基于醫(yī)院績效考核的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核指標體系的構(gòu)建與評價

周水紅，王 青，楊金蓮，孫鈺銘，孫雙鳳，譚紅略

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 河南省正骨研究院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 財務核算中心； 3. 膝傷科，河南 洛陽 471000]

現(xiàn)代醫(yī)院管理強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，將醫(yī)院的社會效益置于首位，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力的現(xiàn)代化[1-2]。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推動及不斷深化，公正客觀地對醫(yī)院工作水平和進展情況進行績效管理、評價，是衛(wèi)生行政部門開展監(jiān)管、醫(yī)院良性發(fā)展、群眾放心就醫(yī)的關鍵環(huán)節(jié)。在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的宏觀背景下，亟需構(gòu)建一套切合醫(yī)院管理發(fā)展趨勢及國家醫(yī)藥衛(wèi)生改革背景的醫(yī)院績效考核體系[3-4]，為醫(yī)院提供持續(xù)競爭優(yōu)勢奠定基礎。

醫(yī)院績效管理是一個完整的系統(tǒng)，醫(yī)院績效管理體系的目標是充分發(fā)揮員工的積極性，提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平[5]，對臨床、醫(yī)技等業(yè)務科室及行政職能科室同時進行績效考核，以確保醫(yī)院各項考核目標、指標的落實。醫(yī)院感染管理水平是醫(yī)院整體管理水平的體現(xiàn)[6]。醫(yī)院感染在醫(yī)療安全中的重要性日益突出[7]，構(gòu)建科學、規(guī)范的醫(yī)院感染績效考核指標體系是提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理效率的一個重要環(huán)節(jié)。為提高醫(yī)院感染管理工作的效率，及時掌握臨床感染管理質(zhì)量，評價感染管理質(zhì)量控制工作，并對風險較高、頻繁出現(xiàn)、共性的問題進行預警和干預[8]，醫(yī)院感染管理科嘗試在醫(yī)院建立一套客觀、系統(tǒng)、科學的感染管理質(zhì)量考核評價指標體系，從醫(yī)院層面對醫(yī)院感染工作進行評估，參考大數(shù)據(jù)思維，分析收集的信息，進行風險識別，篩選出高風險環(huán)節(jié)、措施、科室，實現(xiàn)精準感控，提升醫(yī)院感染預防控制措施的執(zhí)行力度及效果，解決工作中的重點問題，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 確定咨詢專家 咨詢專家納入標準：河南省省級骨科醫(yī)院具有副高級以上職稱的醫(yī)護管理者或中級以上職稱的臨床一線醫(yī)護人員，本科及以上學歷，具有10年以上臨床一線工作經(jīng)驗，對德爾菲法有一定的了解，且本人愿意參加此研究。

1.2 考核評價指標體系的設計 參照國家發(fā)布的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，結(jié)合文獻檢索結(jié)果，通過小組討論初步確定《感染管理質(zhì)量考核評價表》的指標體系框架。評價指標主要包括科室感染管理日常工作、感染工作效果、感染安全、感染考核等方面一級指標2個、二級指標7個、三級指標50個。

1.3 專家咨詢 本研究采用改良的德爾菲法專家咨詢。設計專家咨詢表，內(nèi)容包括前言、填表說明、指標內(nèi)容、專家基本信息、專家對指標的熟悉程度、專家判斷依據(jù)等。采用Likert 5級評分法對指標的重要性和可操作性進行評分，1～5分重要性依次增加。專家對指標的熟悉程度及判斷依據(jù)均以專家自評為主，熟悉程度采用1～10分評分，專家對項目或指標的理解程度越深、把握程度越高，其給出的分值越合理，獲得的分值越高。專家對指標權(quán)重賦值按照10分制進行評分。咨詢表設計了專家補充意見欄，以便專家對各項指標進行增加或補充、修改、刪除等意見備注，其中每位專家刪除的指標數(shù)必須少于總指標數(shù)的50.00%。

