防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)

孫文靜，謝莉玲，肖明朝，趙慶華，毛佳伊，彭一航，舒靈芝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

隨著新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)性傳播，全球多地相繼進(jìn)入重大公共衛(wèi)生事件緊急狀態(tài)[1]。2020年初，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版)》等重要文件[2-3]，各地根據(jù)感染情況制定了多個(gè)防控管理方案，但是防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略數(shù)量眾多，缺乏系統(tǒng)性證據(jù)總結(jié)和分析，護(hù)理管理者需要從海量資料中挖掘信息。因此，本研究采用Vincent臨床事件分析模型從組織管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、患者因素6個(gè)方面總結(jié)防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)，為提高信息利用效率，推進(jìn)證據(jù)傳播及臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 提出問題 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的PIPOST模式[4]將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。P (population)目標(biāo)對(duì)象為新型冠狀病毒肺炎易感人群及確診、疑似患者；I (intervention)干預(yù)措施為醫(yī)院感染控制、心理支持、個(gè)人防護(hù)等防止疫情擴(kuò)散的護(hù)理管理措施；P (professional) 應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)務(wù)人員；O (outcome) 結(jié)局為新型冠狀病毒肺炎感染率、治愈率、病死率；S (setting) 證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為臨床；T (type of evidence) 證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 制定檢索策略 按照6S證據(jù)模型檢索防控新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)：加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、國(guó)際指南網(wǎng)(GIN)、醫(yī)脈通、BMJ最佳臨床實(shí)踐(British Medical Journal best-practice)、Up To Date、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、PubMed；檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普(VIP database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；補(bǔ)充檢索中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織(WHO)官網(wǎng)、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)官網(wǎng)。中文檢索詞：“新型冠狀病毒OR新冠肺炎”AND“防控OR防治OR預(yù)防OR治療OR管理OR護(hù)理”AND“薈萃分析OR meta OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR系統(tǒng)綜述OR共識(shí)OR指南OR最佳實(shí)踐OR證據(jù)總結(jié)OR循證”；英文檢索詞：“2019-nCoV OR novel coronavirus pneumonia OR NCP OR corona virus disease 2019 OR COVID-19 OR Middle East Respiratory Syndrome OR MERS OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR SARS-CoV-2”AND“prevention OR control OR treatment OR therapy OR management OR nursing”AND“meta OR systematic review OR consensus OR guideline OR guidance OR best practice OR evidence summary OR evidence-based”等。檢索語(yǔ)種為中、英文，檢索時(shí)限為2019年1月1日—2020年2月16日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為新型冠狀病毒肺炎易感人群，研究?jī)?nèi)容與護(hù)理管理相關(guān)，文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：資料信息不全，已被更新的指南、共識(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究計(jì)劃書。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2(A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、最佳實(shí)踐采用JBI專家意見及共識(shí)評(píng)價(jià)工具(2016版)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[8]，對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)(可行性、適宜性、臨床意義、有效性)確定證據(jù)推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由5人組成研究小組，共同篩選文獻(xiàn)。由2名接受過循證研究培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若兩人意見產(chǎn)生分歧，由第三人進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，決定文獻(xiàn)是否納入或排除。當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，以高質(zhì)量證據(jù)、近期發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 本研究經(jīng)過初篩、查重、閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)26篇，均為專家共識(shí)[2-3,9-32]。見表1。

表1 防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)總結(jié)納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入26篇專家共識(shí)[2-3,9-32]，經(jīng)JBI專家意見及共識(shí)評(píng)價(jià)工具(2016版)評(píng)價(jià)后，予以納入，見表2。

表2 防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)總結(jié)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)總結(jié) 通過證據(jù)綜合及匯總，從組織管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、患者因素6個(gè)維度共提煉出50條防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的相關(guān)證據(jù)，其中36條證據(jù)為A級(jí)推薦，14條證據(jù)為B級(jí)推薦，見表3。

表3 防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)總結(jié)納入文獻(xiàn)證據(jù)匯總

續(xù)表3 (Table 3， Continued)

