園藝療法在阿茲海默病患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王菲，張潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，上海200071）

阿茲海默?。╝lzheimer disease，AD）又稱老年癡呆癥， 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 （National Institutes of Health）的國(guó)家老齡研究所指出，目前無藥物或其他干預(yù)措施能完全治愈，只能減緩疾病癥狀、管理疾病行為， 且藥物治療有過度依賴的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)[1]。 園藝療法又稱“園藝治療”，當(dāng)前園藝療法界最權(quán)威的國(guó)際組織——美國(guó)園藝治療協(xié)會(huì)（American Horticultural Therapy Association，AHTA） 對(duì)其的定義為：對(duì)于有身心需要改善的患者，用參加園藝活動(dòng)和栽種植物的過程來提升個(gè)人對(duì)心理、生理、社會(huì)和教育等方面適應(yīng)[2]。 即讓人們?cè)谕ㄟ^接觸自然、綠色的過程中，改善精神狀態(tài)，促進(jìn)身心健康。近年來，園藝療法作為多學(xué)科結(jié)合為基礎(chǔ)、以總體健康為核心，受眾廣泛且安全的具有成本效益的非藥物干預(yù)策略，在阿茲海默病患者中運(yùn)用研究逐漸增多。筆者參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)， 將園藝療法及其在阿茲海默病患者中的應(yīng)用方法與效果綜述如下。

1 園藝療法的起源及應(yīng)用于阿茲海默病患者的理論基礎(chǔ)

園藝治療起源于歐美國(guó)家， 至今已有數(shù)百年發(fā)展歷史[3]。 18 世紀(jì)末到19 世紀(jì)中葉，園藝治療嘗試應(yīng)用于精神疾病的治療；20 世紀(jì)40 年代，美國(guó)將園藝治療應(yīng)用于在二戰(zhàn)中心靈受創(chuàng)的退伍軍人的康復(fù)與職業(yè)培訓(xùn)中，隨后，園藝治療逐步得以發(fā)展。20 世紀(jì)70 年代， 堪薩斯州立大學(xué)開設(shè)了園藝療法的四年制本科課程[4]，美、英兩國(guó)也分別成立了園藝療法協(xié)會(huì)；80 年代，園藝治療在日本、韓國(guó)等東亞國(guó)家和地區(qū)普及和發(fā)展，20 世紀(jì)90 年代，中國(guó)的園藝治療緩慢發(fā)展起來[5]。 此后園藝療法逐漸發(fā)展完善，并作為一種護(hù)理干預(yù)措施被應(yīng)用到癡呆照護(hù)領(lǐng)域， 以改善癡呆患者的身心狀態(tài)，維持和增進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。

以人為中心的癡呆癥護(hù)理先驅(qū)Kitwood[6]提出了6 個(gè)癡呆患者基本心理需求，分別為：舒適、身份、職業(yè)、包容、依戀和愛。 舒適是園藝治療的一個(gè)關(guān)鍵方面， 相比大部分時(shí)間都在家里或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)而導(dǎo)致自由的減少和體育活動(dòng)的限制， 參與者更喜歡花時(shí)間與自然接觸；在考慮身份認(rèn)同時(shí)，每個(gè)參與者都會(huì)將自己獨(dú)特的個(gè)性帶到園藝治療中， 這一點(diǎn)在以前喜歡戶外活動(dòng)的參與者中非常明顯。 在老年癡呆癥護(hù)理中，職業(yè)需求通常很難滿足，但園藝療法為此提供了多種機(jī)會(huì)， 因?yàn)閼敉夤ぷ魇菂⑴c者生活的關(guān)鍵部分；包容是園藝治療的核心部分，因?yàn)樗袇⑴c者都在自己的活動(dòng)在扮演著角色， 如照料自己的植物，維護(hù)自己的區(qū)域等。所以這些心理需求為園藝療法在AD 領(lǐng)域的應(yīng)用，提供了潛在的理論基礎(chǔ)。

