一種預(yù)包裝無渣流食對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備效果影響的隨機(jī)對(duì)照研究

張新勝 王贊滔 邱曉鈺 劉釗 陶揚(yáng) 柴寧莉 于志盟 劉英華

摘?要：目的：觀察一種預(yù)包裝無渣流食與傳統(tǒng)低渣飲食比較對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備效果的影響，為其作為腸道準(zhǔn)備代餐提供臨床研究依據(jù)。方法：采用隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究，2019年11月—2020年1月解放軍總醫(yī)院門診招募73名擬行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者，隨機(jī)分為飲食組（n=36例，檢查前2日均低渣飲食）和代餐組（n=37例，檢查前天低渣飲食+前1天預(yù)包裝無渣流食），比較兩組檢查前2日膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況和饑餓程度評(píng)分、Boston腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）評(píng)分、結(jié)腸鏡操作時(shí)間及息肉檢出率。結(jié)果：共70例受試者完成研究（飲食組35例、代餐組35例）;代餐組腸鏡檢查前2日蛋白質(zhì)、脂肪及膳食纖維平均攝入量顯著低于飲食組（P<0.05）;代餐組Boston總評(píng)分（6.49±1.12）顯著高于飲食組（5.71±1.18），且在盲腸和升結(jié)腸、降結(jié)腸到直腸部位Boston評(píng)分（2.09±0.45、2.29±0.46）均顯著高于飲食組（1.80±0.47、1.90±0.54）（P<0.05）;腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率（BBPS總評(píng)分≥8分）代餐組顯著高于飲食組，且腸鏡檢查操作時(shí)間顯著低于飲食組（P<0.05）;兩組腸鏡結(jié)腸息肉檢出率在各部位無顯著性差異（P>0.05），但代餐組結(jié)腸息肉總檢出率（54.29%）顯著高于飲食組（20.00%）（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)腸鏡檢前進(jìn)食預(yù)包裝無渣流食較傳統(tǒng)低渣飲食能夠顯著改善腸道準(zhǔn)備效果，提高結(jié)腸息肉總檢出率。

關(guān)鍵詞：低渣飲食;無渣流食;結(jié)腸鏡檢查;腸道準(zhǔn)備;Boston腸道準(zhǔn)備量表

結(jié)腸鏡檢查是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段。清潔腸道是順利進(jìn)鏡、全面觀察結(jié)腸黏膜、準(zhǔn)確取活檢組織、標(biāo)本和結(jié)腸息肉切除等的基本條件[1]。如果腸道準(zhǔn)備不佳將會(huì)使糞便遮蔽病變部位和污染鏡面，影響檢查質(zhì)量，引起漏診、操作時(shí)間延長(zhǎng)以及需要短期內(nèi)重復(fù)檢查[2]。研究表明，在結(jié)腸鏡檢查中有10%～75%的患者結(jié)腸準(zhǔn)備不佳[3]，并且息肉確診與腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量密切相關(guān)，腸道準(zhǔn)備中度或高質(zhì)量較低質(zhì)量患者更容易檢出息肉[4]。腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與多方面因素相關(guān)，包括飲食因素、導(dǎo)瀉劑的選擇及用藥方法、患者的腸道疾患、腸鏡檢查次數(shù)、患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、年齡等。限制飲食是結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常規(guī)腸道準(zhǔn)備飲食往往要求進(jìn)食少渣流食，由于流食排空快、不耐饑，常導(dǎo)致患者因饑餓而失眠、依從性差。使用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣飲食可提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量及患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的依從性和滿意度[5-6]。為此，本研究觀察進(jìn)食預(yù)包裝無渣流食與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備比較對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備效果有何不同，也為預(yù)包裝無渣流食的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

