“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下長三角地區(qū)組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品開展探討

摘要：目前人口老齡化問題日趨嚴峻，“老有所養(yǎng)”成為全社會共同目標。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式是集醫(yī)療和養(yǎng)老為一體、協(xié)調(diào)利用公共醫(yī)療資源、金融機構和政府政策支持合作的新型養(yǎng)老模式。面對新形勢下的養(yǎng)老問題，養(yǎng)老金融產(chǎn)品層出不窮，但資金籌集困難、養(yǎng)老服務提供有限等問題依然突顯。針對長三角地區(qū)影響經(jīng)濟增速的老齡化問題，本文在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下對組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品進行探討，即開展“個稅遞延+長期護理”組合保險產(chǎn)品，使保險產(chǎn)品同時具備提取養(yǎng)老金和享受長期護理服務的性質(zhì)，從資金源頭采用稅收遞延政策，部分資金劃撥為長期護理保費，探究養(yǎng)老金金融與養(yǎng)老服務金融有效結(jié)合的優(yōu)勢和瓶頸，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品的發(fā)展提供更多思路。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;個稅遞延養(yǎng)老保險;長期護理保險

根據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止2017年底，我國65歲以上的人口占比達到11.4%，而長三角地區(qū)三省一市的老齡化率全部高過平均水平。根據(jù)各省市統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，在內(nèi)地31個省市中，上海、江蘇、浙江、安徽的老齡化率全部躋身前十，若以14%作為深度老齡化社會的標準，上海和江蘇均已步入深度老齡化社會，浙江、安徽離深度老齡化也只有一步之遙。

“未富先老”是老齡化社會普遍面臨的問題，許多發(fā)達國家在上個世紀已經(jīng)在老齡化的趨勢中不斷嘗試改革，較晚步入老齡化社會的我國可以在借鑒優(yōu)秀案例的基礎上不斷創(chuàng)新優(yōu)化，逐漸完善具有中國特色的社會保障體系。在發(fā)達國家率先實踐總結(jié)出來的養(yǎng)老金融產(chǎn)品中，長期護理保險和個稅遞延型養(yǎng)老保險是較為成功的保險產(chǎn)品，得到了大眾的廣泛認可和支持，我國也正處于試點推行這兩種保險產(chǎn)品的進程中。如果能將兩種產(chǎn)品的優(yōu)勢相結(jié)合，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的背景下發(fā)展具有個稅遞延性質(zhì)的長期護理保險，即“個稅遞延+長期護理” 保險，我國的養(yǎng)老金融勢必會為完善我國現(xiàn)有的“三支柱”養(yǎng)老體系做出貢獻。

1.文獻綜述

本文相關研究主要圍繞著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下養(yǎng)老金融產(chǎn)品的發(fā)展方向。所謂的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指，將醫(yī)療資源與養(yǎng)老護理資源結(jié)合，形成醫(yī)療、看護、康復、養(yǎng)老一體的新型養(yǎng)老模式。這一政策既能有效解決醫(yī)院床位緊張的問題，又能激勵養(yǎng)老服務相關機構的發(fā)展，最重要的是，能為失能老人或者有相關需求的空巢老人的生活提供保障，減小失能風險，一定程度上減輕子女的負擔。但由于我國起步遲，養(yǎng)老和醫(yī)療的并軌發(fā)展還有很長的路要走。

李紅梅等（2018）[1]針對長期護理保險試點問題做了很多相關總結(jié)，其中最關鍵的問題是籌資環(huán)節(jié)的政策設計并建議長期護理保險在適當?shù)臅r候與基本醫(yī)療保險脫鉤。要成為具有籌資來源的獨立險種，長期護理保險初期離不開政府的支持，張盈華（2018）[2]提出作為“多層次”長期護理保險體系第三支柱的個人長期護理保險與市場上已有的商業(yè)長護險最大的區(qū)別在于政策扶持，因此要發(fā)展長期護理保險第三支柱，稅收優(yōu)惠和財政補貼是關鍵。

孫潔（2019）[3]也認為目前以醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃轉(zhuǎn)或稱“平移”為主的籌資方式是不穩(wěn)定、不可持續(xù)的，因此建議在不增加現(xiàn)有企業(yè)繳費負擔的前提下以及適當增加個人繳費的條件下，劃轉(zhuǎn)用人單位養(yǎng)老保險繳費1%建立長期護理保險基金。鄒宏（2012）[4]通過對OECD國家參與個人養(yǎng)老計劃情況的分析，得出優(yōu)惠的稅收政策和寬松的投資監(jiān)管制度是推動養(yǎng)老金融發(fā)展的主要力量，發(fā)達的個人養(yǎng)老市場依托于強烈的市場需求和制度支持，金融產(chǎn)品要服務于大眾。并且我國屬于高儲蓄率國家，趙光毅（2018）[5]認為高儲蓄條件下發(fā)展稅延養(yǎng)老保險，風險效率（兼顧效率和保障）具有比平滑消費更高的社會價值。秉持風險效率理念，我國正以遞延稅收為激勵，鼓勵民眾進入有保障的效率模式。鎖凌燕（2018）[6]針對我國國情分析認為個稅遞延政策的“靶點”正是為居民提供恰當?shù)男袨榧?，以鼓勵提早開始專項養(yǎng)老積累和年金化領取，對于優(yōu)化儲蓄結(jié)構、緩解老齡化壓力具有積極意義。

