危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的影響因素及對(duì)策研究進(jìn)展

陳曉宇，黃潔微，李艷萍，周佩如

（1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510632；3.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510632）

血糖監(jiān)測是糖尿病患者血糖管理中的重要組成部分，有助于醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的血糖水平，制定適當(dāng)?shù)慕堤欠桨竅1]。 患有糖尿病的危重癥患者尤其需要密切的血糖監(jiān)測，以維持血糖水平于目標(biāo)范圍內(nèi)，減少感染率，改善臨床結(jié)局[2]。 在血糖監(jiān)測技術(shù)中，指尖血糖監(jiān)測法由于能方便、 快速測量血糖而在臨床上被廣泛應(yīng)用[3]。 隨著臨床應(yīng)用的深入，有部分研究表明， 危重癥患者的指尖血糖監(jiān)測結(jié)果與真實(shí)的血糖水平差異較大[4-5]。 在2016 年《血糖監(jiān)測測試系統(tǒng)及其使用注意事項(xiàng)》 中也指出危重癥患者應(yīng)用指尖血糖監(jiān)測技術(shù)可能出現(xiàn)不真實(shí)的結(jié)果， 測量的血糖值常高于患者的真實(shí)血糖值[6]，有可能掩蓋患者低血糖。因此，為提高危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的真實(shí)性， 以下就影響危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)因素及對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 影響指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)因素

1.1 自身因素

1.1.1 末梢循環(huán)異常 危重癥患者由于受到疾病或治療的綜合影響，易引起末梢循環(huán)功能改變，常出現(xiàn)指端皮膚的異常，如花斑、發(fā)紺、蒼白、水腫等異?，F(xiàn)象。末梢循環(huán)異常者指尖血糖值與靜脈血糖值、動(dòng)脈血糖值有較大差異， 其中末梢循環(huán)障礙導(dǎo)致指端水腫的患者其指尖血糖值常高于靜脈血糖值[7]。1 項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[8]，循環(huán)功能障礙常導(dǎo)致末梢血量及血液成分發(fā)生改變， 尤其是皮膚水腫的患者其指端組織液含量較多，采血過程中會(huì)稀釋血液中血糖，使得監(jiān)測結(jié)果偏離真實(shí)值。

1.1.2 血細(xì)胞比容 血細(xì)胞比容舊稱為紅細(xì)胞壓積。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》（以下簡稱“操作規(guī)范”）中指出，受檢者血細(xì)胞比容在30%～60%時(shí)方可應(yīng)用便攜式血糖儀，而臨床工作中存在醫(yī)護(hù)人員不熟悉該操作規(guī)范的情況， 導(dǎo)致便攜式血糖儀使用不規(guī)范，血糖監(jiān)測結(jié)果的不真實(shí)。陳源等[9]應(yīng)用便攜式血糖儀對(duì)不同血細(xì)胞比容水平的血樣本進(jìn)行血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)血細(xì)胞比容以30%為中心時(shí)，血細(xì)胞比容越小，監(jiān)測結(jié)果正偏倚越大，血細(xì)胞比容越大，監(jiān)測結(jié)果負(fù)偏倚越大。國外1 項(xiàng)研究表明[10]，當(dāng)患者血細(xì)胞比容＞65%時(shí)，血糖監(jiān)測結(jié)果通常低于真實(shí)值，而當(dāng)血細(xì)胞比容＜35%則血糖監(jiān)測結(jié)果高于真實(shí)值； 其原因可能與患者血細(xì)胞比容異常將影響血樣本黏稠度有關(guān)， 增加或減緩血液向試紙擴(kuò)散的速度，從而干擾監(jiān)測結(jié)果[11]。

