傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在高位隱睪患兒中的應(yīng)用效果比較

胡蒸蒸，詹漢檉

(永康市婦幼保健院 小兒外科，浙江 永康 321300)

隱睪(cryptorchidism)指的是睪丸未下降至陰囊的臨床現(xiàn)象，包括：睪丸下降不全、睪丸異位等[1]。患兒出生后睪丸可繼續(xù)下降，但1歲以后睪丸繼續(xù)下降的幾率顯著減少[2]。高位隱睪指查體未捫及睪丸的隱睪，即睪丸位于腹腔內(nèi)腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)口上方[3]，占隱睪患兒的20%。隨著年齡的增加，隱睪病理改變逐漸加重，不僅可對患兒生育功能造成嚴(yán)重影響，甚至可發(fā)生惡變而危及患兒生命[4]，臨床多主張行手術(shù)治療，常用睪丸下降固定術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、自體睪丸移植術(shù)等[5]。腹腔鏡手術(shù)因?qū)颊邉?chuàng)傷小而備受臨床醫(yī)師及患者推崇。本研究以高位隱睪患兒為研究對象，觀察腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)的手術(shù)情況及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取永康市婦幼保健院小兒外科2016年1月—2019年6月收治的高位隱睪患兒98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各49例，分別接受傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)治療。對照組年齡1～13歲，平均(7.52±0.84)歲；睪丸位置：內(nèi)環(huán)口30例，腹腔內(nèi)19例。觀察組年齡1～14歲，平均(7.68±0.92)歲，睪丸位置：內(nèi)環(huán)口31例，腹腔內(nèi)18例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)睪丸位置分為內(nèi)環(huán)口亞組、腹腔內(nèi)亞組，根據(jù)年齡大小分為：1～2歲亞組，>2～5歲亞組，>5歲亞組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒高位隱睪臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡14歲及以下；③睪丸位置位于腹股溝內(nèi)環(huán)口及以上，體表腹股溝區(qū)無法觸及；④自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)治療者；②存在鞘膜積液、疝者；③睪丸萎縮、睪丸缺如的患者；④確診或懷疑為無睪癥者。⑤年齡6個月以下，有可能睪丸自行下降者。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù) 對照組患兒全身靜吸復(fù)合麻醉下，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，做患側(cè)腹股溝區(qū)長4 cm斜切口/橫切口，逐層切開找到睪丸。分離精索、輸精管，充分游離精索、輸精管，切開同側(cè)陰囊皮膚，理順輸精管、精索解剖位置，自皮下將睪丸牽引至陰囊皮下，與肉膜固定三針。無法找到睪丸者，做外上斜行延長切口，探查至腹腔，找到睪丸行下降固定，以可吸收線縫合腹股溝區(qū)傷口各層。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 觀察組全身靜吸復(fù)合麻醉下，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。做臍部長1 cm皮膚切口，鈍性分離入腹腔。直視下置入12 mm Trocar，以二氧化碳建立氣腹，氣腹壓維持在8～10 mmHg左右。以腹腔鏡仔細(xì)探查腹腔后，在腹腔鏡引導(dǎo)下，于左、右側(cè)中腹處各置入直徑5 mm Trocar一支。以分離鉗在腹腔內(nèi)離斷睪丸引帶，切開精索血管及輸精管表面的腹膜，充分游離精索血管、輸精管，使睪丸無張力到達(dá)陰囊底部。于陰囊中縫外側(cè)做橫行皮膚小切口，以蚊式血管鉗在皮下與肉膜間行潛行分離，形成容納睪丸的小室。再從陰囊皮膚、肉膜進(jìn)入腹腔，確認(rèn)睪丸無扭轉(zhuǎn)的前提下，將睪丸拖出陰囊外?？p合精索筋膜與陰囊肉膜，以可吸收線縫合陰囊切口。拔出Trocar，以可吸收線縫合腹膜，固定切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 參考Horasanli的療效標(biāo)準(zhǔn)判斷，優(yōu)：睪丸位于陰囊中部及下部，睪丸無萎縮，血運充足；良：睪丸位于陰囊上部，睪丸無萎縮，血運充足；差：睪丸未降至陰囊或睪丸萎縮，睪丸血運不佳。以優(yōu)、良例數(shù)占總例數(shù)的百分比計算優(yōu)良率。

