成人社區(qū)及醫(yī)院獲得性肺炎病原菌及耐藥性差異

譚善娟， 畢俏杰， 李 玲， 張 磊，張 曉，呂維紅

(青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 急診科，山東 青島 266071)

肺炎一直是世界范圍內(nèi)患者住院治療和死亡的主要原因[1]。2015年，肺炎是美國(guó)八大死因之一，是全球第四大死因之一[2]。肺炎主要包括醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)。HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于住院48 h后發(fā)生的肺炎，包括非呼吸機(jī)相關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎(non-ventilator hospital-acquired pneumonia, NV-HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)[3-5]。CAP是指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[6]?？垢腥局委熓悄壳爸委煼窝椎淖钪饕?、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性用藥和針對(duì)病原體用藥。目前，國(guó)內(nèi)外不乏對(duì)HAP和CAP相關(guān)的病原菌及耐藥性的研究[7-10]，但將HAP中的NV-HAP與VAP區(qū)分進(jìn)行分析的研究罕見(jiàn)。本研究將通過(guò)比較NV-HAP、VAP和CAP的病原菌分布及耐藥性，以期為臨床治療不同感染類(lèi)型的肺炎提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2017年10月—2019年9月某院130 253例住院患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，選取所有肺炎患者病歷資料，按肺炎是否為醫(yī)院感染分為HAP、CAP，將其中HAP按是否接受機(jī)械通氣分為NV-HAP、VAP，再將NV-HAP、VAP、CAP患者分別列為NV-HAP組、VAP組、CAP組，收集三組患者痰、支氣管肺泡灌洗液、血標(biāo)本培養(yǎng)病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。血標(biāo)本陽(yáng)性患者，需判定菌血癥來(lái)源于肺部感染，同一患者多次檢出相同菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NV-HAP和VAP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]，或雖然感染在入院48 h內(nèi)發(fā)生，但患者是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入；不屬于醫(yī)院感染的其他下呼吸道感染即判斷為社區(qū)感染。

1.3 標(biāo)本采集 在患者使用抗菌藥物之前，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求采取下呼吸道或血標(biāo)本，下呼吸道標(biāo)本包括經(jīng)無(wú)菌吸管吸出的痰、生理鹽水漱口后深咳痰及支氣管肺泡灌洗液，所有采集的痰標(biāo)本需經(jīng)涂片篩查確定合格。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的操作程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀鑒定菌株。體外藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，敏感度判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI 2014)標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入4 391例肺炎患者，其中NV-HAP組患者 1 080例，男性728例，女性352例，平均年齡(70.72±14.82)歲；VAP組患者126例，男性82例，女性44例，平均年齡(68.56±15.00)歲；CAP組患者3 185例，男性1 930例，女性1 255例，平均年齡(68.26±16.21)歲。

2.2 病原菌構(gòu)成 NV-HAP組患者檢出病原菌841株，VAP組患者檢出病原菌191株，CAP組患者檢出病原菌1 440株，均以革蘭陰性(G-)菌為主，分別占72.77%、84.82%和61.18%，其中NV-HAP組和VAP組G-菌以鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，分別占18.67%和30.89%，CAP組以肺炎克雷伯菌居首位，占16.88%；其次為真菌，分別占16.29%、7.85%和20.63%；革蘭陽(yáng)性(G+)菌分別占10.94%、7.33%和18.19%，其中NV-HAP組和VAP組以金黃色葡萄球菌居多，分別占6.54%和2.09%，CAP組以肺炎鏈球菌居多，占9.03%。三組患者檢出病原菌分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.037,P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者檢出病原菌分布

2.3 主要病原菌藥敏結(jié)果

表2 各組鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

表3 各組銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

表4 各組肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

續(xù)表4 (Table 4， Continued)

表5 各組大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.3.2 主要G+菌耐藥情況 G+菌以金黃色葡萄球菌為主，因VAP組菌株數(shù)較少，僅比較NV-HAP與CAP組耐藥率，兩組患者檢出金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率均為0，對(duì)紅霉素、克林霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，CAP感染組耐藥率均高于NV-HAP組。見(jiàn)表6。