2 園藝療法在阿茲海默病患者中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 阿茲海默病患者特征 園藝療法的服務(wù)人群廣泛，包括老年人、兒童、殘障人士、精神病患者及普通人群等[7]，園藝療法的活動(dòng)設(shè)計(jì)、治療后選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)與不同人群特點(diǎn)與之間存在相關(guān)性。 阿茲海默病患者因?yàn)榧膊≡颍?通常與有意義的社交活動(dòng)或個(gè)人活動(dòng)隔絕[8]，常伴有情緒障礙、認(rèn)知障礙等，這些因素會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行能力下降， 故在日常生活勞動(dòng)及社會(huì)交往方面患者的功能也損害嚴(yán)重。 在已有研究中，納入的研究對(duì)象，除了根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查、腦部掃描和臨床意見確診為阿爾茲海默病外[9]，還考慮年齡因素、患疾病階段、病情穩(wěn)定程度及體能等。 由于病情病因特點(diǎn)，多數(shù)研究入選患者都≥60 歲[10-13]，疾病階段大多選擇輕、中度且病情穩(wěn)定，對(duì)園藝有興趣并能進(jìn)行與園藝相關(guān)的輕度體力活動(dòng)的患者[9-10，14]。Thelander 等[13]選擇診斷為輕度癡呆，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表平均20 分，有煩躁伴隨癥狀行為史且對(duì)戶外活動(dòng)感興趣的人， 并排除了被限制在輪椅上并且有妨礙交流問題的患者。 Hall 等[11]選擇了診斷為癡呆，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表評(píng)分16～26 分， 以及對(duì)園藝的興趣的患者。

2.2 園藝療法在阿茲海默病患者中的干預(yù)方法

2.2.1 干預(yù)時(shí)間 由于資源的可用性， 國(guó)外研究以農(nóng)果菜蔬種植及漫步花園活動(dòng)為主[10-11，13]，各研究的干預(yù)持續(xù)時(shí)間、 每次干預(yù)時(shí)間及干預(yù)頻率存在較大差異。 每次干預(yù)時(shí)間在30～120 min，干預(yù)持續(xù)時(shí)間短的5 周，長(zhǎng)的1 年，其中以持續(xù)9 周為主[7，15]；干預(yù)頻率分為4 種，分別為1 次/周[10，15]、2 次/周[9，11]、3次/周[7，13，16]、4 次/周[17]，其中以3 次/周干預(yù)頻率為主。

2.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)方法可分為結(jié)構(gòu)化干預(yù)和非結(jié)構(gòu)化干預(yù)2 種[11]。 結(jié)構(gòu)化干預(yù)指專業(yè)人員以結(jié)構(gòu)化的步驟來指導(dǎo)患者進(jìn)行園藝活動(dòng)，內(nèi)容包括：治療性作物和植物的生長(zhǎng)[11，13-14]（如種植和植物護(hù)理活動(dòng)以調(diào)節(jié)情緒，達(dá)到身心平和的狀態(tài)）、藝術(shù)和集體園藝[18]（使用治療性種植的產(chǎn)品制作藝術(shù)品，食物以激發(fā)患者經(jīng)驗(yàn)分享、鼓勵(lì)社交聯(lián)系，同時(shí)回憶活動(dòng)也可以刺激記憶）； 而非結(jié)構(gòu)化活動(dòng)沒有具體的程序，更自由。如治療性漫步花園（即基于機(jī)構(gòu)環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)的花園，不需要患者的積極投入，癡呆癥患者只扮演被動(dòng)角色）以改善患者情緒，釋放自我。但不管何種方法，每一項(xiàng)活動(dòng)都是由參與者自身意愿選定的[9-10，13]，然后根據(jù)日常活動(dòng)和天氣情況而適量調(diào)整， 以用于滿足環(huán)境需求和參與者的個(gè)人能力， 從而有助于適當(dāng)?shù)男袨楹统掷m(xù)的參與活動(dòng)。無論何種方法，它都能在生理、情感、行為、心理、精神和認(rèn)知領(lǐng)域提供豐富的多感官刺激源。

2.2.3 干預(yù)者資質(zhì) 現(xiàn)有研究總結(jié)得出， 對(duì)于結(jié)構(gòu)性活動(dòng)，需要至少有18 個(gè)月的工作時(shí)間的注冊(cè)護(hù)士或護(hù)理員照顧患者、護(hù)理助手提供幫助支持、園藝治療師計(jì)劃、修改活動(dòng)，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)6 級(jí)職業(yè)治療師觀察評(píng)估患者；對(duì)于非結(jié)構(gòu)性活動(dòng)，則只需要N1 或N2 級(jí)護(hù)士或護(hù)理員陪同即可[9-10，13，19]。 還有研究指出，保健專業(yè)人員不一定非要參與園藝治療工作。讓患者一人在一個(gè)開放的花園里待待上一段時(shí)間，這本身就是一種治療方法[20]。