3 討論

2000年Vincent等[33]在總結(jié)Reason模型的基礎(chǔ)上提出了Vincent臨床事件分析模型。該模型包括組織管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、患者因素6個(gè)維度，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理[34-35]。將循證護(hù)理與Vincent臨床事件分析模型相結(jié)合，在證據(jù)維度提煉方面具有創(chuàng)新性及科學(xué)性。通過全面檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)共總結(jié)出50條證據(jù)，其中組織管理因素16條，團(tuán)隊(duì)因素4條，工作任務(wù)因素9條，環(huán)境因素5條，個(gè)人因素9條，患者因素7條。證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富，層次清楚，具有系統(tǒng)性和科學(xué)性。

本研究證據(jù)內(nèi)容具有臨床實(shí)踐意義。在組織管理因素維度，證據(jù)1～5推薦組建專項(xiàng)管理小組，形成網(wǎng)格化管理結(jié)構(gòu)。證據(jù)8～16推薦完善組織架構(gòu)，建立管理流程和制度。在團(tuán)隊(duì)因素維度，證據(jù)17、18分別推薦建立MDT團(tuán)隊(duì)，合理醫(yī)護(hù)患配比。在工作任務(wù)因素維度，證據(jù)26～28建議做好疫情早期評(píng)估和源頭控制，WHO推薦使用2019-nCoV篩查問卷，建議采集早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行疾病篩查及防控[9]。在環(huán)境因素維度，證據(jù)32～33建議根據(jù)不同科室、不同物品消毒規(guī)范做好環(huán)境消毒。在個(gè)人因素維度，證據(jù)37～42推薦醫(yī)護(hù)人員做好自身防控，根據(jù)工作區(qū)域和護(hù)理活動(dòng)評(píng)估職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，選取適宜的個(gè)人防護(hù)方式。在患者因素維度，證據(jù)48、49建議做好確診、疑似患者基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，加強(qiáng)心理干預(yù)。馮梅等[25]認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員是新型冠狀病毒的潛在感染者，不僅需要關(guān)注確診及疑似患者的健康問題，還應(yīng)關(guān)注前線醫(yī)務(wù)人員的健康問題，給予物資及心理支持。本研究從海量防控新型冠狀病毒肺炎的護(hù)理管理策略中挖掘可信證據(jù)，一定程度上提高了信息轉(zhuǎn)化率，彌補(bǔ)了防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理過程中的證據(jù)缺失，對(duì)臨床實(shí)踐具有參考意義。

檢索結(jié)果具有未來指導(dǎo)意義。防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略以專家共識(shí)為主，且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)居多，國(guó)外網(wǎng)站經(jīng)篩選后僅納入4篇相關(guān)文獻(xiàn)。防控新型冠狀病毒肺炎管理策略以國(guó)家衛(wèi)健委頒布的專家共識(shí)為指導(dǎo)，各地根據(jù)感染情況制定的政策為補(bǔ)充。本研究存在一定局限性，在文獻(xiàn)回顧中，并未檢索到循證指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)有的臨床實(shí)踐并非基于證據(jù)的最佳實(shí)踐，因此僅納入了專家共識(shí)。由于疫情快速蔓延至全國(guó)，多篇專家共識(shí)均為緊急推薦，其制定過程中嚴(yán)謹(jǐn)性、全面性有待提高。綜上所述，在未來研究中，不僅需要根據(jù)疫情進(jìn)展加快指南更新速度，還需要提高指南及共識(shí)的質(zhì)量，增加高質(zhì)量原始研究及二次研究，積極推進(jìn)證據(jù)的生成、轉(zhuǎn)化及應(yīng)用。

本研究基于Vincent臨床事件分析模型總結(jié)了防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的相關(guān)證據(jù)，為完善新型冠狀病毒防控機(jī)制，打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供了依據(jù)。同時(shí)，本研究為臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用提供了理論支撐。在證據(jù)生成層面，建議增加高質(zhì)量的新型冠狀病毒原始研究；在證據(jù)綜合層面，建議增加臨床實(shí)踐指南及決策輔助；在證據(jù)傳播層面，建議多形式、多渠道為患者及醫(yī)護(hù)人員提供基于證據(jù)的防控策略；在證據(jù)應(yīng)用層面，建議組建循證實(shí)踐合作小組，做好基線審查與疫情管控。因此，基于循證路徑，構(gòu)建證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)，將進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)護(hù)理精準(zhǔn)管理、疫情科學(xué)防控。