解放軍總醫(yī)院門診招募73名擬行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)癥，接受診斷性結(jié)腸鏡的患者;（2）年齡18～65歲，男、女不限;（3）既往無糖尿病、腎功能不全、惡性腫瘤等慢性代謝疾病或合并癥;（4）知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行治療性結(jié)腸鏡（如結(jié)腸息肉切除術(shù)、EMR、ESD等）;（2）妊娠及哺乳期;（3）腸鏡檢查禁忌癥：如嚴(yán)重肛周疾病或肛門、直腸畸形或高度狹窄;（4）有結(jié)直腸手術(shù)史，有腹部疝氣或切口疝;（5）下消化道嚴(yán)重梗阻，不能排氣排便;（6）下消化道活動(dòng)性出血、可疑結(jié)腸穿孔及急性腹膜炎;（7）急性重度結(jié)腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等;（8）嚴(yán)重心腦血管疾病、合并有內(nèi)分泌疾病及精神疾病患者;（9）慢性功能性便秘患者;（10）對(duì)本品任何成分過敏者及研究者認(rèn)為的任何不適合研究的因素。該研究經(jīng)過解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（S2019-191-01），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR1900026071）。

1.2?研究方法

1.2.1?分組及干預(yù)?將受試者按照入選順序編號(hào)，由非研究組工作人員通過隨機(jī)數(shù)字求余數(shù)的方法將受試者隨機(jī)分成2組，飲食組36人、代餐組37人。行腸鏡檢查前均進(jìn)行健康教育，了解注意事項(xiàng)。飲食組檢查前2日均進(jìn)食低渣飲食（如稀飯、牛奶、蛋羹、面條、面包、饅頭、豆腐等，不吃蔬菜、魚、肉類及水果，每日3餐）。代餐組檢查前天按照上述低渣飲食進(jìn)食及檢測(cè)前第1天進(jìn)食預(yù)包裝無渣流食，每日3袋。預(yù)包裝無渣流食（鏡舒）由健康元藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司提供，主要有效成分為甘露聚糖、葡萄糖、氯化鉀、氯化鈉等，每袋250 g，提供能量700 kJ。兩組均常規(guī)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清），具體服用方法：檢查前1日晚飯2 h后復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1盒+750 mL溫水溶解，30～45 min內(nèi)喝完;檢查前4 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3盒+2 200 mL溫水溶解，2 h內(nèi)喝完。服用藥物期間來回走動(dòng)，輕揉腹部，排便至大便呈清水樣（無色或者黃色透明水樣）。

1.2.2?一般情況?入選受試者干預(yù)前調(diào)查基本情況，包括姓名、年齡、身高、體重、疾病家族史、飲酒、吸煙、服用益生菌、抗生素情況及聯(lián)系方式等。

1.2.3?血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)?腸鏡檢查前分別測(cè)定血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）、鉀（K）、鈉（Na）。

1.2.4?膳食調(diào)查及饑餓程度評(píng)分?腸鏡檢查前2日膳食及代餐進(jìn)食情況采用飲食記錄法記錄，再由營(yíng)養(yǎng)師精確計(jì)算各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況。饑餓程度評(píng)分：1～10分，根據(jù)主觀感覺判斷，1分完全不餓、10分餓到難以忍受。

1.2.5?腸道準(zhǔn)備評(píng)分?采用Boston腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）評(píng)價(jià)，將結(jié)腸劃分為盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸到直腸三段，分別進(jìn)行清潔度評(píng)分：0分（全是糞便、糞渣，腸鏡中止）、1分（很多糞便、糞渣，部分腸道看不見）、2分（少量糞便、糞渣，腸道基本都可見）、3分（沒有糞便、糞渣，腸道很干凈）?？偡譃槿谓Y(jié)腸分值之和，≤3分為差、4～5分為尚可、6～7分為較好、8～9分為優(yōu)秀。