1.4.2 手術(shù)情況 觀察并記錄2組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間。

1.4.3 睪丸容積 分別于術(shù)前、術(shù)后6個月，行B超測量患兒雙側(cè)睪丸大小，記錄睪丸長、寬、厚3個徑線，睪丸容積=睪丸長度×寬度×厚度×0.521。

1.4.4 免疫功能 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d取清晨靜脈血3 mL，以放射免疫分析法檢測TNF-α、IL-6含量。試劑盒購自深圳晶美公司。分離外周血單個核細(xì)胞，以流式細(xì)胞術(shù)檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)輸入SAS9.3統(tǒng)計軟件，優(yōu)良率等計數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。手術(shù)時間、術(shù)中出血量等計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，對應(yīng)時間點處的組間比較采用成組t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組優(yōu)良率(95.92%)與對照組(91.84%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.178，P=0.673)，不同部位隱睪的患兒治療效果詳見表1。

表1 不同部位隱睪的患兒治療效果比較[n(%)]

2.2 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組間術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 高位隱睪患兒手術(shù)情況比較

2.3 患兒睪丸容積變化 術(shù)后6個月，2組睪丸容積大于同年齡段手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同年齡段術(shù)前、術(shù)后6個月，2組間的睪丸容積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后患兒睪丸容積變化情況

2.4 手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)變化 術(shù)前，2組TNF-α、IL-6含量及CD3、CD4細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，2組的 TNF-α、IL-6含量較術(shù)前1d顯著升高，CD3、CD4細(xì)胞比例較術(shù)前1d顯著下降；術(shù)后4 d，2組的TNF-α、IL-6含量較術(shù)后1 d顯著下降，CD3、CD4細(xì)胞比例較術(shù)后1 d顯著升高；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后2組的免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

隱睪為小兒泌尿外科常見病之一，目前臨床主張采用手術(shù)治療，以減緩或阻止睪丸退變，改善并恢復(fù)患兒生育能力，預(yù)防癌變的發(fā)生[6]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)受到患兒身體發(fā)育限制，精索、腹股溝管結(jié)構(gòu)不完善，手術(shù)時間長，對患兒損傷大，術(shù)后切口感染、睪丸回縮等并發(fā)癥的報道較常見[7]。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)的一種，手術(shù)切口小，美觀效果好，已成為臨床首選的治療方式。本研究中，腹腔鏡與傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)治療高位隱睪的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療效果。在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)的比較中，腹腔鏡組明顯短于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)在促進(jìn)隱睪患兒康復(fù)、減少創(chuàng)傷上優(yōu)勢明顯。根據(jù)隱睪部位不同的亞分組比較中，同組比較內(nèi)環(huán)口部位手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于腹腔內(nèi)組。組間比較，觀察組內(nèi)環(huán)口亞組上述手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組內(nèi)環(huán)口亞組，觀察組腹腔內(nèi)亞組的結(jié)果與內(nèi)環(huán)口亞組類似。這說明隱睪部位對手術(shù)指標(biāo)有明顯影響。這可能與內(nèi)環(huán)口部位較腹腔內(nèi)部位隱睪淺，無須切開內(nèi)環(huán)口腹膜、將睪丸牽入腹腔等處理，操作更簡單，對患者損傷更小有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個切口位于肚臍上，可避免術(shù)后腹部遺留長條狀疤痕[8]。且隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者剖腹痛苦大大減小，恢復(fù)期明顯縮短[9]。我們采用腹腔鏡手術(shù)治療隱睪患兒過程中，麻醉后對患兒再次進(jìn)行查體，對陰囊、腹股溝區(qū)進(jìn)行觸診，進(jìn)一步明確診斷，避免手術(shù)探查帶來的創(chuàng)傷。由于小兒腹壁較薄，手術(shù)操作動作需輕柔，器械選擇小兒專用的輕便塑料Trocar，放置Trocar時應(yīng)避免過度用力，防止損傷腸管。氣腹壓力應(yīng)以可滿足手術(shù)操作空間的前提下，盡量維持較低的氣腹壓力。術(shù)中通過腹腔鏡的放大作用，可在直視下觀察高位隱睪，患兒精索、輸精管、睪丸組織、內(nèi)環(huán)口等，便于選擇下一步的手術(shù)方案。在手術(shù)操作中，游離精索、輸精管時，因電刀的電熱效應(yīng)可使血管發(fā)生痙攣，或形成血栓，影響睪丸的血供，應(yīng)盡量避免使用電刀[10]。