綜上所述，長期護理保險要從籌資環(huán)節(jié)做到根本改變，而稅優(yōu)政策也需要在養(yǎng)老保險和長期護理的結(jié)合中起到關鍵作用。從長遠來看，長期護理保險通過加入個稅遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險，可以打開更廣闊的天地。

2.長三角地區(qū)組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品設計思路——個稅遞延+長期護理

2.1參與主體

“個稅遞延+長期護理”保險的參與主體可分為投保人、保險公司、醫(yī)療護理機構以及中介機構四種。投保人也是合同的被保險人，參保條件參考個人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險的試點政策。由已具備經(jīng)營稅延養(yǎng)老保險的保險公司開展此項業(yè)務。醫(yī)療護理機構指的是能夠為老人提供長期護理服務的機構，包括醫(yī)院及養(yǎng)老院等具備專業(yè)資格的機構。中介機構包括咨詢機構、評估機構、鑒定機構以及律師事務所等第三方責任人。

2.2運行機制

“個稅遞延+長期護理”組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品設計的基本思路是：在個人繳費階段采用稅收遞延政策，按照工資額乘以6%和1000元孰低的原則稅前列支保費，退休后可對賬戶資金進行部分支取，并享受所需的長期護理服務。在積累階段，個人賬戶中的投資紅利免稅增長;在領取階段，每年測評健康等級標準，由此規(guī)定當年賬戶中可自由支取部分比例，最高不超過95%，領取時按照“25%部分予以免稅，其余75%部分按照10%的比例稅率”原則補繳稅費。剩下不可自由支取部分作為長期護理保費，個人無需另外繳費，享受政策認定的醫(yī)療、護理等項目的報銷比例。

在養(yǎng)老金領取階段，自由支取比例按照當年認定的健康等級決定，以是否造成失能、已經(jīng)造成的失能級別作為判定等級的標準，失能程度或風險越大，相應可自由支取部分就越少。關于護理形式，以“醫(yī)療機構+養(yǎng)老機構”合作模式作為主要的機構，以社區(qū)作為基本的管理單位，同時以上門護理、居家服務等形式作為輔助。護理形式不同報銷比例也有所不同，可根據(jù)周邊試點城市的政策制定。

3.長三角地區(qū)組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品開展的福利分析

因為考慮到全國不同城市的經(jīng)濟發(fā)展水平、年齡結(jié)構不同，不能按統(tǒng)一的政策進行稅收優(yōu)惠，在相對經(jīng)濟水平發(fā)展水平較高且貧富差距相對較小的地區(qū)作為新產(chǎn)品探討更具有現(xiàn)實意義，本文認為長三角地區(qū)是最適合作為該款保險產(chǎn)品首發(fā)試點的地區(qū)。

3.1引入稅收優(yōu)惠的福利測算

3.1.1稅收遞延的可行性——財政成本的測算

為了顯示長三角地區(qū)經(jīng)濟水平的平均情況，以下數(shù)據(jù)選取在長三角地區(qū)中GDP處于中位的徐州市1，計算長三角地區(qū)稅收優(yōu)惠政策的財政成本。按照稅前扣除率為20%的標準，納稅率為10%的標準，在歷年數(shù)據(jù)的基礎上計算稅收優(yōu)惠額及其所占當年稅收收入的比例為如表1所示：

從表1可以看出，稅收優(yōu)惠額占的比例較小，在相對應的費率政策下不超過當年稅收總收入的1.5%，不會造成政府過重的財政負擔。

3.1.2稅收遞延的福利效應——個人福利方案模擬

假設上海市王先生月收入為15000元，扣除包括“五險一金”的稅前扣除項目2100元，按照個稅起征點5000元的標準，王先生購買該組合養(yǎng)老保險前應交個人所得稅額為（15000-5000-2100）×0.1-210=580元，如果購買該組合養(yǎng)老保險，按照工資額乘以6%和1000元孰低的原則稅前列支保費900元，應交個人所得稅為（15000-5000-2100-900）×0.1-210=490元，就支付階段來看，一年可以節(jié)約1080元。再來看領取階段，假設每月領取600元，剩余300元用作長期護理保險費用不可支取，按領取時“25%部分予以免稅，其余75%部分按照10%的比例稅率計算繳納個人所得稅”原則，退休后王先生每月需繳個稅：600×75%×10% =45元?？偟膩硭?，王先生每一年能因這款組合養(yǎng)老保險的稅收遞延節(jié)省540元，15年可節(jié)省8100元，且在退休時享受長期護理保險政策。