1.1.3 血糖水平 危重癥患者血糖水平過高或過低均會(huì)影響指尖血糖監(jiān)測結(jié)果，“操作規(guī)范” 曾指出我國大部分的便攜式血糖儀的監(jiān)測范圍在1.1～27.7 mmol/L， 當(dāng)患者血糖超出該范圍時(shí)監(jiān)測結(jié)果可有誤差或無法顯示。 目前的研究表明[12-13]，患者血糖值即使未超過血糖儀監(jiān)測范圍的極值時(shí)也會(huì)出現(xiàn)誤差，血糖水平高會(huì)影響指尖血糖監(jiān)測結(jié)果， 而當(dāng)患者血糖值＜4.5 mmol/L 時(shí)， 同樣影響指尖血糖監(jiān)測結(jié)果，且低血糖患者血糖監(jiān)測結(jié)果的錯(cuò)誤率高于其他患者，更易高估患者血糖的實(shí)際水平。 龐雙艷[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)危重癥患者血糖≥4.4 mmol/L 時(shí)，其指尖血糖監(jiān)測結(jié)果與靜脈血糖監(jiān)測結(jié)果一致性好， 而當(dāng)患者血糖＜4.4 mmol/L 時(shí)， 其監(jiān)測結(jié)果的一致性較差、誤差率較高；因此，如僅依靠指尖監(jiān)測危重癥患者血糖易高估患者實(shí)際血糖水平，存在可掩蓋患者低血糖情況的可能。

1.2 采血方式 護(hù)士在采血樣本時(shí)?？紤]到輸液對(duì)血樣本的影響， 因此通常會(huì)避免監(jiān)測患者輸液側(cè)指端血糖。但目前較多研究證實(shí)，輸液不會(huì)影響同側(cè)肢體指端血糖監(jiān)測結(jié)果， 其原因與指尖毛細(xì)血管離心臟更遠(yuǎn)有關(guān)，通常輸液選擇手背靜脈，其血液流向心臟， 而摻雜于血液中的藥物對(duì)血流相反方向的影響較小[15-16]。 在采血針刺破患者指尖后，操作者需待血液自然流出，部分危重癥患者由于末梢循環(huán)較差，在采集第2 滴血樣本時(shí)難度較大， 或操作者采血時(shí)進(jìn)針過淺，血液不能自然流出，若為采血對(duì)指尖進(jìn)行擠壓或用力按摩， 可使組織液流出， 稀釋患者血樣本，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果偏低[17]。

1.3 臨床治療

1.3.1 藥物 危重癥患者治療期間用藥必不可少，但部分藥物的使用會(huì)干擾血糖儀的監(jiān)測結(jié)果， 如血管活性藥、維生素C 及半乳糖等。 血管活性藥有去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素等，該類藥物能使患者微血管收縮，影響末梢循環(huán)功能，繼而影響指尖血糖監(jiān)測的結(jié)果[8]。 維生素C 也是危重癥患者臨床中常用的輔助藥物。 血液中高濃度的維生素C 會(huì)影響患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果。 劉濤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用維生素C 對(duì)葡萄糖氧化酶（glucose oxidase,GOD）血糖儀監(jiān)測結(jié)果有明顯的干擾作用，使監(jiān)測血糖值低于真實(shí)值；尤其在患者結(jié)束維生素C（3 g）輸注0.5 h后對(duì)指尖血糖監(jiān)測結(jié)果影響最大， 在結(jié)束維生素C輸注2 h 后對(duì)指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的影響消失。 國外的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用維生素C 的患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果高于真實(shí)值，但對(duì)臨床的影響較小[19-21]。 半乳糖能影響葡萄糖脫氫酶（glucose dehydrogenase, GDH）血糖儀監(jiān)測結(jié)果。 其原因是由于葡萄糖脫氫酶血糖儀無法區(qū)分半乳糖與葡萄糖，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果偏高[22]。

1.3.2 吸氧 吸氧的危重癥患者血氧分壓（PaO2）常出現(xiàn)異常狀態(tài)； 而葡萄糖氧化酶血糖儀易受氧氣影響，干擾血糖監(jiān)測結(jié)果。 較高和較低的PaO2均會(huì)對(duì)葡萄糖氧化酶血糖儀監(jiān)測結(jié)果造成干擾， 血樣本中較高的PaO2會(huì)導(dǎo)致血糖監(jiān)測結(jié)果低于患者血糖真實(shí)值，血樣本中較低的PaO2會(huì)導(dǎo)致血糖監(jiān)測結(jié)果高于患者血糖真實(shí)值[23]。其他研究[23]表明，當(dāng)患者PaO2≤45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥150 mmHg 時(shí)，指尖血糖監(jiān)測結(jié)果較真實(shí)值差異較大。 Mahmoodpoor等[24]研究表明，危重癥患者指尖血糖值隨著PaO2的降低而增加， 尤其當(dāng)患者血糖值＜6.1 mmol/L，PaO2對(duì)葡萄糖氧化酶血糖儀影響更加顯著。

