13 236例心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染調(diào)查及危險(xiǎn)因素

肖德才，杜永全

(1. 武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 武漢 430022； 2. 荊州市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 荊州 434020)

心臟直視手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，患者術(shù)中需要經(jīng)歷全麻、氣管插管、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，并常需體外循環(huán)支持，手術(shù)創(chuàng)傷后自身免疫力下降，是醫(yī)院感染高發(fā)人群。發(fā)生醫(yī)院感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，調(diào)查分析心臟直視手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染防控具有重要的指導(dǎo)意義。本研究對(duì)2016—2019年某三甲心臟?？漆t(yī)院行心臟直視手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2016年1月1日—2019年6月30日某三甲心臟?？漆t(yī)院接受心臟直視手術(shù)的患者為研究對(duì)象，排除術(shù)前存在感染病例后共計(jì)調(diào)查13 236例患者。

1.2 調(diào)查方法 從該院電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、影像數(shù)據(jù)系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)及杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中，以2016年1月1日—2019年6月30日在該院行心臟直視手術(shù)為條件進(jìn)行查詢，回顧性收集研究對(duì)象的病歷資料，包括一般人口學(xué)信息、吸煙史、患病史[糖尿病史、高血壓史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史]、麻醉ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、是否回收自體血、是否輸注異體血、手術(shù)類別、是否二次手術(shù)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)對(duì)疑似病例自動(dòng)預(yù)警，專職人員依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]審核預(yù)警病例，通過病志、檢查檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合主管醫(yī)生描述進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料及等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，單因素分析有意義的自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率及感染部位分布 共調(diào)查13 236例患者，其中術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染923例，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.97%。不同術(shù)式醫(yī)院感染發(fā)病率不同，由高到低依次為復(fù)雜先心類(901例，13.32%)、大血管類(836例，11.60%)、冠脈移植類(2 881例，8.23%)、瓣膜類(4 295例，5.49%)、簡(jiǎn)單先心類(3 798例，5.45%)、其他術(shù)式(525例，4.95%。包括左室流出道狹窄疏通術(shù)、心臟良性腫瘤摘除術(shù)、迷宮手術(shù)、左房折疊術(shù)、冠狀動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)、心包剝脫術(shù)等)。923例醫(yī)院感染中以下呼吸道感染為主(778例，占84.29%，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎154例)，其次為上呼吸道感染(42例，4.55%)、血流感染(34例，3.68%)、手術(shù)部位感染(27例，2.93%)、泌尿道感染(26例，2.82%)、其他部位感染(16例，占1.73%。包括感染性腹瀉、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、幼兒急疹)。

2.2 檢出病原菌 發(fā)生醫(yī)院感染的患者共檢出病原菌386株(去除重復(fù)檢出)，其中革蘭陰性菌307株(79.53%)，革蘭陽(yáng)性菌55株(14.25%)，真菌24株(6.22%)。最常見的是肺炎克雷伯菌(22.80%)，其次是銅綠假單胞菌(11.40%)。見表1。

表1 心臟直視手術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌檢出情況

2.3 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、高血壓史、COPD史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)性質(zhì)、ASA評(píng)分、異體輸血量、術(shù)中回收自體血、回收自體血量、二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式，各組心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析

2.4 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，二次手術(shù)、異體輸血、手術(shù)時(shí)間>265 min、復(fù)雜先心類手術(shù)是心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。見表3、4。

表3 心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)變量賦值表

表4 心臟直視手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示該院接受心臟直視手術(shù)治療的患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率為6.97%，高于章素花等[4]報(bào)道的5.33%，與艾尼瓦爾·烏布力等[5]報(bào)道的6.80%接近，低于易凡等[6]報(bào)道的7.88%。最常見的醫(yī)院感染部位是下呼吸道，其次為上呼吸道、血液、手術(shù)部位、泌尿道。病原菌以革蘭陰性菌為主，與國(guó)內(nèi)研究[7]結(jié)果一致，與國(guó)外[8-9]研究結(jié)果差異較大?？赡艿脑虬ㄊ中g(shù)復(fù)雜程度不同，地區(qū)人群差異，醫(yī)院感染控制水平差異，感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)差異等。

本研究中二次手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加95.5%。二次手術(shù)的原因包括術(shù)后活動(dòng)性出血、延遲關(guān)胸、手術(shù)部位感染、未達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果等。二次手術(shù)包括計(jì)劃性再手術(shù)和非計(jì)劃性再手術(shù)。尤其是非計(jì)劃性再手術(shù)事件直接反映了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)情況和手術(shù)中存在的缺陷[10]，直接增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。

異體輸血也是本研究中術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。輸血量在800 mL以內(nèi)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加1.114倍，輸血量≥800 mL，感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.180倍，輸血量越大感染風(fēng)險(xiǎn)越高。異體輸血的異體紅細(xì)胞及降解產(chǎn)物被機(jī)體免疫系統(tǒng)視為抗原，發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)[11-12]，消耗體內(nèi)大量免疫球蛋白，同時(shí)降低T淋巴細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致B細(xì)胞分化成熟障礙[13-15]，漿細(xì)胞產(chǎn)生減少，免疫球蛋白分泌量降低，影響機(jī)體免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>256 min患者的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加33%。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口和術(shù)野暴露在外界的時(shí)間也越長(zhǎng)，接觸病原體的機(jī)會(huì)更多[16]。與此同時(shí)麻醉藥物用量增加，麻醉時(shí)間、氣管插管時(shí)間隨之延長(zhǎng)，影響患者盡早恢復(fù)自主呼吸及主動(dòng)咳痰能力，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。

復(fù)雜先心類手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加84.6%。復(fù)雜先天性心臟病主要包括法洛四聯(lián)癥(TOF)、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口、Ebstein畸形、肺動(dòng)脈閉鎖等心血管畸形比較復(fù)雜的先心病?；純盒难芑螐?fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，組織器官病理改變嚴(yán)重?；純和蟹磸?fù)肺炎、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或嚴(yán)重的缺氧癥狀，病情較嚴(yán)重[18]。復(fù)雜先心類手術(shù)方式多樣，必要時(shí)還需要行姑息手術(shù)，分次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，感染風(fēng)險(xiǎn)較其他心臟手術(shù)更高。

綜上所述，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，預(yù)防術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。