專家咨詢表回收后進行匯總、統(tǒng)計分析，保留重要性和可操作性平均分≥4的指標，通過兩輪專家咨詢，最終確定骨科醫(yī)院感染績效考核指標體系。

1.4 指標體系的檢驗 根據(jù)德爾菲專家咨詢確定的感染考核指標體系，編制相應的調(diào)查表。在使用單位按照醫(yī)護人員職稱分層隨機抽取100名，集中培訓感染考核指標的意義、目的、指標內(nèi)容的填寫方法，采用問卷星對所選醫(yī)護人員進行調(diào)查。兩周之后，從100名醫(yī)護人員中再次隨機選擇40名接受問卷星調(diào)查。

信度指標：主要有內(nèi)部一致性信度、重測信度，本研究采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗量表中指標的內(nèi)部一致性信度(一般要求>0.7)；效度指標包括內(nèi)容效度、區(qū)分效度、校標效度和結(jié)構(gòu)效度[9]，運用Spearman相關性分析驗證指標的重測信度及結(jié)構(gòu)效度。

1.5 質(zhì)量控制 德爾菲專家咨詢前先選取3名專家對指標體系進行反復商討、論證，調(diào)整、修改咨詢表。德爾菲專家咨詢過程中，保證專家之間不直接見面，以消除權(quán)威的影響。并及時與專家函件溝通，修改、反饋指標相關信息。經(jīng)德爾菲專家咨詢后，根據(jù)專家意見，對指標體系進行討論、修訂。

1.6 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)應用Excel 2007錄入和整理。應用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析專家的權(quán)威系數(shù)、指標變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)、指標變異系數(shù)、指標的信度和效度等，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)即變異系數(shù)，是專家對單個指標意見的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)越小，專家意見的一致性越高。檢驗水準α=0.05。指標的權(quán)重應用Yaahp 10.5軟件進行層次分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共篩選20名專家參加，其中護理專業(yè)10人(50.00%)，醫(yī)療專業(yè)6人(30.00%)，管理專業(yè)4人(20.00%)；副高及以上職稱16人(80.00%)，中級職稱4人(20.00%)。學歷碩士3名(15.00%)，本科17名(85.00%)；專家平均年齡(45.86±9.32)歲，平均工作時間(25.38±9.64)年。本研究共進行了2輪專家咨詢，咨詢表回收率均為100%，即專家積極系數(shù)均為100%。

2.2 專家協(xié)調(diào)系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 本研究第一輪、第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)取決于專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.826和0.852，本研究選取的專家權(quán)威程度較高，有一定的代表性。

表1 專家協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗結(jié)果

2.3 骨科醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標的確立 專家咨詢函中請專家對各指標的重要性、指標的可操作性進行打分，并就指標項目內(nèi)容提出建議，第一輪專家咨詢后結(jié)合專家意見和建議對二級指標、三級指標進行調(diào)整，調(diào)整后二級指標變成了9個、三級45個。第二輪專家咨詢后，指標系統(tǒng)調(diào)整為三級指標38個，一級指標分別為感染管理日常工作、感染管理工作效果；9個二級指標38個三級指標，包括科室質(zhì)控(3個)、消毒滅菌(7個)、特殊患者管理(4個)、手衛(wèi)生(3個)、醫(yī)療廢物管理(3個)、抗菌藥物管理(2個)、感染相關指標(8個)、感染安全(5個)、感染考核(3個)。經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見基本達到統(tǒng)一，最終確定醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標體系。各指標的權(quán)重及變異系數(shù)見表2。