2.3 園藝療法對(duì)阿茲海默病患者的應(yīng)用效果

2.3.1 心理健康方面

2.3.1.1 正向情緒 情緒健康是目前研究中的最重要指標(biāo)之一。 主要的情緒有焦慮和躁動(dòng)[21]，其次是抑郁。焦慮和躁動(dòng)是癡呆癥的常見伴隨癥狀，既會(huì)引起患者痛苦，也會(huì)對(duì)癡呆患者、他們的護(hù)理者和工作人員的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。 研究者提出[22]，躁動(dòng)是由于癡呆患者無法開展有意義的活動(dòng)， 開展有意義的室內(nèi)園藝活動(dòng)則可以對(duì)緩解躁動(dòng)起到重要作用。當(dāng)前研究中， 最常使用的是Cohen-Mansfield 焦慮量表[12，14]對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，Edward 等[12]用康奈爾癡呆抑郁量表和Cohen-Mansfield 焦慮量表對(duì)12 例AD 患者進(jìn)行園藝療法前后對(duì)照測(cè)量發(fā)現(xiàn)平均抑郁評(píng)分下降13.3%，平均激動(dòng)評(píng)分下降46.7%。這與Wichrowski 等[23]研究發(fā)現(xiàn)園藝療法具有調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力的特殊能力， 從而可以降低心率、改善情緒結(jié)果一致。 由此可知，園藝療法能有效改善抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，激發(fā)積極心理情緒。

2.3.1.2 幸福感 隨著AD 的發(fā)展， 同伴支持的不足、 對(duì)癡呆癥患者繼續(xù)參與日?；顒?dòng)的支持的缺乏等導(dǎo)致了癡呆癥患者的抑郁和孤獨(dú)感[24]。 園藝療法中新鮮空氣、 與他人合作等元素被認(rèn)為有利于正經(jīng)歷心理健康問題的患者促進(jìn)情緒和心理從壓力中恢復(fù)。 Hewitt 等[9]對(duì)12 例43～65 歲的AD 患者用園藝療法干預(yù)1 年后結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)性群體園藝任務(wù)的參與有助于維持或增加幸福感。 研究指出[25]，AD 患者在種植和從事與園藝相關(guān)的活動(dòng)中獲得了成就感，并回憶起從被診斷出患有癡呆癥以來， 他們?cè)械綗o法參與的活動(dòng)所帶來的快樂。 這與Diamant 和Waterhouse 提出的園藝通過歸屬感促進(jìn)健康和幸福的結(jié)果相一致[26]。

2.3.2 生理健康方面 睡眠障礙在癡呆癥患者中普遍存在，癡呆癥中的睡眠障礙被認(rèn)為是多因素的，涉及時(shí)間生物學(xué)紊亂、睡眠呼吸紊亂和神經(jīng)通路損傷，目前研究認(rèn)為晝夜節(jié)律改變是癡呆患者睡眠障礙的主要原因之一[27]，癡呆癥患者因疾病的限制而導(dǎo)致光照不足，難以維持穩(wěn)健的晝夜節(jié)律。園藝療法因可接觸自然且有一定體力的需要， 被認(rèn)為是一種影響晝夜節(jié)律計(jì)時(shí)系統(tǒng)的有效方法， 對(duì)癡呆患者的睡眠有效。Lee 等[14]用24 h 睡眠日記對(duì)23 例有睡眠障礙的癡呆患者進(jìn)行4 周園藝療法后發(fā)現(xiàn)， 園藝療法對(duì)夜間睡眠時(shí)間、 總睡眠時(shí)間的增加和睡眠開始后喚醒和午睡的減少有顯著改善。 Connell 等[28]對(duì)接受為期1 年的戶外園藝療法的患者使用帶有光電管的腕部活動(dòng)記錄儀評(píng)估睡眠， 結(jié)果顯示干預(yù)組最大睡眠時(shí)間顯著增加。 評(píng)估睡眠癥狀需家人或看護(hù)者的幫助。 目前研究工具有睡眠障礙量表、Epworth 嗜睡量表、多導(dǎo)睡眠圖、簡(jiǎn)單的睡眠日記或睡眠日志等[27]，目前國(guó)外的研究中主要采用睡眠日記為多。