有研究顯示[11]，睪丸的生精能力、生精細(xì)胞功能可通過睪丸容積來推算，而睪丸容積大小主要由睪丸曲細(xì)精管的數(shù)量及體積決定，約占睪丸總?cè)莘e的80%。故可根據(jù)測量睪丸容積估算睪丸內(nèi)曲精管的發(fā)育狀況。由于不同年齡段小兒睪丸發(fā)育程度不同，我們根據(jù)男性性激素水平及睪丸生殖細(xì)胞的發(fā)展、變化為基準(zhǔn)[12]，選擇男性血清睪酮3次濃度高峰期作為年齡分段，來觀察相同年齡段內(nèi)睪丸體積變化情況。本研究中，通過對隱睪患兒術(shù)后隨訪觀察，患睪睪丸容積術(shù)后6月均較術(shù)前有所增加，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]可能與下述原因有關(guān)：2種術(shù)式均可牽扯損傷血管、筋膜，使血供中段或減少。術(shù)前睪丸的發(fā)育已經(jīng)受到損害，隨訪時間較短，患睪功能未完全恢復(fù)。1～2歲進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)前和術(shù)后6個月的睪丸容積有顯著差異，而2歲之后的患者，術(shù)前及術(shù)后睪丸容積的差異減少，提示無論腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)，最佳手術(shù)時機(jī)為1～2歲。

有報道顯示[13]，隱睪手術(shù)作為一種創(chuàng)傷應(yīng)激源，可影響患兒免疫系統(tǒng)功能。而小兒免疫功能的改變與創(chuàng)傷程度、年齡等均存在相關(guān)性，手術(shù)創(chuàng)傷時機(jī)體可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞趨化性減少，自然殺傷細(xì)胞減少及遲發(fā)性過敏反應(yīng)減弱等現(xiàn)象。故我們觀察了2組血清TNF-α、IL-6及T細(xì)胞亞群CD3、CD4的百分比情況，以評估2種術(shù)式對患兒免疫功能的改善作用。TNF-α、IL-6為臨床常用的反應(yīng)急性免疫反應(yīng)的介質(zhì)，也是組織損傷的早期、敏感標(biāo)記物，升高程度與手術(shù)創(chuàng)傷及伴隨損害呈正相關(guān)，與后繼的并發(fā)癥、手術(shù)時間長短也存在相關(guān)性。有研究顯示[14]，手術(shù)創(chuàng)傷后巨噬細(xì)胞合成釋放TNF-α急劇增加，血清中可見升高，而本研究中術(shù)前、術(shù)后未見明顯改變。術(shù)后1 d，IL-6明顯高于術(shù)前，術(shù)后4 d逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，各時間點觀察組IL-6值均低于對照組，這與Arena等[15]的報道結(jié)論一致。對照組術(shù)后TNF-α、IL-6處于較高水平，說明腹腔鏡手術(shù)對小兒術(shù)后急性期免疫抑制作用明顯低于開放性手術(shù)。

小兒免疫系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，足月新生兒外周血中T細(xì)胞絕對計數(shù)已達(dá)成人水平，以CD4細(xì)胞數(shù)居多，一般在6個月時CD4輔助功能接近正常。T細(xì)胞亞群為反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的重要指標(biāo)之一，多項報道顯示[16-18]，開放性手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔鏡術(shù)后患者的T淋巴細(xì)胞免疫功能均受到影響。在小兒中可表現(xiàn)為T細(xì)胞增殖減弱，CD3、CD4含量減少。本研究中觀察組手術(shù)后患兒CD3、CD4較對照組高，說明腹腔鏡術(shù)后1 d T細(xì)胞增殖明顯弱于術(shù)前，但術(shù)后4 d逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。對照組術(shù)后仍處于較低水平，說明腹腔鏡手術(shù)對患兒T細(xì)胞增殖無明顯影響，而開放性手術(shù)對T淋巴細(xì)胞增殖具有抑制作用。這與Choi等[19]的文獻(xiàn)報道結(jié)論一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療小兒高位隱睪，臨床效果與傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)相似，但手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)后急性免疫抑制作用更弱。