(hù)理上報(bào)表中篩選，另有一部分來(lái)自血管外科醫(yī)生會(huì)診發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例。 本次個(gè)案管理的入案標(biāo)準(zhǔn)限定為院內(nèi)發(fā)生的深靜脈血栓形成患者，疾病符合2017 年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18 周歲，具有語(yǔ)言交流能力且同意參與個(gè)案管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷包含深靜脈血栓形成及其既往史的患者；（2）合并肺動(dòng)脈栓塞的患者；（3）惡性腫瘤終末期患者；（4）合并多器官功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；（5）合并意識(shí)障礙及精神疾病患者；（6）不同意參與者。

1.5 編制深靜脈血栓健康指導(dǎo)手冊(cè)及個(gè)案管理檔案 手冊(cè)包括疾病理論知識(shí)、治療方法、護(hù)理措施、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥監(jiān)測(cè)、預(yù)防復(fù)發(fā)等內(nèi)容。 對(duì)于進(jìn)行個(gè)案管理的患者，統(tǒng)一建立個(gè)案管理檔案，包括首次評(píng)估表和隨訪記錄表。 首次評(píng)估表包括患者的一般信息和疾病信息； 隨訪記錄表包括患者的治療方案信息，癥狀體征評(píng)估，依從性評(píng)估（包括抗凝治療依從性、運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、定期復(fù)查），并發(fā)癥發(fā)生情況和患者咨詢等內(nèi)容。

1.6 實(shí)施院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成患者個(gè)案管理流程

1.6.1 住院期間 根據(jù)入案標(biāo)準(zhǔn)， 篩選出符合個(gè)案管理?xiàng)l件的患者后，由1 名個(gè)案管理師介入，于血栓上報(bào)24～48 h 內(nèi)進(jìn)行首次病房?jī)?nèi)訪視。 個(gè)案管理師首先進(jìn)行自我介紹及個(gè)案管理介紹，交換聯(lián)系方式，指導(dǎo)患者或其主要照顧者加入血栓患者個(gè)案管理微信群，然后開(kāi)始正式收案。個(gè)案管理師通過(guò)與患者所在科室的主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士討論、床邊查房、查看護(hù)理記錄等方式，評(píng)估患者一般信息、疾病信息及住院需求，依據(jù)健康指導(dǎo)手冊(cè)，按照患者的臨床類型、治療計(jì)劃，結(jié)合患者知識(shí)需求及接受能力，采用“一對(duì)一”面對(duì)面講解、床旁指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料等方式為患者提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。 患者有疑問(wèn)可以微信咨詢或由個(gè)案管理師到病房?jī)?nèi)訪視指導(dǎo)。

1.6.2 出院當(dāng)日 進(jìn)行第2 次病房?jī)?nèi)訪視， 個(gè)案管理師評(píng)價(jià)患者的病情、治療效果、了解患者及家屬需求， 開(kāi)展個(gè)體化的出院健康指導(dǎo)， 包括癥狀體征觀察、預(yù)防措施、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥監(jiān)測(cè)等。與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、后續(xù)治療方案等制定詳細(xì)的出院后個(gè)體化護(hù)理方案。

1.6.3 出院后6 個(gè)月內(nèi) 個(gè)案管理師定期向血栓患者個(gè)案管理微信群發(fā)布深靜脈血栓形成相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、疾病監(jiān)測(cè)等知識(shí)，進(jìn)行持續(xù)化健康指導(dǎo)，并提醒患者遵醫(yī)囑服藥、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、定期復(fù)診等，以提高患者的自我管理水平。通過(guò)電話及門診隨訪的形式，在患者出院后第1、第3、第6 個(gè)月，各進(jìn)行1 次隨訪。 到我院血栓門診復(fù)診的患者由個(gè)案管理師直接在門診上隨訪，其余進(jìn)行電話隨訪。根據(jù)醫(yī)囑抗凝時(shí)限決定結(jié)案時(shí)間，分為3 個(gè)月、6 個(gè)月。

2 個(gè)案管理的實(shí)踐效果

2.1 個(gè)案管理對(duì)象一般資料 2019 年1—6 月，共上報(bào)院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成患者31 例，血管外科醫(yī)生會(huì)診發(fā)現(xiàn)漏報(bào)患者7 例，經(jīng)篩選，符合本次個(gè)案管理的患者共28 例，經(jīng)與患者及其主要照顧者充分溝通后，最終收入案共21 例。 在后期隨訪過(guò)程中，1例因顱內(nèi)出血收住神經(jīng)外科繼續(xù)治療， 暫停個(gè)案管理，共結(jié)案20 例。

患者一般資料：年齡42～72 歲；男性11 例，女性9 例；科室分布：以外科為主，其中脊柱外科10 例，骨關(guān)節(jié)科4 例，神經(jīng)內(nèi)科3 例，泌尿外科2 例，創(chuàng)傷骨科1 例；血栓部位：8 例左側(cè)小腿肌間靜脈血栓，5例右側(cè)小腿肌間靜脈血栓，4 例雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓，2 例股靜脈血栓合并單側(cè)小腿肌間靜脈血栓，1 例左側(cè)腘靜脈血栓合并左側(cè)小腿肌間靜脈血栓；住院期間均給予低分子肝素皮下注射， 出院后給予利伐沙班口服抗凝，其中18 例抗凝時(shí)限為3 個(gè)月，2例為6 個(gè)月，均已順利結(jié)案。

