顱咽管瘤患者行內(nèi)鏡經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理

趙蕊，李翠，高紅偉，常衛(wèi)紅，劉一齊

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京100070）

對(duì)于顱咽管瘤， 手術(shù)切除是目前公認(rèn)最為有效的治療方法， 主要包括開顱顯微手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)等[1]。 神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻手術(shù)治療顱咽管瘤為創(chuàng)新微創(chuàng)技術(shù)，具有安全有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)，越來越多被應(yīng)用于臨床[2-4]。 顱咽管瘤起源于垂體柄，手術(shù)切除腫瘤對(duì)于垂體前、后葉激素的分泌都會(huì)有不同程度的損害。無論是經(jīng)鼻手術(shù)還是開顱手術(shù)，尿崩、水電解質(zhì)紊亂、垂體內(nèi)分泌功能低下、高熱等是顱咽管瘤手術(shù)后的常見問題。 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱咽管瘤切除術(shù)選擇經(jīng)鼻腔通道切除腫瘤， 故圍術(shù)期的患者護(hù)理方面有其獨(dú)特的要求及規(guī)律[5]。 例如，在傳統(tǒng)的開顱術(shù)后，護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注的是癲疒間的控制和預(yù)防、低體溫的監(jiān)測(cè)和處理、精神癥狀的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，然而這3 種問題在經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)中其發(fā)生率和護(hù)理難度明顯降低。經(jīng)鼻微創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理難點(diǎn)及重點(diǎn)問題是：術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、腰椎穿刺置管引流的監(jiān)測(cè)和護(hù)理[6-9]。 筆者回顧我院46 例顱咽管瘤患者行內(nèi)鏡經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)后的并發(fā)癥臨床資料， 總結(jié)術(shù)后護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年10 月—2019 年7 月，在本科室住院采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤患者共46 例，7 例為復(fù)發(fā)病例。 其中男性22 例，女性24 例，年齡（41.0±14.9）歲，<18 歲4 例。術(shù)前臨床表現(xiàn)：視力、視野損害38 例，頭痛28 例，育齡期閉經(jīng)12 例，多飲多尿9 例，性功能減退5 例，復(fù)視2 例。術(shù)后病理分型：造釉細(xì)胞型顱咽管瘤30 例，乳頭型顱咽管瘤16 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病理證實(shí)為造釉細(xì)胞型或鱗狀乳頭型顱咽管瘤； 手術(shù)入路為內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后因各種原因未行手術(shù)治療，病理診斷不明確；手術(shù)前后影像及化驗(yàn)檢查資料不全或隨訪中斷； 伴有肝腎功能不全等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組46 例顱咽管瘤患者， 術(shù)后復(fù)查MRI 提示腫瘤全切43 例，次全切除3 例；術(shù)后腰椎置管45 例，平均帶管7 d；平均住院12 d，鼻腔填塞物術(shù)后15 d 拔除。 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1～3 d，中樞性高熱5 例；42 例尿崩癥狀；36 例電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為不同程度低鈉或高鈉血癥等；術(shù)后24 h，甲狀腺功能低下12 例， 腎上腺功能減退23 例； 顱內(nèi)感染5例；術(shù)后3～10 d，腦脊液鼻漏5 例，二次修補(bǔ)3 例。46 例患者均在術(shù)后10～14 d 痊愈出院， 隨訪2～14個(gè)月，無死亡患者，無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 腦脊液鼻漏的觀察與護(hù)理 腦脊液鼻漏是神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]，也是本組病例較開顱手術(shù)及普通內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)（非擴(kuò)大入路）所特有的并發(fā)癥，一旦發(fā)生腦脊液鼻漏，其繼發(fā)的顱內(nèi)感染發(fā)生率約為90%[11]。 本組術(shù)后腰大池置管引流41 例，出現(xiàn)腦脊液鼻漏5 例，均出現(xiàn)在術(shù)后2～3 d，行二次修補(bǔ)3 例。 護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)掌握2 項(xiàng)新的臨床技能：腦脊液鼻漏的床旁判斷；腰大池置管引流的床旁護(hù)理。

2.1.1 腦脊液鼻漏的床旁判斷 觀察要點(diǎn)： 患者常表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，手術(shù)后早期有時(shí)可能與血混合，液體可為淡紅色，手感無粘黏性，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時(shí)癥狀加重；或漏水較少，但晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕；患者偶訴有咽后壁異物感或水流過感。 也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)感染癥狀，例如發(fā)熱、頭痛，嚴(yán)重時(shí)候會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，但鼻漏并不明顯。如發(fā)現(xiàn)患者疑似腦脊液鼻漏，應(yīng)叮囑患者立即嚴(yán)格臥床（可抬高床頭30°），同時(shí)復(fù)查頭顱CT，確診依靠留取鼻腔漏出液化驗(yàn)證實(shí)為腦脊液或者CT 提示有明顯加重的氣顱。 一旦明確腦脊液鼻漏，保守治療需采取絕對(duì)臥床，叮囑患者以一個(gè)不漏液的姿勢(shì)臥位，保證鼻腔潔凈，不擤鼻、不用力咳嗽，保持大便通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物[12-14]。

