基于DRGs方法醫(yī)院感染管理在某院ICU的應(yīng)用

張佑健，李 鵬，劉云紅，張付華，王婷婷，王菲菲，李 妍，孫明潔

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

醫(yī)院感染發(fā)病率比較分析是醫(yī)院感染管理不可或缺的一部分。由于醫(yī)護(hù)人員類別、診療技術(shù)水平等存在差異，不同科室、不同醫(yī)院收治患者的數(shù)量、疾病類型、疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度也不盡相同，因此基于現(xiàn)有水平，科室或醫(yī)院間醫(yī)院感染發(fā)病率直接比較分析時(shí)存在缺陷。為更公正客觀地比較醫(yī)院感染發(fā)病率，校正不同科室或醫(yī)院差異的平衡點(diǎn)十分重要。

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis-related groups, DRGs)是以病例的診斷和操作作為病例分類組合的基本依據(jù)，再綜合考慮病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一組中[1]，從而讓不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀對比依據(jù)。DRGs分外科部分的DRG組、內(nèi)科部分的DRG組及操作部分的DRG組，并且結(jié)合影響臨床診療過程的其他因素，形成了多個(gè)DRG組。王珊等[2]詳細(xì)介紹了DRGs分組原則及方法。

DRGs指標(biāo)體系涉及醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度[3]。由DRGs產(chǎn)出三大核心指標(biāo)：病例組數(shù)、權(quán)重和病例組合指數(shù)(case mix index, CMI)，其中病例組數(shù)是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的DRG組個(gè)數(shù)，用于評價(jià)醫(yī)院治療病例覆蓋疾病類型范圍，數(shù)值越大表示醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越廣；DRGs權(quán)重反映各DRGs組疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況，權(quán)重值越大表示該組疾病治療難度越大；病例組合指數(shù)是以DRGs費(fèi)用權(quán)重加權(quán)的DRG病例數(shù)的平均數(shù)，是一個(gè)無量綱的數(shù)值[4]。CMI反映收治病例的平均技術(shù)難度，代表醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度水平，與醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。DRGs在醫(yī)療管理領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛，如醫(yī)療保險(xiǎn)支付[5]、醫(yī)院服務(wù)評價(jià)[6]、績效管理[7]等，在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的應(yīng)用尚未見報(bào)道。本研究利用DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)分析、評價(jià)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)醫(yī)院感染發(fā)病率，并嘗試探索各科室需要重點(diǎn)管理的DRGs。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4—11月某三級醫(yī)院ICU出院患者為研究對象。患者醫(yī)院感染數(shù)據(jù)來源于杭州杏林“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)”，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》每日對ICU患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，與臨床醫(yī)生溝通，共同判斷患者是否為醫(yī)院感染，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。同期出院患者的DRGs分組、DRGs組數(shù)和CMI等指標(biāo)來源于東華“DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)”，根據(jù)設(shè)定的規(guī)則，對出院患者自動進(jìn)行DRGs分組編碼及DRGs指標(biāo)體系的計(jì)算。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查研究方法，匯總分析2018年4—11月ICU，包括綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、呼吸ICU、新生兒ICU、兒科ICU、急診ICU和感染ICU出院患者的感染人數(shù)和感染發(fā)病率，并根據(jù)CMI調(diào)整后感染發(fā)病率確定各科室高感染風(fēng)險(xiǎn)的DRGs組。計(jì)算公式：CMI調(diào)整感染發(fā)病率=感染發(fā)病率/CMI×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)錄入Excel，率的計(jì)算采用百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率和CMI調(diào)整感染發(fā)病率 2018年4—11月ICU出院患者共1 941例，發(fā)生醫(yī)院感染患者共342例，醫(yī)院感染發(fā)病率為17.62%，其中神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染發(fā)病率最高(38.78%)，新生兒ICU醫(yī)院感染發(fā)病率最低(5.14%)。各科室同期CMI差異較大，其中呼吸ICU最高(4.03)，新生兒ICU最低(1.72)。經(jīng)CMI調(diào)整后，綜合ICU醫(yī)院感染發(fā)病率最高(12.37%)，急診ICU醫(yī)院感染發(fā)病率最低(2.11%)。調(diào)整前，各ICU醫(yī)院感染發(fā)病率由高到低排序?yàn)樯窠?jīng)外科ICU>呼吸ICU>綜合ICU>神經(jīng)內(nèi)科ICU>感染ICU>兒科ICU>急診ICU>新生兒ICU，經(jīng)CMI調(diào)整后，各ICU醫(yī)院感染發(fā)病率由高到低排序?yàn)榫C合ICU>神經(jīng)外科ICU>感染ICU>呼吸ICU>神經(jīng)內(nèi)科ICU>兒科ICU>新生兒ICU>急診ICU。CMI調(diào)整后第一位由神經(jīng)外科ICU調(diào)整為綜合ICU，最后一位由新生兒ICU調(diào)整為感染ICU。見表1、圖1。