1.2.6?結(jié)腸鏡操作時(shí)間及息肉檢出率?結(jié)腸鏡操作時(shí)間指從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門到退出肛門的時(shí)間;結(jié)腸息肉檢出率以是否檢出息肉為評(píng)價(jià)依據(jù)，具體評(píng)價(jià)盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸部位。結(jié)腸鏡操作時(shí)間、結(jié)腸息肉檢出率由技術(shù)員進(jìn)行記錄。

1.3?隨訪和質(zhì)量控制

研究者通過微信群和受試者保持聯(lián)系，指導(dǎo)和記錄進(jìn)食飲食情況并隨訪實(shí)施情況。若受試者未按照要求進(jìn)食、無法隨訪和不能完成所有檢測(cè)內(nèi)容，認(rèn)定為依從性差，退出研究。參與調(diào)查的人員接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，輔助受試者完成調(diào)查評(píng)估表的填寫，并確保問卷完整和準(zhǔn)確。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合方差齊性的資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，方差不齊的資料采用校正過的t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?一般情況

本研究共納入73例受試者，其中代餐組2例未按要求服用、飲食組1例未按低渣飲食要求進(jìn)食退出研究，失訪率為4.41%。最終70例受試者完成研究（飲食組35例、代餐組35例）;男性39例、女性31例;年齡46.59±9.58歲;兩組除身高及家族疾病史，其他未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表1）;兩組受試者血常規(guī)及生化指標(biāo)均在正常值范圍且兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表2）。

2.2?腸鏡檢查前2日營(yíng)養(yǎng)素平均攝入量、饑餓程度及平素排便情況

腸鏡檢查前2日代餐組蛋白質(zhì)、脂肪及膳食纖維平均攝入量顯著低于飲食組（P<0.05），而兩組間能量、碳水化物攝入量、饑餓程度評(píng)分及平素排便次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表3）。

2.3?兩組腸鏡檢查Boston評(píng)分及腸鏡操作時(shí)間的比較

腸鏡檢查Boston總評(píng)分代餐組顯著高于飲食組，具體在盲腸和升結(jié)腸部位、降結(jié)腸到直腸部位Boston評(píng)分均顯著高于飲食組（P<0.05）;腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率（Boston總評(píng)分≥8分）代餐組顯著高于飲食組（P<0.05），且代餐組腸鏡檢查操作時(shí)間顯著低于飲食組（P<0.05）（表4）。

2.4?兩組腸鏡結(jié)腸息肉檢出率比較

兩組腸鏡結(jié)腸息肉檢出率在各部位處無顯著性差異，但代餐組結(jié)腸息肉總檢出率顯著高于飲食組（P<0.05）（表5）。

3?討論

結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)具有糞便能短時(shí)間內(nèi)排空、不影響結(jié)腸黏膜、患者舒適、水電解質(zhì)平衡及價(jià)格合理的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外優(yōu)先推薦的腸道清潔劑是聚乙二醇電解質(zhì)散[6-7]。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)聚乙二醇腸道準(zhǔn)備常難以達(dá)到令人滿意的效果[8-9]，需要飲食干預(yù)、宣教及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等輔助措施，其中飲食干預(yù)為重要的輔助措施。飲食限制可減少腸道中殘留的食物殘?jiān)?，從而提高腸道準(zhǔn)備的清潔度[10]。2019年《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[7]建議，內(nèi)鏡檢查前1天采用低渣飲食，也可清流質(zhì)飲食及采用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣飲食有助于提高依從性，但缺乏比較何種飲食對(duì)腸道準(zhǔn)備效果較好的臨床研究。既往研究發(fā)現(xiàn)，低渣飲食較清流質(zhì)飲食耐受性更好，且達(dá)到滿意腸道清潔度的比例更高[11]。本研究比較了預(yù)包裝無渣流食和傳統(tǒng)低渣飲食對(duì)腸道準(zhǔn)備效果的差異，發(fā)現(xiàn)預(yù)包裝無渣流食能夠顯著改善腸道準(zhǔn)備效果，提高結(jié)腸息肉總檢出率。