再假設上海市的李先生月收入為30000元，稅前扣除項目費用為6500元，按照同樣的算法，李先生每月繳納（30000-5000-6500）×20%-1410=2290元個人所得稅，如果參與該款保險，則可以通過每月繳納1000元的保費，每年獲得2400元的稅收優(yōu)惠。假設退休后每月領取800元，剩下200元作為護理費用，每月補繳800×75%×10% =60元個人所得稅，總的來算，李先生每一年就能節(jié)約1680元，15年就能節(jié)約25200元，同時享受長期護理服務。

通過模擬了兩個不同工資水平市民購買和享受保險產(chǎn)品的情況，可以直觀地看出稅收遞延帶來的優(yōu)惠，經(jīng)年累積能為老年生活節(jié)約一筆費用，且不支付額外的費用就能享受長期護理服務。但同時，可以明顯地看到兩個不同的人群享受到的優(yōu)惠差異明顯，收入水平越高的人享受的稅收優(yōu)惠越多，而收入水平低于個稅起征點的群體并不能享受到稅收遞延帶來的優(yōu)惠。

3.2附加長期護理保險的福利增加優(yōu)勢

秉承“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的原則，長期護理保險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側(cè)重提供護理保障和經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU制度。我國也在近年來推出長期護理保險在15個城市的試點運行，長三角地區(qū)的試點城市有上海、南通、安慶、寧波、蘇州三座城市，通過從資金籌集、待遇支付兩大方面針對試點城市進行比較，發(fā)現(xiàn)各地實施的政策具有一定差異性，但總體差別不大。在資金籌集方面，醫(yī)療統(tǒng)籌資金劃撥是主要來源，個人支付部分和其他部分所占比例很小，如安慶市采用的固定數(shù)額籌資，每人每年只需支付10元。除此之外，我國長期護理保險制度的定位尚不明確，在15個試點城市的落地實施過程中也未進行統(tǒng)一認定，大部分地區(qū)是采用的依附型模式，即作為基本醫(yī)療保險的擴大補充，但依附性質(zhì)不是長久之策，長此以往很有可能拖垮基本醫(yī)療保險。

如此一來，長期護理保險能獨立出來成為兼具醫(yī)療保險擴大補充和商業(yè)保險的性質(zhì)，從根本上減輕了醫(yī)保統(tǒng)籌資金的壓力，減少了政府對部分失能人群的補貼費用，參保人能將晚年的失能風險分散到貫穿從支付階段、投資階段到領取階段的環(huán)節(jié)中。其次，能最大程度地鼓勵人群參保，結(jié)合個稅遞延政策，最大程度地節(jié)約出保費，減少老年人群的經(jīng)濟負擔。最后，這樣一款保險產(chǎn)品也能反過來鼓勵我國護理行業(yè)的發(fā)展，加快養(yǎng)老護理方面的基礎設施建設。

4.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下長三角地區(qū)組合養(yǎng)老金融產(chǎn)品開展瓶頸

4.1稅延政策覆蓋面有限，低收入群體保障難問題依然顯著

在上文的計算中也有提到，收入水平的高低正向決定著稅延優(yōu)惠的多少，那么低收入群體和無固定收入群體面臨著無法享受稅收優(yōu)惠的問題，并且隨著我國個稅起征點的提高，更多人群不屬于繳納個人所得稅范圍，稅收優(yōu)惠對他們也缺乏意義。因此，如果資金籌集環(huán)節(jié)僅采取個稅遞延政策，只能對個稅起征點以上的工薪階層起到激勵作用，且收入越高的群體激勵效果越明顯。

4.2我國護理相關產(chǎn)業(yè)供給小于需求，健康和失能等級判定標準待完善

我國長期護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展尚不健全，全國缺乏專業(yè)的護理團隊和相應認定標準，要得到老年人的普遍認同，還需護理產(chǎn)業(yè)不斷吸納人才，提高專業(yè)水平。

就目前試點的情況來看，全國沒有構建起統(tǒng)一的健康和失能等級判定標準。健康和失能等級的評定標準直接決定了福利返還和享有，因此等級評定的標準化、合理化和人性化對于參保人員的滿意程度起著決定性作用，也對整個福利體系有著舉足輕重的作用。

