美國CDC 2020版醫(yī)務(wù)人員潛在性暴露于HCV的檢測與臨床管理指南

譚彩霞(TAN Cai-xia)，伍玉琪(WU Yu-qi) 譯，吳安華(WU An-hua) 校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

長期以來，接觸肝炎病毒一直被認為是醫(yī)務(wù)人員(health care personnel，HCP)的一種職業(yè)暴露風(fēng)險，此前已提出關(guān)于血源性病原體，包括丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)職業(yè)暴露的建議。HCP常在無意間接觸患者的血液或傳染性體液。在照護病人時，HCP可能因被使用過的針頭刺傷，或因濺入眼睛或口腔的血液或體液，而接觸到HCV。雖然近幾十年來，銳器損傷預(yù)防措施已使整體暴露的情況減少，但血液和體液暴露，包括銳器傷害仍在繼續(xù)發(fā)生。

2018年，共有34所美國醫(yī)院在暴露預(yù)防信息網(wǎng)上(EPINet)報告，HCP中平均12.6名/100人·日發(fā)生血液和體液暴露。類似的暴露也發(fā)生在其他醫(yī)療保健場所(如療養(yǎng)院、診所和急診科)和提供家庭醫(yī)療保健服務(wù)期間。該新的美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)指南，對潛在性暴露于HCV的HCP的檢測和臨床管理提出建議。

1 CDC指南

1.1 源患者的檢測 見圖1。暴露后盡快對源患者進行病毒標志物基線檢測(最好48 h內(nèi))。

選項A(首選)：直接檢測HCV RNA。

選項B：首先檢測抗-HCV，對于抗-HCV陽性者，進一步檢測HCV RNA。

1.1.1 所有抗-HCV陽性的源患者，均應(yīng)進行HCV RNA的核酸檢測。如果HCV RNA陽性，但RNA水平低于檢測的定量下限，則報告結(jié)果為

如果已知或懷疑源患者近期有增加HCV感染風(fēng)險的行為(如過去4個月有注射吸毒史)，或無法評估其感染風(fēng)險，初始檢測應(yīng)包括HCV RNA的核酸檢測。急性感染的患者，通常在暴露(感染)后1～2周就可檢測到HCV RNA。被確定為抗-HCV陽性或HCV RNA陽性的源患者，應(yīng)報告給當?shù)匦l(wèi)生部門，并根據(jù)轉(zhuǎn)診建議進行臨床管理。需注意的是，在低風(fēng)險人群中存在抗-HCV假陽性的情況。

圖1 HCP潛在暴露于HCV后源患者檢測

1.1.2 HCV RNA核酸檢測是檢測源患者的首選方法。然而，如果選擇先篩查抗-HCV，應(yīng)同時采集足夠的血樣以便同時或在抗-HCV陽性時進行HCV RNA核酸檢測?？梢宰畲笙薅鹊販p少重復(fù)抽血，并且避免源患者感染狀態(tài)確定時間的延遲。

HCP的基線檢測可與源患者的檢測同時進行，也可先后進行；HCP的追蹤檢測應(yīng)根據(jù)源患者的檢測結(jié)果決定。

1.1.3 如果源患者的HCV RNA陽性，或抗-HCV陽性，但不能進行HCV RNA核酸檢測，或源患者感染狀態(tài)未知(如當HCP因垃圾桶中的針頭造成經(jīng)皮損傷時)，應(yīng)盡快開始(最好在48 h內(nèi)) 對暴露的HCP進行追蹤檢測。

對暴露于抗-HCV陽性但HCV RNA陰性的源患者的HCP，則不建議進行追蹤檢測，因為此種狀態(tài)表明既往感染HCV但后來已被自發(fā)清除或治療后清除。

當對源患者檢測標本完整性存在擔(dān)憂時，或者HCP表現(xiàn)出任何HCV感染臨床跡象時，也應(yīng)對HCP進行檢測和追蹤。

1.2 HCP的檢測 見圖2。

圖2 HCP潛在暴露于HCV后HCP檢測

1.2.1 初始檢測 HCV RNA陽性的HCP，應(yīng)按感染病例接受轉(zhuǎn)診治療。

發(fā)生暴露后，HCP應(yīng)盡快進行抗-HCV基線檢測，抗-HCV陽性時盡快檢測HCV RNA，以便確定暴露前是否存在HCV慢性感染。如果基線檢測抗-HCV陽性，但HCV RNA陰性，表明是繼往已經(jīng)治愈或清除的感染。根據(jù)源患者的檢測結(jié)果，確定在當前暴露的情況下需要對HCP進行追蹤檢測時，應(yīng)對HCP進行HCV RNA檢測，而不是檢測抗-HCV，因為無論現(xiàn)在的感染狀態(tài)如何，后者通常會保持陽性。

1.2.2 不推薦暴露后常規(guī)使用直接作用抗病毒藥物(DAA)進行暴露后預(yù)防性(PEP)治療。

經(jīng)皮暴露(0.2%)和經(jīng)黏膜暴露(0%)傳播HCV的風(fēng)險很低，考慮到藥物潛在的副作用及不確定的PEP的有效持續(xù)時間，不建議常規(guī)采用DAA療法進行PEP治療。DAA療法對根除急性和慢性HCV感染效果顯著，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)新的HCV感染，一旦發(fā)生暴露后感染傳播，應(yīng)立即進行檢測和治療。

1.2.3 暴露后3～6周的檢測 如果源患者HCV RNA陽性，或源患者未進行檢測或無法進行HCV RNA檢測，HCP應(yīng)在暴露后3～6周進行HCV RNA核酸檢測。如果源患者抗-HCV呈陽性，但沒有做HCV RNA核酸檢測，HCP也應(yīng)在暴露后3～6周進行HCV RNA核酸檢測。

1.2.4 暴露后4～6個月的檢測 對建議進行追蹤檢測的所有HCP，應(yīng)在4～6個月時進行抗-HCV的最終檢測。如果抗-HCV檢測結(jié)果陽性，應(yīng)進行HCV RNA核酸檢測。任何時候只要出現(xiàn)急性HCV感染癥狀，HCP就應(yīng)進行HCV RNA核酸檢測。

對暴露后4～6個月檢測結(jié)果仍為陰性的HCP，無需進一步隨訪。對于那些在暴露后4～6個月抗-HCV為陰性，但免疫功能低下或患肝病的患者，需要進行HCV RNA核酸檢測。

血清抗-HCV由陰性轉(zhuǎn)為陽性但HCV RNA低于檢測下限，提示處于病毒血癥的感染緩解期或急性感染期。對于抗-HCV陽性的HCP，如果存在HCV感染的臨床證據(jù)，即使在暴露后4～6個月仍不能檢測到HCV RNA，仍應(yīng)重復(fù)HCV RNA的核酸檢測。如果擔(dān)心樣本完整性存在問題而影響檢測結(jié)果，也應(yīng)重復(fù)進行檢測。

2 HCV感染HCP的管理

可以檢測到HCV RVA或發(fā)生抗-HCV血清學(xué)轉(zhuǎn)換的職業(yè)暴露HCP，應(yīng)按照AASLD-IDSA指南作進一步診斷和治療評估。由于DAA療法在根除急性和慢性感染方面非常有效，HCP HCV感染應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并及時治療。