不同飲食模式對(duì)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的影響如何？流質(zhì)食物常常作為結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的首選飲食種類，但會(huì)引起患者饑餓，甚至腹痛不適以及影響夜間睡眠，導(dǎo)致依從性差，腸道準(zhǔn)備不充分。多項(xiàng)研究顯示，患者內(nèi)鏡檢查前進(jìn)食低渣飲食與進(jìn)食流質(zhì)飲食相比，腸道準(zhǔn)備的耐受力和再次腸道準(zhǔn)備的意愿均較高[10-13]，且對(duì)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量和不良反應(yīng)率均無影響，然而，有38%的結(jié)腸鏡檢查患者對(duì)于低渣飲食限制并不了解[14]，而且過多的膳食纖維攝入往往會(huì)導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不佳[9]。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣飲食在腸鏡檢查前應(yīng)用于飲食限制簡(jiǎn)單易行且前景較大。中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)納入180例患者的單盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[6]，與低渣飲食相比，使用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣飲食可提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量及依從性和滿意度，并且提示在良好的飲食依從性下，可以降低聚乙二醇的使用量。同樣日本一項(xiàng)100例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[15]，預(yù)包裝低渣飲食在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方面優(yōu)于低渣飲食，主要表現(xiàn)在Boston評(píng)分較高，并且聚乙二醇的使用量也較少，但兩組腺瘤檢出率及患者耐受性相似。本研究雖然納入70例受試者，但嚴(yán)格入選條件，確保兩組在年齡、BMI、吸煙、飲酒及益生菌和抗生素方面一致，確保了兩組的可比性，同樣得出預(yù)包裝無渣流食在腸道準(zhǔn)備效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)低渣飲食，且結(jié)腸息肉總檢出率明顯提高。

目前，預(yù)包裝低渣飲食還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其具有營(yíng)養(yǎng)成分明確、少渣、方便食用等特點(diǎn)。本研究采用的預(yù)包裝無渣流食除了上述特點(diǎn)外，還含有葡萄糖、甘露聚糖、電解質(zhì)等，能夠提供能量、增加飽腹感、促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)及補(bǔ)充電解質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，代餐組和飲食組能量攝入和饑餓程度評(píng)分均沒有差異，但代餐組蛋白質(zhì)、脂肪及膳食纖維平均攝入量顯著低于飲食組。食物殘?jiān)诖竽c內(nèi)停留時(shí)間在10 h以上，高纖維飲食是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，過多攝入膳食纖維會(huì)導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分[9]。另外，本預(yù)包裝無渣流食含有來源于魔芋的甘露聚糖，它可吸收水分，增加糞便容積，刺激腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，從而有利于排便，而且魔芋甘露聚糖還能促進(jìn)腸系酶類分泌，提高酶活性，消除腸壁上沉積廢物，因而魔芋被稱為“胃腸清道夫”[17]。同樣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，魔芋甘露聚糖可以調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群組成，改善腸道環(huán)境，促進(jìn)腸道健康，是一種優(yōu)良的益生元[18]。除此之外，本預(yù)包裝無渣流食富含葡萄糖，電解質(zhì)降低了低血糖及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，提高了依從性。以上可能是預(yù)包裝無渣流食在腸道準(zhǔn)備效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)低渣飲食的原因。

總之，預(yù)包裝無渣流食營(yíng)養(yǎng)成分明確，能滿足人體基本能量需求，方便進(jìn)食，縮短檢查時(shí)間，有利于優(yōu)化結(jié)腸鏡檢查流程，提供理想的腸道準(zhǔn)備環(huán)境，提高腸鏡檢查質(zhì)量。本研究對(duì)象為健康查體患者，預(yù)包裝無渣流食是否適合其他高危人群、是否能夠減少腸道清潔劑的用量以及其配方標(biāo)準(zhǔn)化方面還需要深入進(jìn)行研究。

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