表6 各組金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究[11-12]結(jié)果顯示，包括NV-HAP和VAP在內(nèi)的醫(yī)院獲得性下呼吸道感染居醫(yī)院感染的首位。通過(guò)VAP 集束化干預(yù)措施的落實(shí)，近10年VAP發(fā)病率和相關(guān)住院費(fèi)用已顯著降低[12-14]。NV-HAP發(fā)病率為1.6%，日發(fā)病率為3.63‰，NV-HAP患者平均住院總費(fèi)用為132.9千美元，住院時(shí)間為13.1 d，病死率為13.1%[15]。NV-HAP與VAP相比對(duì)患者同樣具有危險(xiǎn)性，且NV-HAP患者數(shù)較VAP患者數(shù)多，整體耗費(fèi)更高，已成為影響患者安全的主要問(wèn)題[16-18]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于NV-HAP的病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)罕見(jiàn)，因此，了解NV-HAP病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以及NV-HAP與VAP、CAP的病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)差異對(duì)下呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性治療顯得尤為重要。

下呼吸道感染病原菌的分布在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在明顯差異，且隨著時(shí)間的推移也會(huì)發(fā)生變遷。本研究結(jié)果顯示，VAP組與NV-HAP組病原菌均以G-菌最常見(jiàn)，以鮑曼不動(dòng)桿菌占比最高，其次為銅綠假單胞菌，但VAP組與NV-HAP組病原構(gòu)成比均略有不同，尤其是VAP組鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比高于NV-HAP組，此與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[5,19-20]結(jié)果一致；國(guó)外相關(guān)研究[21]結(jié)果顯示，NV-HAP和VAP病原菌均以G+菌為主，尤其是MRSA構(gòu)成比分別達(dá)33.0%和42.7%，這種地理分布差異可能與人口學(xué)特征、氣候、宿主遺傳學(xué)及抗菌藥物使用等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CAP以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌占比最高，與國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查[22]結(jié)果顯示的肺炎鏈球菌(占12%)是我國(guó)成人CAP的重要致病菌不同，可能與該院是三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)全市危重癥肺炎的救治工作，收治的患者多由基層轉(zhuǎn)入或合并慢性肺部疾病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，三組患者真菌構(gòu)成比均高于G+菌，以熱帶假絲酵母菌和白假絲酵母菌為主，可能是因?yàn)楸狙芯康膶?duì)象多為老年患者，多數(shù)患者同時(shí)合并多種基礎(chǔ)性疾病，在積極治療原發(fā)病的過(guò)程中，存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，加之老年患者抵抗力差，咳嗽反射減弱導(dǎo)致痰不易咳出，為條件致病性真菌感染創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)。

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)臨床合理使用抗菌藥物有一定參考價(jià)值，而合理使用抗菌藥物可延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及發(fā)展[23]。本研究結(jié)果顯示，NV-HAP、VAP和CAP組病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率不同。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)替加環(huán)素敏感性較好外，對(duì)其他抗菌藥物均呈不同程度的耐藥，且VAP組鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率普遍高于NV-HAP和CAP組，可能因?yàn)閂AP主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，而ICU鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)，且耐藥菌檢出率較高[24]。本研究結(jié)果中銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和阿米卡星的耐藥率均在30%以下，HAP組銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高于CAP組，VAP組耐藥率高于NV-HAP組，國(guó)內(nèi)研究[25]結(jié)果也顯示，VAP分離的病原菌中，銅綠假單胞菌構(gòu)成比較高，且耐藥菌較常見(jiàn)。肺炎克雷伯菌常定植于人體呼吸道和消化道，是臨床常見(jiàn)的條件致病菌之一。本研究結(jié)果顯示，CAP組肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物均保持較高的敏感性，NV-HAP組肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、妥布霉素、慶大霉素、替加環(huán)素和阿米卡星耐藥率<30%，VAP組肺炎克雷伯菌除對(duì)阿米卡星、妥布霉素和替加環(huán)素外的抗菌藥物耐藥率均較高，對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)51.62%。國(guó)內(nèi)研究[26]結(jié)果表明，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌大部分來(lái)源于ICU，患者病情嚴(yán)重、長(zhǎng)期住院、免疫力低下，較容易感染耐藥菌。大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率在NV-HAP組和VAP組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)大部分抗菌藥物均保持較高敏感性，但對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高。值得注意的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAP組金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率顯著高于NV-HAP組，與彭松等[27]研究結(jié)果不一致,可能與本地區(qū)抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)，需更多的深入研究闡明原因，為后期治療提供更加明確、有效的指導(dǎo)。

綜上所述，NV-HAP 感染是HAP重要組成部分，比VAP影響人群更廣，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)NV-HAP的研究較少，NV-HAP的預(yù)防和治療也應(yīng)受到關(guān)注；另外，NV-HAP、VAP和CAP在病原學(xué)分布及細(xì)菌耐藥性方面均存在差異，在制定臨床治療方案時(shí)，要區(qū)別對(duì)待不同感染類(lèi)型的下呼吸道感染；及早進(jìn)行合理的病原菌及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)可提高感染的治療效果。