表2 骨科醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標體系及權(quán)重

2.4 感染質(zhì)量考核指標的信度和效度 采用Cronbach’s α系數(shù)評價各指標之間的一致性。第一次參與調(diào)查人員100名，回收有效問卷96份，有效回收率96.00%；第二次參與調(diào)查人員40名，回收有效問卷39份，有效回收率97.50%?？己酥笜梭w系2個方向、9個維度、38個指標，各指標的α系數(shù)均大于0.7，表明該指標體系有良好的內(nèi)部一致性。重測信度評價條目的一致性和穩(wěn)定性，用Spearman相關分析表示，各指標Spearman系數(shù)(r)范圍為0.514～0.931， 均P<0.05，即該指標體系具有良好的重測信度。限于篇幅，只展示一級、二級指標的結(jié)果。結(jié)構(gòu)效度采用Spearman相關分析進行評價，結(jié)果顯示各維度內(nèi)項目得分與該維度總分的相關系數(shù)r值均大于該因素與其他因素的維度的r值，即該指標體系內(nèi)部一致性高，有較好的結(jié)構(gòu)效度，r范圍為 0.502～0.931。見表3。

表3 骨科醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標各維度及總信度

3 討論

1946年美國蘭德公司始創(chuàng)德爾菲法并實行，也稱專家調(diào)查法。德爾菲法本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法，是預測活動中的一項重要工具，也用于評價、決策、管理溝通等。近年來德爾菲法廣泛應用于績效評價指標體系的構(gòu)建過程[10-11]。國內(nèi)外對治療、護理績效評價指標體系的文獻較多，而對醫(yī)院感染績效考核指標體系的研究較少，骨科?？漆t(yī)院創(chuàng)傷患者較多，醫(yī)院感染工作管理的重點是手術(shù)部位感染，關于骨科醫(yī)院感染績效指標體系的研究文獻罕見，為更加規(guī)范化、科學化、合規(guī)化的進行醫(yī)院感染預防控制，本研究擬構(gòu)建骨科醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標體系。

德爾菲法挑選的專家應有一定的代表性、權(quán)威性，此是德爾菲法成功及咨詢結(jié)果可靠的保證。專家人數(shù)一般不超過20人，且來自不同領域。本次研究進行了兩輪德爾菲專家咨詢，初步構(gòu)建了醫(yī)院感染質(zhì)量考核指標體系，通過層次分析確立了各指標的權(quán)重，并對指標體系進行了信度和效度檢驗。本研究遴選的20名專家，專業(yè)領域分別為護理(50.00%)、醫(yī)療(30.00%)、管理(20.00%)，專家對本研究的內(nèi)容及方法均比較熟悉，副高級及以上職稱專家占80.00%，參與此次德爾菲咨詢的專家有良好的代表性。兩輪專家咨詢表回收率均為100%，且參與德爾菲咨詢的專家對咨詢表均不同程度的提出修改意見、建議，說明本研究所選的專家積極性高，并取得了參加者的支持。本研究兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.826和0.852，專家權(quán)威程度比較高。本研究兩輪專家對指標體系三級指標內(nèi)容的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說明第二輪函詢時專家意見分歧縮小，一致性比較高，函詢后的指標體系可靠[12]。