1.3.3 透析 由于患者在血液透析期間糖代謝變化復(fù)雜，透析患者通常需密切監(jiān)測血糖。 Ogawa 等[25]應(yīng)用便攜式血糖儀監(jiān)測糖尿病患者血液透析前、 后的血糖， 結(jié)果顯示血液透析前血糖監(jiān)測結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血糖監(jiān)測結(jié)果一致， 而血液透析后血糖監(jiān)測結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果相差較大，其原因與血細(xì)胞比容、尿酸、白蛋白、鉀和鈣等指標(biāo)在血液透析后發(fā)生改變，導(dǎo)致血液透析后血糖儀監(jiān)測結(jié)果被干擾有關(guān)。另外，腹膜透析中常使用艾考糊精作為滲透液， 在透析中患者可通過循環(huán)吸收艾考糊精， 最終在人體內(nèi)分解為麥芽糖，影響便攜式血糖儀監(jiān)測結(jié)果，從而導(dǎo)致指尖血糖監(jiān)測結(jié)果高于真實(shí)值[26]。

2 減少相關(guān)因素對(duì)危重癥患者血糖監(jiān)測結(jié)果影響的對(duì)策

2.1 減少末梢循環(huán)異常、采血方式對(duì)血糖監(jiān)測結(jié)果影響的對(duì)策 末梢循環(huán)異常的危重癥患者在采血前可先用溫水洗手，下垂手臂并對(duì)受檢手指進(jìn)行按摩，在消毒液充分待干后進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測； 在采血時(shí)進(jìn)針需較常人更深， 以得到足夠大的血滴（豆粒大?。舻? 滴血未能成型，則不應(yīng)再取第2 滴血，需重新調(diào)整進(jìn)針深度后直接監(jiān)測患者第1 滴血。 有研究[27]表明第1 滴血與第2 滴血的血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在患者血糖為6～10 mmol/L 時(shí)，第1 滴血更接近患者靜脈血糖值， 因此選取第1 滴血既能提高血糖監(jiān)測結(jié)果真實(shí)性， 又能節(jié)省患者血量及監(jiān)測時(shí)間。若患者指端皮膚水腫程度在Ⅱ度以上，則需取指尖第2 滴血樣本[28]。 其原因是第1 滴血混合組織液較多，導(dǎo)致與血糖真實(shí)值相差較大。 另外，還可通過更換采血部位以減少末梢循環(huán)異常對(duì)指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的影響， 如從某一異常皮膚指端換至正常皮膚指端采血；另外，耳垂也可作為血糖監(jiān)測采血的備選部位[29]。 耳垂血糖與靜脈血糖有良好的相關(guān)性，具有疼痛感輕，采血方便等優(yōu)點(diǎn)，因此建議將耳垂作為備選的采血部位[30]。 醫(yī)護(hù)人員在取耳垂血時(shí)需注意的是：從耳垂周邊向耳垂中心進(jìn)針，避免在耳垂前后面垂直采血，以免發(fā)生針刺傷。

2.2 減少血細(xì)胞比容對(duì)血糖監(jiān)測結(jié)果影響的對(duì)策

血細(xì)胞比容接近或超過便攜式血糖儀的適用范圍的患者可通過相應(yīng)矯正公式減少指尖血糖監(jiān)測誤差[31]，目前該公式通常內(nèi)置于血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，國外學(xué)者對(duì)最新的血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行研究[32]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新系統(tǒng)的血糖儀監(jiān)測不同血細(xì)胞比容范圍的血樣本的血糖監(jiān)測結(jié)果偏差較小， 均符合國際標(biāo)準(zhǔn)（ISO 15197：2013）。另外，Setford 等[33]通過研發(fā)改良的血糖試紙，可以降低血糖儀受血細(xì)胞比容干擾的程度，甚至在患者血細(xì)胞比容＜4%時(shí)，血糖監(jiān)測結(jié)果仍能達(dá)到97.7%的準(zhǔn)確率； 因此在臨床中除了選擇抗血細(xì)胞比容干擾的血糖監(jiān)測系統(tǒng)外，還可以更換具有抗干擾能力的血糖儀試紙條以提高血糖值的真實(shí)性。