2.2 癥狀體征、治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況 已完成3 個(gè)月及6 個(gè)月隨訪的20 例患者，全部下肢癥狀消失，未再出現(xiàn)疼痛、腫脹等，也未出現(xiàn)胸悶、胸痛等。19 例患者抗凝治療依從性好，均按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物并定期復(fù)查，1 例患者因自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)且考慮經(jīng)濟(jì)因素在6 周后自行停藥并未按要求復(fù)查。 1 例鼻腔出血，經(jīng)個(gè)案管理師指導(dǎo)，復(fù)查凝血指標(biāo)，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，減少了抗凝藥物劑量，避免了嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。 持續(xù)隨訪率為100%。

3 體會(huì)

3.1 個(gè)案管理模式有利于發(fā)揮靜脈血栓護(hù)理組優(yōu)勢(shì)，確?？茖W(xué)、精準(zhǔn)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù) 深靜脈血栓形成作為住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥， 在經(jīng)抗凝溶栓治療后，有50%的患者在1 年半內(nèi)可復(fù)發(fā)，20%～55%的患者在6 個(gè)月后進(jìn)展為血栓后綜合征[1,9]。 因此，對(duì)于深靜脈血栓形成患者，加強(qiáng)全程的疾病管理，給予早期的護(hù)理干預(yù)和正確的健康指導(dǎo)， 是防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。 不同科室疾病患者在住院期間發(fā)生深靜脈血栓形成后， 多數(shù)仍以原科室治療為主，請(qǐng)血管外科會(huì)診為輔。 研究發(fā)現(xiàn)[10－12]，大多數(shù)臨床護(hù)理人員對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)知處于中等水平，深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理的知識(shí)有待提高，護(hù)理人員在知識(shí)掌握不充分的情況下， 往往憑借自己的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施相關(guān)護(hù)理。在本研究中，個(gè)案管理師從具有2 年以上靜脈血栓護(hù)理組工作經(jīng)驗(yàn)的核心成員中選拔，均為來(lái)自血栓高?？剖业淖o(hù)理骨干，接受過(guò)深靜脈血栓相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和考核， 同時(shí)有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)給予技術(shù)支撐。因此，該模式充分發(fā)揮了靜脈血栓護(hù)理組的專業(yè)優(yōu)勢(shì)， 個(gè)案管理師憑借扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的操作技能， 為患者提供更加科學(xué)、精準(zhǔn)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

3.2 個(gè)案管理模式有利于加強(qiáng)深靜脈血栓形成患者的自我管理，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn) 個(gè)案管理作為一種工作模式，通過(guò)評(píng)估患者需求，制定個(gè)體化工作目標(biāo)和計(jì)劃， 采用多種途徑提供護(hù)理措施和健康指導(dǎo)，整合多種可利用資源，評(píng)估個(gè)案管理的實(shí)施效果，為患者提供連續(xù)性、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)[13]。 在本研究中，對(duì)院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成的患者，由個(gè)案管理師及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供全程的血栓管理， 通過(guò)在入院時(shí)、出院前及出院后的多次隨訪，給予患者個(gè)體化的健康指導(dǎo)并不斷強(qiáng)化鞏固， 有助于加強(qiáng)患者的自我管理，促進(jìn)其做好癥狀體征的自我監(jiān)測(cè)，提高抗凝治療依從性，采取健康行為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)， 患者普遍關(guān)注抗凝藥物的用藥反應(yīng)和出血后的處理，在個(gè)案管理師的指導(dǎo)下，患者能正確使用抗凝藥物，有效應(yīng)對(duì)出血事件，緩解了緊張焦慮情緒，避免了不必要的就診。 此外，個(gè)案管理師為復(fù)診患者提前預(yù)約超聲檢查， 縮短了患者復(fù)診等待時(shí)間，極大地提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3 個(gè)案管理模式有利于促進(jìn)靜脈血栓護(hù)理?？频陌l(fā)展，提升護(hù)士專業(yè)價(jià)值感 《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016－2020）》提出要發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平[14]。 本研究注重深靜脈血栓個(gè)案管理師的選拔與培訓(xùn)，明確其工作內(nèi)容與角色職責(zé)，嘗試對(duì)院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成患者進(jìn)行連續(xù)性、個(gè)體化的管理。 本次個(gè)案管理實(shí)踐超越了傳統(tǒng)護(hù)理工作的內(nèi)容和形式， 打破了患者管理在時(shí)間和空間上的限制， 拓展了靜脈血栓護(hù)理專科發(fā)展的廣度和深度[15]。 個(gè)案管理作為?？谱o(hù)理實(shí)踐的一種模式，不僅使患者獲益， 也使護(hù)士獲得了不同于以往的專業(yè)價(jià)值感， 工作受到臨床相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及患者的肯定和認(rèn)可，專業(yè)水平得到提高。

3.4 不足之處 通過(guò)探索并實(shí)施院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成患者的個(gè)案管理模式， 確保為患者提供科學(xué)、精準(zhǔn)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)患者的自我管理，促使靜脈血栓護(hù)理?？葡蚯鞍l(fā)展。 但本研究也有一定局限性：本研究開(kāi)展的時(shí)間較短，對(duì)數(shù)據(jù)的收集較局限，缺乏長(zhǎng)期隨訪管理資料，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化隨訪指標(biāo)，如深靜脈血栓復(fù)發(fā)率、抗凝治療依從率、血栓后綜合征發(fā)生率等；雖然建立了個(gè)案管理檔案，但是隨訪內(nèi)容還不夠深入全面， 隨著血栓信息化管理平臺(tái)的建設(shè)[16]，我院下一步將啟動(dòng)完善信息化隨訪系統(tǒng)，運(yùn)用信息技術(shù)輔助深靜脈血栓個(gè)案管理工作。