常見(jiàn)非結(jié)核分枝桿菌肺病的MSCT表現(xiàn)

王安龍，司馬斌，保春華，張洪濤，邱小偉

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310003)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM) 是除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類(lèi)分枝桿菌的總稱。NTM引起的肺部病變稱為非結(jié)核分枝桿菌肺病(nontuberculousmycobacteria-pulmonary disease, NTM-PD)是分枝桿菌感染中的一個(gè)重要組成部分，NTM-PD的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核極為相似，容易誤診而延誤治療。引起NTM-PD的常見(jiàn)菌種有胞內(nèi)分枝桿菌、鳥(niǎo)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌[1]，本研究對(duì)137例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的常見(jiàn)NTM-PD的多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)資料進(jìn)行分析總結(jié)，旨在提高對(duì)常見(jiàn)菌種NTM-PD影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年12月經(jīng)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核實(shí)驗(yàn)室BACTEC MGIT 90快速全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)確診，并行多層螺旋CT掃描的137例NTM-PD患者，NTM-PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照專家共識(shí)[2]。其中38例為胞內(nèi)分枝桿菌肺病，男19例、女19例，平均年齡(64.7±7.9)歲；44例為鳥(niǎo)分枝桿菌肺病，男26例、女18例，平均年齡(55.2±16.5)歲；28例為膿腫分枝桿菌肺病，男18例、女10例，平均年齡(58.9±15.6)歲；27例為堪薩斯分枝桿菌肺病，男13例、女14例，平均年齡(47.7±17.5)歲。

1.2 MSCT檢查方法 采用美國(guó)GE公司16層螺旋CT掃描儀，準(zhǔn)直器寬度16 mm×1.25 mm，螺距1.375∶1，管電壓120 kV，管電流250 mA。掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)囑患者在平靜呼吸下屏氣，掃描范圍自肺尖至肋膈角下緣。將原始數(shù)據(jù)重建為1 mm層厚、1 mm層間距的圖像，以肺窗(窗寬1 000 HU～1 500 HU，窗位-500 HU～-600 HU)和縱隔窗(窗寬300 HU～350 HU，窗位35 HU～50 HU)進(jìn)行觀察。

1.3 MSCT圖像分析 將全肺劃分為6個(gè)分區(qū)，分別為右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉。納入評(píng)估的CT征象有：小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)、肺小葉實(shí)變、肺段及肺大葉實(shí)變、空洞(記錄病灶所在肺葉)、支氣管擴(kuò)張(記錄病灶所在肺葉)、病灶內(nèi)鈣化灶、肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大(氣管隆突下淋巴結(jié)直徑≥1.5 cm，其他縱隔內(nèi)淋巴結(jié)直徑≥1.0 cm)、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液、胸膜增厚。由3名從事胸部影像診斷工作且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分別閱片，經(jīng)討論取得一致意見(jiàn)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象比較 4個(gè)菌種組間的小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)、支氣管擴(kuò)張、空洞、胸膜增厚和肺內(nèi)鈣化灶CT征象比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胞內(nèi)分枝桿菌組小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚及肺內(nèi)鈣化灶較另外3組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鳥(niǎo)分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌組的支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、肺內(nèi)鈣化灶CT征象比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.087、1.328、0.051，P>0.05)。胞內(nèi)分枝桿菌組、鳥(niǎo)分枝桿菌組和膿腫分枝桿菌組中空洞征象比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.710，P=0.701)?？八_斯分枝桿菌組空洞征象比例高于另外3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。典型CT征象見(jiàn)圖1。

A:男，59歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病，左肺上葉空洞；B:男，59歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病，小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)；C:女，59歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病，右肺中葉支氣管擴(kuò)張，右肺下葉小葉中心結(jié)節(jié)；D:女，66歲，鳥(niǎo)分枝桿菌肺病，右肺上葉支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)；E:男，79歲，膿腫分枝桿菌肺病，兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)；F:男，50歲，堪薩斯分枝桿菌肺病，右肺上葉薄壁空洞。 圖1 典型常見(jiàn)菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病MSCT圖

表1 常見(jiàn)菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病MSCT征象比較 [n(%)]

2.2 支氣管擴(kuò)張比較 4個(gè)菌種組間6個(gè)分區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見(jiàn)表2。胞內(nèi)分枝桿菌組與鳥(niǎo)分枝桿菌組支氣管擴(kuò)張比例比較，右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.643、7.829、7.053、5.552、16.481，P<0.05)。胞內(nèi)分枝桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴(kuò)張比例比較，右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.491、18.741、8.693、6.682、13.273、5.741，P<0.05)。鳥(niǎo)分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌組支氣管擴(kuò)張比例比較，左肺上葉前段和尖后段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.256，P<0.05)。鳥(niǎo)分枝桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴(kuò)張比例比較，右肺上葉、右肺中葉差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.413、6.214、P<0.05)。膿腫分組桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴(kuò)張比例比較，右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.256、10.202、6.211、6.211，P<0.05)。

表2 常見(jiàn)菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病支氣管擴(kuò)張分布情況比較 [n(%)]