表1 2018年4—11月CMI調(diào)整前后醫(yī)院感染發(fā)病情況

圖1 CMI調(diào)整前后各ICU醫(yī)院感染發(fā)病率排序變化示意圖

2.2 重點(diǎn)管理的DRGs 不同ICU收治患者的DRGs組數(shù)差異明顯，共計(jì)190個(gè)DRGs，其中感染ICU最少(4組)，而綜合ICU最多(73組)。各ICU發(fā)生醫(yī)院感染患者的DRGs患者數(shù)前三位見表2。各ICU發(fā)生醫(yī)院感染出院患者居前三位的DRGs組共14個(gè)(具體DRGs描述如表3所示)，占全部DRGs的7.37%；而排名前三位的DRGs組醫(yī)院感染患者為198例，占全部醫(yī)院感染患者的57.89%。見圖2。

表2 各ICU患者醫(yī)院感染人數(shù)居前三位的DRGs

表3 DRGs對應(yīng)分類描述

圖2 各ICU人數(shù)居前三位的DRGs對應(yīng)醫(yī)院感染人數(shù)構(gòu)成比示意圖

3 討論

ICU是醫(yī)院集中收治急危重患者的場所。國內(nèi)外研究[8-9]表明，ICU患者由于病情危重、自身免疫功能低下、氣管插管和血管導(dǎo)管等侵入性操作多，以及大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，容易發(fā)生醫(yī)院感染。ICU感染管理往往需要比較不同類別ICU或不同等級醫(yī)院間的感染發(fā)病率，為盡量減少不同類別或不同等級醫(yī)院間的差異，有學(xué)者[10]采用患者平均病情嚴(yán)重程度調(diào)整法調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率，再進(jìn)行調(diào)整后醫(yī)院感染發(fā)病率的比較。采用此方法需要每周對ICU患者臨床病情分類進(jìn)行評定，具有一定的主觀性和局限性。DRGs指標(biāo)體系是綜合考慮患者的診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥以及患者個(gè)體特征等，可以平衡不同類型ICU或醫(yī)院收治患者的疾病復(fù)雜嚴(yán)重程度，經(jīng)DRGs指標(biāo)體系調(diào)整校正后，便于不同類別ICU或不同等級醫(yī)院間的比較。Xin等[11]研究者比較北京市不同等級醫(yī)院的醫(yī)療廢物產(chǎn)生率，采用DRGs調(diào)整，調(diào)整前后不同等級醫(yī)院的醫(yī)療廢物產(chǎn)生率存在差異。本研究中，各ICU醫(yī)院感染發(fā)病率高低順序經(jīng)CMI調(diào)整后也有所改變，綜合ICU由第三位上升至第一位，神經(jīng)外科ICU由第一位下降至第二位，呼吸ICU由第二位下降至第四位，可能是因?yàn)檠芯科陂g神經(jīng)外科ICU和呼吸ICU收治多例重型顱腦損傷、重型腦卒中和重癥肺炎患者，導(dǎo)致其CMI值較高，診療技術(shù)難度水平要高于綜合ICU。