4.3我國居民缺乏保險保障意識，養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)變需要時間

對比我國，其他國家大多具有高度自由化的保險市場，居民的自主投保意識很強，所以在向發(fā)達國家學習養(yǎng)老經(jīng)驗時，難免有不適用于我國國情的問題存在。我國居民普遍缺乏自我保障意識，還未從傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”思維中走出來，甚至有很多老年人對養(yǎng)老機構極度反感，不愿意接受外人的護理和照顧。

5.政策建議

5.1完善現(xiàn)有稅延政策，實現(xiàn)差異化福利政策

在稅延模式方面，EET模式2在國內(nèi)外都得到廣泛發(fā)展和推廣，我國在個稅遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險的試點中也選擇的是EET模式，在本文探究的組合型養(yǎng)老保險產(chǎn)品中仍沿用此種模式。與ETT、ETE等模式相較，尾端征稅對個人激勵效用更顯著，更加有利于全社會的公平。同時，政府采取EET模式賬戶設計更為簡便，管理壓力更小。針對不能通過個稅遞延享受優(yōu)惠的群體，需要通過政府補貼來激勵他們參保，降低保費，領取階段適當降低對應稅率。

在稅延額度方面，由于我國的地區(qū)性差異，在產(chǎn)品和政策設計時應該考慮適用性制定差異化措施。首先，根據(jù)不同地區(qū)收入水平差距設置優(yōu)惠額度，要按照當?shù)亟?jīng)濟產(chǎn)值、人口年齡結(jié)構、收入水平等因素劃分城市級別，如長三角地區(qū)的上海、南京等一級城市可為工薪階層的中青年人群體提供更多參保的福利政策，鼓勵人群擴大產(chǎn)品優(yōu)惠年限，而相對低級別城市要重點關注納稅起征點以下、無固定工作等情況的低收入群體，將政策傾向低收入人群，擴大參保人員覆蓋范圍。其次，根據(jù)不同年齡設置優(yōu)惠額度，設置動態(tài)調(diào)整機制，不同年份對于優(yōu)惠額度的上限進行調(diào)整。

在領取和享受護理服務階段，要實現(xiàn)嚴格按照等級評定標準，建議針對農(nóng)村和城鎮(zhèn)制定不同的醫(yī)療、護理服務的報銷比例，最大化地覆蓋當前老齡化問題最嚴峻的農(nóng)村地區(qū)。

5.2促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進，帶動相關產(chǎn)業(yè)發(fā)展

除了資金上對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的支持以外，有關護理服務的硬件設施、管理團隊都應得到相應的發(fā)展。我國就目前缺乏專業(yè)護理團隊的情況應給予重視，長三角地區(qū)應發(fā)揮良好的教育優(yōu)勢，鼓勵更多高校開設護理專業(yè)，提高相關培訓人員的專業(yè)素養(yǎng)，促進國內(nèi)外交流學習，提高在職員工的工資福利。

此外，重點發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下醫(yī)療機構的作用，醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力越大，合作成本越低，醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力越大。目前我國開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作作為主要形式的，政府應承諾給予適當?shù)倪\營補貼，降低雙方機構合作成本。

5.3營造良好的社會氛圍，增強風險保險意識

我國的民眾普遍缺乏基本的保險常識，沒有樹立起保險保障意識，傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”已經(jīng)不具備現(xiàn)實意義了，要從根本上提高自己晚年生活的幸福度和安全感，要依靠全社會的保障體系。中國的養(yǎng)老保險制度起步晚，同時社會在面臨越來越大的養(yǎng)老壓力，在當下人們過度依賴政府養(yǎng)老、缺乏個人主動購買商業(yè)養(yǎng)老保險的意識的情況下，政府應當發(fā)揮好引領作用，以社區(qū)和企業(yè)為單位普及相關政策知識，增強民眾的個人養(yǎng)老意識和養(yǎng)老責任。

綜上，政策目標的優(yōu)化結(jié)合可以綜合各項產(chǎn)品優(yōu)勢，在長三角地區(qū)發(fā)展組合型養(yǎng)老保險產(chǎn)品，從資金到服務提供全面的保障，不讓老齡化問題拖慢長三角地區(qū)的經(jīng)濟增速。中國的新型養(yǎng)老社會已經(jīng)發(fā)展起來了，老齡化問題推動著時代不斷前進發(fā)展。金融事業(yè)的力量正在不斷壯大，利用好這源頭活水，必定在日后的發(fā)展中為全社會、全人類的進步開辟新天地。

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注釋：

1.數(shù)據(jù)來源：徐州市統(tǒng)計局（http：//tj.xz.gov.cn/TJJ/）

2.即尾端征稅模式。

本文系安徽財經(jīng)大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃資助（項目編號：202010378069）。

作者簡介：劉聃軻（1999-）女，漢族，安徽財經(jīng)大學金融學院，金融學專業(yè)。