2.3 空洞比較 4個(gè)菌種組間右肺上葉的空洞比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？八_斯分枝桿菌組的空洞更多見(jiàn)于右肺上葉、左肺上葉前段和尖后段，且堪薩斯分枝桿菌組右肺上葉的空洞發(fā)生比例均高于胞內(nèi)分枝桿菌組、鳥(niǎo)分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.521、8.825、11.352，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病空洞分布情況比較 [n(%)]

3 討論

近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其發(fā)病率和患病率在一些國(guó)家和地區(qū)甚至超過(guò)了結(jié)核病[3]，成為威脅人類(lèi)健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)歷次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示[4]，非結(jié)核分枝桿菌病分離率從1990年的4.9%升至2000年的11.1%，2010年為22.9%，我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病呈明顯上升的態(tài)勢(shì)。

既往文獻(xiàn)多為NTM-PD與肺結(jié)核的對(duì)照研究，總結(jié)出NTM-PD有如下特點(diǎn)：NTM-PD感染較繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺分布更為廣泛，多累及右肺中葉和左肺上葉上舌段和下舌段，支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞伴同肺葉肺段衛(wèi)星病灶多提示NTM感染[5-6]。上述影像學(xué)特點(diǎn)為各菌種NTM-PD CT征象的疊加，并沒(méi)有按照菌種分型對(duì)CT征象進(jìn)行總結(jié)。不同菌種NTM-PD的治療方法和療程有所不同，故總結(jié)各菌種間NTM-PD CT征象的發(fā)生率和發(fā)病部位的差別，有助于為早期區(qū)分菌種、實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，胞內(nèi)分枝桿菌組、鳥(niǎo)分枝桿菌組、膿腫分枝桿菌與堪薩斯分枝桿菌組組間CT征象有很大程度的重疊，在肺小葉實(shí)變、肺段及肺大葉實(shí)變、肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液等CT征象在4組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺小葉實(shí)變是4個(gè)菌種組中常見(jiàn)的CT征象，其病理多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)，干酪樣壞死的程度和范圍相對(duì)較低。代表干酪性肺炎的肺段及肺大葉實(shí)變?cè)?個(gè)菌種組中均少見(jiàn)，可能與非結(jié)核分枝桿菌毒力較弱有關(guān)。肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液等CT征象在4個(gè)菌種組均少見(jiàn)。

另外，本研究結(jié)果顯示，小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)、支氣管擴(kuò)張、空洞、胸膜增厚及肺內(nèi)鈣化灶5個(gè)CT征象在4個(gè)菌種組間存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)在胞內(nèi)分枝桿菌組中最常見(jiàn)，其次為鳥(niǎo)分枝桿菌組及膿腫分枝桿菌組，在堪薩斯分枝桿菌組中出現(xiàn)最少。小葉中心結(jié)節(jié)(樹(shù)芽征)的形成是由細(xì)支氣管腔內(nèi)存在壞死組織及(或)小葉內(nèi)散在肉芽腫所致，同時(shí)反映了支氣管及支氣管周?chē)装Y。

在胞內(nèi)分枝桿菌組中，支氣管擴(kuò)張CT征象的發(fā)生率僅次于小葉中心結(jié)節(jié)。鳥(niǎo)分枝桿菌組及膿腫分枝桿菌組中支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？八_斯分枝桿菌組出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張最少。NTM-PD支氣管擴(kuò)張的主要病理特征為肉芽腫侵犯大氣道和細(xì)支氣管使其管腔狹窄，侵犯氣道肌肉層使其肌層斷裂，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張[7]。

空洞是4個(gè)菌種組中常見(jiàn)的CT征象，空洞是由支氣管壁及周?chē)装Y形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排出后形成。胞內(nèi)分枝桿菌組、鳥(niǎo)分枝桿菌組和膿腫分枝桿菌組中出現(xiàn)空洞的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？八_斯分枝桿菌組出現(xiàn)空洞的比例要明顯高于其他3組，而且空洞更多見(jiàn)于右肺上葉。不同菌種組中空洞的好發(fā)部位有其特征性，空洞的發(fā)生部位對(duì)判斷各菌種有一定意義。

胸膜增厚及肺內(nèi)鈣化灶好發(fā)生在胞內(nèi)分枝組內(nèi)，可能原因?yàn)榘麅?nèi)分枝桿菌屬于引起肺部疾病的緩慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌種類(lèi)[8]，病程遷延，容易引起胸膜增厚及肺內(nèi)病灶的鈣化。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病雙肺常同時(shí)出現(xiàn)多種CT征象，且病灶多呈廣泛分布；堪薩斯分枝桿菌肺病肺內(nèi)出現(xiàn)的CT征象相對(duì)較單一，空洞常出現(xiàn)在右肺上葉是其特征性表現(xiàn)；鳥(niǎo)分枝桿菌肺病與膿腫分枝桿菌肺病的CT征象及病灶范圍介于前兩者之間。不同的CT征象及好發(fā)部位對(duì)于鑒別診斷不同菌種NTM-PD有重要意義。