國內(nèi)外研究[12-15]顯示，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率差異較大，最高可達(dá)36.30%[12]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)整前ICU總醫(yī)院感染發(fā)病率為17.62%，神經(jīng)外科ICU、呼吸ICU和綜合ICU醫(yī)院感染發(fā)病率均高于30%，居于較高水平，ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作仍需要不斷加強(qiáng)。鑒于ICU收治患者疾病類型的特殊性，希望尋找少數(shù)關(guān)鍵疾病類型重點(diǎn)制定采取防控措施進(jìn)行干預(yù)。本研究按照CMI調(diào)整后醫(yī)院感染發(fā)病率排名較高的ICU順序，匯總分析各科室發(fā)生醫(yī)院感染患者的DRGs，確定發(fā)生感染較高的DRGs分組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各ICU醫(yī)院感染前三位DRGs僅占總DRGs組數(shù)的7.37%，然而，7.73%的DRGs患者占所有醫(yī)院感染患者的57.89%。

BK19，即神經(jīng)系統(tǒng)診斷伴呼吸機(jī)支持，在綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU和兒科ICU均為第一位，在神經(jīng)外科ICU為第二位，需要引起重視。回顧病例發(fā)現(xiàn)，BK19的患者中多數(shù)為閉合性腦損傷重型、腦梗死、腦出血，并需要?dú)夤懿骞艿扔袆?chuàng)呼吸支持的患者。國內(nèi)外研究[16-17]表明，呼吸機(jī)支持的重癥顱腦損傷患者醫(yī)院獲得性肺部感染發(fā)病率高，需要加強(qiáng)患者的護(hù)理及其感染的早期預(yù)防?；诖?，對臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)指導(dǎo)時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)針對此類患者做好呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制等措施的落實(shí)，必要時(shí)可強(qiáng)調(diào)此類患者入科時(shí)即進(jìn)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)患者護(hù)理工作。BB21，即其他開顱術(shù)，伴重要合并癥與伴隨病，也需要引起注意，其在神經(jīng)外科ICU和急診ICU為第一位，在神經(jīng)內(nèi)科ICU和兒科ICU為第二位?；仡櫜±l(fā)現(xiàn)，BB21主要是煙霧病、腦血管瘤等腦血管病變患者，大多合并腦出血和腦梗死等腦血管意外。研究[18]表明，此類患者住院期間多發(fā)生肺部感染和血流感染，因此，臨床科室在收治此類患者時(shí)應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染管理部門可針對具體DRGs制定醫(yī)院感染防控制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，盡量早期干預(yù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生和發(fā)展。新生兒ICU第一位的DRG是PR29，即新生兒伴呼吸窘迫綜合征，PR29遠(yuǎn)高于排名第二和第三位DRG。新生兒科應(yīng)明確新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素[19]，早期采取針對性的措施，減少此類新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

DRGs在醫(yī)院管理實(shí)踐方面的研究越來越多，但是在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的應(yīng)用還處于探索階段。本研究還存在很多不足之處，僅選取了醫(yī)院ICU較短時(shí)間內(nèi)的醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，鑒于醫(yī)院收治患者有一定的季節(jié)差異，短時(shí)間內(nèi)的數(shù)據(jù)可能會帶來傾向性的結(jié)果，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大搜集長期的、普通科室等全院科室的患者感染數(shù)據(jù)。本研究尚未進(jìn)一步比較分析調(diào)整后的醫(yī)院感染發(fā)病率，比如比較經(jīng)CMI調(diào)整后二級和三級醫(yī)院、專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院等醫(yī)院感染發(fā)病率的差異；DRGs指標(biāo)體系不僅可以調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率，還可以調(diào)整多重耐藥菌感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率等，這將是未來可能的研究方向。

綜上所述，本研究初步探索了DRGs在醫(yī)院感染管理中的實(shí)踐，為不同類別科室、不同等級醫(yī)院等醫(yī)院感染發(fā)病率的比較分析提供了新思路。