本研究專家函詢結(jié)果顯示，二級指標組合權(quán)重排序前五位指標分別為感染相關指標(0.204)、感染安全(0.155)、感染考核(0.110)、消毒滅菌(0.109)、手衛(wèi)生(0.103)。三級指標組合權(quán)重排序，前五位指標分別為感染患者抗菌藥物的使用(0.052)、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用(0.048)、手衛(wèi)生指征執(zhí)行(0.045)、感染知識掌握情況(0.044)、醫(yī)院感染發(fā)病率(0.042)。本研究依托的單位是三級甲等骨傷?？漆t(yī)院，患者主要是骨科創(chuàng)傷入院，感染日常監(jiān)測顯示醫(yī)院感染部位構(gòu)成中手術(shù)部位>80%，因此，抗菌藥物合理使用是醫(yī)院感染預防控制的重點工作之一。感染管理的最終目的是降低醫(yī)院感染率，保證患者、醫(yī)務人員安全，參考國家衛(wèi)生和計劃生育員會委2015年《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標》，結(jié)合本院感染工作內(nèi)容，采用醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率等8個指標衡量醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作效果，結(jié)果顯示組合權(quán)重排在前三位的指標是醫(yī)院感染發(fā)病率(0.042)、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率(0.038)、抗菌藥物治療前病原學送檢率(0.022)。手術(shù)部位感染與抗菌藥物濫用有一定關系，抗菌藥物的監(jiān)測和合理使用有助于降低手術(shù)部位感染率[13]，提示感染管理工作中需要繼續(xù)采取干預措施，降低患者醫(yī)院感染發(fā)生率。醫(yī)務工作者救死扶傷和自身安全同等重要，醫(yī)務人員應具有良好的感染安全意識、職業(yè)防護技能，個人防護用品的配置，標準預防的落實，職業(yè)暴露后的處置等指標的落實反映了醫(yī)院對職業(yè)防護的重視，是醫(yī)療工作操作規(guī)范、連續(xù)的保證，也是臨床工作更專業(yè)、更安全、更有效實施的保證[14-15]。消毒滅菌是醫(yī)院感染控制的關鍵環(huán)節(jié)[16-17]，在醫(yī)療安全中發(fā)揮著重要作用[18]。研究[19-20]結(jié)果顯示，手衛(wèi)生是公認的醫(yī)院感染預防控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一，提高手衛(wèi)生依從率可有效降低醫(yī)院感染的暴發(fā)流行?？咕幬餅橹委煾腥編砹送黄菩赃M展，由于抗菌藥物的濫用造成了超級細菌的產(chǎn)生[21]，耐藥菌感染的治療是當前醫(yī)院感染控制面臨的主要挑戰(zhàn)，抗菌藥物的合理使用是防控細菌產(chǎn)生耐藥性的主要措施之一[22]，抗菌藥物管理是醫(yī)院管理中需要長期持續(xù)開展的一項重要內(nèi)容。根據(jù)知信行行為模式，知識是行動的基礎，掌握的知識越多、越深，實行的傾向性會越強。醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識掌握全面、扎實，感染預防控制技能會越好，是有效保護患者和醫(yī)務人員健康[23-24]的保障。本研究二級指標及三級指標權(quán)重排序結(jié)果與醫(yī)院感染預防控制實際工作側(cè)重點比較吻合，此次德爾菲專家咨詢指標條目及體系可靠。

為保證考核指標能夠真實的正確評價被考核對象的實際工作績效、考核結(jié)果的穩(wěn)定性，檢驗指標體系是否合格，本研究對指標體系的信度、效度進行分析、檢驗，信度和效度的結(jié)果比較好時，調(diào)查表的分析結(jié)果可靠性就相對高些。指標體系Cronbach’s α系數(shù)為0.788，各指標重測信度Spearman系數(shù)(r)范圍為0.514～0.931(均P<0.05)，指標的結(jié)構(gòu)效度r范圍為 0.502～0.931(均P<0.05)，說明指標體系內(nèi)部一致性較好，重測信度較好，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度。通過對指標體系的信度和效度檢驗結(jié)果表明，指標信度和效度較好，能夠?qū)︶t(yī)院感染管理績效進行較為公正、客觀的考核。

隨著醫(yī)學技術(shù)、現(xiàn)代化進程的發(fā)展，醫(yī)院感染管理面臨著新的機遇與挑戰(zhàn)，對感染管理水平和工具、方法的要求也越來越高，合理構(gòu)建感染管理體系、模型，使用正確的評估、考核方法，提高工作效率，量化工作內(nèi)容，醫(yī)院感染管理日常工作做到有的放矢，降低醫(yī)院感染風險，提高患者和醫(yī)療安全已成為感染管理者的工作指向[25]。本研究結(jié)合定性定量方法構(gòu)建了醫(yī)院感染質(zhì)量考核評價體系，并對指標體系進行了信度和效度評價，初步認為該考核評價體系能在一定程度上為相關科室日常工作中進一步開展醫(yī)院感染預防控制評價、考核、監(jiān)督等提供依據(jù)和實踐工具。本研究嘗試將感染管理日常工作細分為指標項，這些指標源于工作實踐，可獲得性高，可以用作醫(yī)院感染質(zhì)量考核。