2.3.3 社會(huì)功能的影響 認(rèn)知障礙是阿茨海默病和相關(guān)癡呆癥最早出現(xiàn)的癥狀之一。 認(rèn)知是大腦過程的結(jié)合，包括學(xué)習(xí)，記憶和作出判斷的能力。 認(rèn)知受損時(shí)，會(huì)對(duì)個(gè)人的整體健康和福祉產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。認(rèn)知能力下降的范圍從輕度認(rèn)知障礙到癡呆， 這是一種嚴(yán)重干擾日常生活的能力下降[29]。 而園藝為癡呆癥患者提供了延續(xù)原有技能和愛好、 回憶和感官刺激的機(jī)會(huì)[30]。 Pedrinolla[17]對(duì)參加了為期6 個(gè)月園藝療法的163 例中度癡呆患者用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)估認(rèn)知狀況，發(fā)現(xiàn)得分相差近2 分，患者認(rèn)知能力得到了改善。 與Park 等[31]的說法：HT 提供的活動(dòng)形式可以改善患者的身體和認(rèn)知功能， 并使人與人之間的交流和社交互動(dòng)成為可能相一致， 由此可見癡呆癥患者進(jìn)行治療性園藝的積極成果。 只有1 項(xiàng)研究43～65 歲的青年阿茲海默病患者的報(bào)道提出認(rèn)知能力下降無改善， 這可能與目標(biāo)人群的年齡因素不同有關(guān)。目前常用長(zhǎng)谷川癡呆量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查來評(píng)估認(rèn)知功能程度， 其中簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查用的較多[9，13，32]。

3 展望

園藝療法是一種多學(xué)科的、經(jīng)濟(jì)的、具有成本效益的輔助治療的手段， 已得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用，適用于預(yù)防、康復(fù)等治療，但還存局限性，如：國(guó)外研究的樣本量小、治療方案不夠細(xì)化，治療時(shí)間、訓(xùn)練模式、操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等，這表明園藝療法在癡呆領(lǐng)域還沒有制定出典型的護(hù)理方案。 基于這些問題，未來應(yīng)嘗試大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且就加強(qiáng)治療效果及治療效果的可持續(xù)性制定最佳護(hù)理方案；其次，園藝療法雖然方法簡(jiǎn)單易于實(shí)施，但對(duì)場(chǎng)地和客觀環(huán)境要求較多， 如室內(nèi)園藝活動(dòng)有誤食植物、跌倒的安全性隱患，室外活動(dòng)有自主使用限制和季節(jié)性限制等。隨著科技化的發(fā)展趨勢(shì)、互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，基于這些問題，建議采用3 D 模擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開發(fā)園藝療法模擬游戲、 相關(guān)老年人手游、老年機(jī)器人娛樂系統(tǒng)、虛擬自然空間的輔助使用等，既節(jié)省空間、更保證了患者治療的安全性、有效性和個(gè)性化服務(wù)需求，同時(shí)，又能使園藝療法的發(fā)展有創(chuàng)新性的突破。 目前已有產(chǎn)業(yè)開始著手這方面設(shè)計(jì)，并有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性[33]。

園藝療法與以人為本的護(hù)理精神一致， 運(yùn)用它來改善精神疾病患者的身心健康問題越來越受重視。但該療法活動(dòng)方案沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，園藝療法活動(dòng)的設(shè)計(jì)可借鑒中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)。 結(jié)合中醫(yī)藥理論或從中草藥藥性角度出發(fā)， 充分挖掘中醫(yī)在園藝治療中的作用，如可在室內(nèi)活動(dòng)加入中草藥識(shí)別、制作香袋，室外活動(dòng)可游覽中草藥園等，將有助于豐富園藝療法內(nèi)涵并建立有中國(guó)特色的療法；其次，隨著園藝療法的日益流行及其在發(fā)達(dá)國(guó)家的積極展開， 我國(guó)醫(yī)學(xué)院校也可開設(shè)相關(guān)課程，培養(yǎng)專業(yè)人才，服務(wù)于患者的同時(shí)又能促進(jìn)交叉學(xué)科的發(fā)展。