2.1.2 腰大池置管引流的床旁護(hù)理 腰大池置管引流可以作為內(nèi)鏡經(jīng)鼻硬膜下腫瘤切除手術(shù)后或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后的輔助治療手段。 腦脊液引流可以達(dá)到分流減壓的目的， 通過持續(xù)低流量的引流分流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，有利于顱底重建的修復(fù)和愈合。腦脊液每日產(chǎn)生量約400～500 mL，引流量每天一般200～300 mL 左右，每小時(shí)引流量約12 mL 為宜。 密切觀察引流量、顏色和性狀，保持引流通暢，嚴(yán)格控制引流的速度，避免引流過量。引流管口一般高于外耳孔水平10～15 cm，可根據(jù)每天引流量適當(dāng)調(diào)節(jié)高度。 一般置管3～7 d，護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意保持穿刺點(diǎn)敷料干燥及完整，防止引流管扭曲、脫落，還需要注意預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 鼻部并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 由于對(duì)鼻腔及顱腦結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞， 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)頭痛、術(shù)區(qū)血腫、蝶竇炎癥以及嗅覺減退或喪失、鼻塞、流涕、鼻腔疼痛等鼻部癥狀。降溫貼因能夠利用低溫抑制細(xì)胞代謝以及降低神經(jīng)末梢敏感性，收縮血管，減輕局部充血，有效減輕術(shù)后疼痛與不適感優(yōu)點(diǎn)。本病房于患者術(shù)后24 h 內(nèi)在鼻部貼敷降溫貼。 具體操作為：首先清潔患者鼻部皮膚，將冷藏后的降溫貼貼敷于患者兩側(cè)鼻翼至鼻根部， 每8 h更換1 次，如有脫落，立刻進(jìn)行補(bǔ)貼。在此期間，密切關(guān)注患者局部皮膚變化和患者的反應(yīng)， 如患者發(fā)生過敏或任何不適反應(yīng)，停止貼敷。

2.3 體溫調(diào)節(jié)異常的觀察與護(hù)理 本組有5 例患者術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)中樞性高熱， 較以往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率明顯偏低， 可能和內(nèi)鏡手術(shù)直視下操作有利于下丘腦的保護(hù)有關(guān)。 但是高熱可使血腦屏障通透性增高， 導(dǎo)致有害物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)， 直接造成腦損害；高熱時(shí)腦血流顯著增加，造成顱內(nèi)壓增高可危及患者生命， 所以對(duì)于中樞性高熱早期迅速降溫極為重要。對(duì)中樞性高熱患者，遵醫(yī)囑給予冰毯機(jī)物理降溫，同時(shí)每1 h 測(cè)量體溫1 次。

2.4 尿崩癥的觀察與護(hù)理 本組42 例術(shù)后有3 d內(nèi)出現(xiàn)尿崩癥狀，占91.3%，其中輕度28 例（300～400 mL/h），中度10 例（>400～500 mL/h），重度4 例（>500 mL/h）。 患者回病房后，護(hù)士嚴(yán)格記錄患者單位時(shí)間內(nèi)尿量，在每小時(shí)尿量≥300 mL 時(shí)，全面評(píng)估患者出入量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。對(duì)于術(shù)后早期尿崩（<3 d），本組患者首選垂體后葉素治療，根據(jù)尿崩嚴(yán)重程度選擇垂體后葉素3～6 iu 皮下注射。用藥后繼續(xù)密切關(guān)注并監(jiān)測(cè)患者尿量，若出現(xiàn)少尿、低鈉血癥等不良反應(yīng)，報(bào)告醫(yī)生予以相應(yīng)拮抗處理。因尿崩癥為本組患者最常見的并發(fā)癥，且其與術(shù)后的電解質(zhì)紊亂存在直接的相關(guān)關(guān)系， 護(hù)理上及早發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后尿崩癥發(fā)生的概率， 進(jìn)行早期主動(dòng)干預(yù)和處理， 對(duì)于有效降低患者電解質(zhì)紊亂和尿崩癥的發(fā)生率。