2.3 減少氧氣、半乳糖對(duì)血糖監(jiān)測結(jié)果影響的對(duì)策

目前臨床常用的便攜式血糖儀主要分為葡萄糖氧化酶血糖儀和葡萄糖脫氫酶血糖儀2 類。 由于工作原理的不同，2 款血糖儀有不同的適用人群。 其中葡萄糖氧化酶血糖儀的監(jiān)測結(jié)果易受PaO2的影響，因此， 吸氧導(dǎo)致氧飽和度異常的患者可應(yīng)用葡萄糖脫氫酶血糖儀以減少誤差。 由于葡萄糖脫氫酶血糖儀不能精確識(shí)別葡萄糖，易與和半乳糖等發(fā)生反應(yīng)，因此，口服半乳糖的患者及出現(xiàn)半乳糖血癥的患者，可采用葡萄糖氧化酶血糖儀監(jiān)測血糖。

2.4 減少血糖水平異常、透析及部分藥物對(duì)血糖監(jiān)測結(jié)果影響的對(duì)策 危重癥患者常出現(xiàn)血糖水平異常，包括極高血糖與極低血糖，當(dāng)患者血糖接近甚至超過該范圍時(shí)可通過加測靜脈血糖或動(dòng)脈血糖等方式避免血糖值的誤差。透析、部分藥物通過改變危重癥患者血液成分而導(dǎo)致便攜式血糖儀監(jiān)測結(jié)果的誤差，也可通過常規(guī)加測靜脈血糖、動(dòng)脈血糖等方式以確保監(jiān)測值的真實(shí)性。 另外，隨著科技的進(jìn)步，可使用精確度更高的便攜式血糖儀監(jiān)測危重癥患者血糖。 如被美國FDA 批準(zhǔn)的首批具有高準(zhǔn)確性，能為危重癥患者使用的The StatStrip 血糖儀。 該血糖儀曾在多項(xiàng)研究中顯示具有較好的抗干擾能力[22，34]，即使患者處于血糖水平異常、血細(xì)胞比容異常、使用維生素C、半乳糖等藥物期間，該類血糖儀監(jiān)測血糖準(zhǔn)確性依舊達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)。 除了研制更優(yōu)良的便攜式血糖儀外， 瑞典研發(fā)了一款全新的適用于危重癥患者的基于三腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)的微透析技術(shù)， 該技術(shù)可連續(xù)、自動(dòng)的提供血糖監(jiān)測結(jié)果。該項(xiàng)技術(shù)分別已在動(dòng)物及心臟手術(shù)后患者中應(yīng)用， 結(jié)果表明該技術(shù)對(duì)受試者血糖的濃度變化十分敏感， 監(jiān)測結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性，接下來將繼續(xù)開展臨床研究[35－36]。 我國南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾研發(fā)一種連續(xù)動(dòng)脈血糖監(jiān)測系設(shè)備，可避免血糖監(jiān)測受到干擾，保證真實(shí)地監(jiān)測危重癥患者血糖情況， 目前已獲得國家實(shí)用新型專利[37]。 以上2 項(xiàng)新型血糖監(jiān)測設(shè)備由于改變了采血部位而避免了很多影響因素， 從而保證了危重癥患者血糖監(jiān)測的真實(shí)性。

3 展望

隨著指尖血糖監(jiān)測技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)危重癥患者血糖監(jiān)測結(jié)果的真實(shí)性關(guān)注度增加。 既往研究中針對(duì)危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的影響因素研究較多， 也提出了相關(guān)因素的對(duì)策， 以減少其對(duì)危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的影響，但相應(yīng)對(duì)策研究數(shù)量較少，且以實(shí)驗(yàn)室研究為主， 缺乏多中心、 大樣本的臨床應(yīng)用研究。 因此，在今后的研究中，本人將更加關(guān)注減少危重癥患者指尖血糖監(jiān)測結(jié)果的干預(yù)對(duì)策研究， 將成熟的對(duì)策在臨床中進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以驗(yàn)證其臨床效果。