2.5 電解質(zhì)紊亂的觀察與護(hù)理 顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)紊亂和術(shù)后尿崩關(guān)系密切， 同時(shí)有其相應(yīng)的規(guī)律：術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)高血鈉、低滲尿，患者丟水大于丟鈉，產(chǎn)生“醫(yī)源性高鈉血癥”；術(shù)后4～6 d，抗利尿激素分泌及尿量趨于正常，低滲性脫水，產(chǎn)生低鈉血癥；術(shù)后7 d 以后，交替性血鈉異常，患者抗利尿激素分泌障礙并伴有渴覺減退， 產(chǎn)生高鈉血癥不伴有多飲多尿。本組病例中有26 例患者術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，演變發(fā)展規(guī)律基本符合上述變化規(guī)律，高鈉血癥平均1～3 d，低鈉血癥平均1～3 d，交替性血鈉異常平均7～14 d，3 個(gè)月后持續(xù)性存在血鈉異常1 例。因此，血電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于提前預(yù)測(cè)變化，早期調(diào)整補(bǔ)液策略， 保證患者血鈉水平平穩(wěn)過渡具有重要意義。

不同時(shí)期護(hù)理措施包括：（1）早期高鈉血癥，主要原則是截流（減少水的丟失）、開源（補(bǔ)充水分?jǐn)z入）。本組患者中，輕度高鈉血癥23 例（145～160 mmol/L）；中度高鈉血癥2 例（160～170 mmol/L）；重度高鈉血癥1 例（＞170 mmol/L），對(duì)于輕中度高鈉血癥，補(bǔ)水以胃腸道為主，輸液為輔。 靜脈補(bǔ)充無鈉液體時(shí)，盡量以低張?zhí)菫橹鳎a(bǔ)液時(shí)注意輸液速度，以40～60滴/min 為宜，不宜太快，防止心臟負(fù)荷增加。 （2）中期低鈉血癥：臨床上執(zhí)行“補(bǔ)鈉限液”原則，限制水入量（800～1 000 mL/d），補(bǔ)鈉、利尿，補(bǔ)充皮質(zhì)醇替代激素； 同時(shí)鑒別及排除少數(shù)情況下的腦耗鹽綜合征。 （3）后期交替性血鈉異常，密切觀察血電解質(zhì)的變化，根據(jù)血電解質(zhì)數(shù)值動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

總之，顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)紊亂提倡早期干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免血鈉較大幅度波動(dòng)（24 h＜12 mmol/L），對(duì)糾正電解質(zhì)紊亂至關(guān)重要。 所以，護(hù)士在高鈉期及早給患者進(jìn)水，不能經(jīng)口飲水的患者盡早給予留置胃管鼻飼白水；在低鈉期督導(dǎo)患者輔以高鹽飲食，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食是糾正血鈉紊亂的有效措施；同時(shí)，密切關(guān)注患者精神狀態(tài)，鑒別意識(shí)變化，及時(shí)留取標(biāo)本關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。

2.6 激素替代治療的觀察與護(hù)理 4 例患者術(shù)后出現(xiàn)激素紊亂癥狀，其中甲狀腺素低下1 例，皮質(zhì)醇低下2 例，促甲狀腺素低下1 例，分別出現(xiàn)在術(shù)后第3天、第4 天、第6 天、第7 天。 因此，最常見以及最早出現(xiàn)的激素紊亂為皮質(zhì)醇低下， 應(yīng)密切關(guān)注患者精神狀態(tài)，如出現(xiàn)乏力、倦怠、精神萎靡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 本組患者，術(shù)前既有垂體功能低下2 例，術(shù)前圍術(shù)期予以左甲狀腺素鈉片和醋酸潑尼松口服， 補(bǔ)充替代治療，已糾正相應(yīng)垂體功能異常，保證手術(shù)安全性，警惕術(shù)后垂體功能低下危象。 同時(shí)，根據(jù)本組患者情況， 建議對(duì)于腫瘤體積較大及術(shù)前既有激素水平異常的患者，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)及兒童腫瘤患者，入院圍手術(shù)期即予以左甲狀腺素鈉片和醋酸潑尼松激素補(bǔ)充替代治療，提高患者的手術(shù)應(yīng)激抵抗能力，以避免手術(shù)造成激素水平劇烈波動(dòng)， 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后垂體功能危象的發(fā)生。 本組激素水平異?；颊咧校? 例術(shù)后出現(xiàn)垂體功能危象，發(fā)生在術(shù)后2 d，經(jīng)積極救治恢復(fù)。 顱咽管瘤術(shù)后垂體功能危象的圍手術(shù)期死亡率較高， 護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注血生化及激素水平檢驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予激素補(bǔ)充治療。