基于2014－2019年室間質(zhì)評數(shù)據(jù)的我國臨床藥物基因組學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀分析

陳幽攸 李華云 任小群 代顏

摘 要 目的：為推進(jìn)臨床個(gè)體化用藥提供參考。方法：在國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心（NCCL）和國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）官網(wǎng)上提取截至2019年12月31日的有關(guān)化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測室間質(zhì)量評價(jià)（EQA）項(xiàng)目及獲批試劑盒的相關(guān)信息，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量;以參與度較高的華法林和氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目為例，分析各參評實(shí)驗(yàn)室所用方法和檢測試劑盒情況，以分析我國臨床藥物基因組學(xué)（PGx）的發(fā)展現(xiàn)狀。結(jié)果：NCCL開展的藥物基因檢測EQA項(xiàng)目從2014年的3項(xiàng)增至2019年的9項(xiàng);參評實(shí)驗(yàn)室總數(shù)2018年為926個(gè)，2019年為1 249個(gè)。華法林和氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)分別由最初的57、124個(gè)增至300.5、374.5個(gè)，各實(shí)驗(yàn)室使用較廣泛的方法均為熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法和PCR-芯片雜交法;目前，上述兩個(gè)項(xiàng)目獲NMPA批準(zhǔn)的試劑盒數(shù)量分別為7、15個(gè)，但仍有部分參評實(shí)驗(yàn)室使用自配試劑。結(jié)論：我國臨床PGx處于起步階段，實(shí)驗(yàn)室的參評意識逐年提高;使用方法以熒光PCR法為主，但仍普遍存在使用自配試劑的情況，相關(guān)審批、使用、監(jiān)管的制度均有待進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞 臨床藥物基因組學(xué);室間質(zhì)量評價(jià);個(gè)體化用藥;華法林;氯吡格雷;發(fā)展現(xiàn)狀

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for promoting individualized medication in clinic. METHODS： Information on external quality assessment （EQA） projects and approved kits for the guidance of chemical drug use were collected from the websites of National Center for Clinical Laboratories （NCCL） and National Medical Products Administration （NMPA） as of December 31， 2019. The number of laboratories participating in each evaluation project was count. Taking EQA projects of clopidogrel and warfarin drug metabolism gene polymorphism detection as examples， who was with the highest participation rate， the methods and? reagent kits of each laboratory were analyzed so as to analyze the current status of the clinical pharmacogenomics （PGx） in China. RESULTS： The number of PGx genetic test EQA projects conducted by NCCL increased from 3 （2014） to 9 （2019）. The total number of participating laboratories was 926 in 2018， and 1 249 in 2019. The number of laboratories of warfarin and clopidogrel drug metabolism gene polymorphism detection increased from 57 to 300.5 for warfarin and from 124 to 374.5 for clopidogrel. The more widely used methods were fluorescent PCR and PCR-chip hybridization. The number of reagent kits currently approved by NMPA was 7 for warfarin and 15 for clopidogrel， respectively. But some of the laboratories participating in EQA used self-prepared reagents yet. CONCLUSIONS： The clinical PGx is in its infancy， and the awareness of laboratories about EQA is improving; the main method was fluorescence PCR， but the use of self-made reagents in laboratories is still common，? regulations concerning the approval， use and supervision still need to be further improved.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacogenomics; External quality assessment; In vitro diagnostic reagents; Warfarin;Clopidogrel;Development status

藥物基因組學(xué)（Pharmacogenomics，PGx）主要研究藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體與作用靶點(diǎn)的基因多態(tài)性等內(nèi)容，可從深層次解釋藥物療效與安全性的個(gè)體差異[1-2]。除PGx基礎(chǔ)研究外，目前的研究重點(diǎn)還包括將發(fā)現(xiàn)的基因突變合理地應(yīng)用于臨床，以助力臨床個(gè)體化用藥[3]。由此衍生出臨床PGx，即利用患者的遺傳信息指導(dǎo)臨床選擇最佳藥物、優(yōu)化用藥方案，以提高療效、減少藥物不良反應(yīng)（ADR），從而改善患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療成本[4]。

2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)的《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南（試行）》[5]和《腫瘤個(gè)體化治療檢測技術(shù)指南（試行）》[6]進(jìn)一步推動了醫(yī)院臨床PGx的規(guī)范化發(fā)展，為開展個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子檢測的臨床實(shí)驗(yàn)室提供了統(tǒng)一的方法指導(dǎo)。目前，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已批準(zhǔn)了數(shù)十個(gè)涉及個(gè)體化用藥基因診斷的試劑盒供臨床使用（由于NMPA將體外診斷試劑中與人類基因檢測、治療藥物作用靶點(diǎn)檢測相關(guān)的試劑歸為第3類高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品管理[7]，故本文中提及的“獲批試劑盒”均特指已取得第3類醫(yī)療器械注冊證的體外診斷試劑盒）。且早在2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心（現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心，NCCL）就發(fā)起了關(guān)于藥物代謝酶與藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的室間質(zhì)量評價(jià)（External quality assessment，EQA）項(xiàng)目，旨在綜合評價(jià)臨床PGx實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱為“實(shí)驗(yàn)室”）的檢驗(yàn)質(zhì)量，推進(jìn)臨床PGx檢驗(yàn)的規(guī)范化。為了解我國臨床PGx發(fā)展現(xiàn)狀，筆者對近年來NCCL開展的EQA項(xiàng)目情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為推進(jìn)臨床個(gè)體化用藥提供參考。

1 資料與方法

在NCCL和NMPA官網(wǎng)上提取截至2019年12月31日的有關(guān)化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測EQA項(xiàng)目及獲批試劑盒的相關(guān)信息，分析各EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的總體情況;以開展PGx實(shí)驗(yàn)室數(shù)最多的兩個(gè)項(xiàng)目為例，對各實(shí)驗(yàn)室使用的方法、檢測試劑及回報(bào)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究僅考慮一般化學(xué)藥物，故腫瘤靶向個(gè)體化治療的基因檢測項(xiàng)目暫不列為本文分析對象。

2 結(jié)果

2.1 2014-2019年NCCL開展的EQA項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)

NCCL于2014年開始開展涉及藥物代謝酶與藥物作用靶點(diǎn)的基因檢測EQA項(xiàng)目，當(dāng)年開展的3項(xiàng)EQA項(xiàng)目均為人類白細(xì)胞抗原（HLA）相關(guān)基因檢測;隨后，EQA項(xiàng)目逐年增加，至2019年達(dá)9項(xiàng)，新增項(xiàng)目涉及華法林、氯吡格雷、伊立替康、他莫昔芬、辛伐他汀、他克莫司等藥物代謝相關(guān)基因檢測，詳見表1（表中，CYP指細(xì)胞色素P450酶，VKORC1指維生素K環(huán)氧化酶復(fù)合物亞單位1，UGT1A1指尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1，SLCO1B1指有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1;“√”為當(dāng)年開展的項(xiàng)目，“*”為當(dāng)年新增項(xiàng)目）。

2.2 EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的總體情況

因NCCL網(wǎng)站部分項(xiàng)目數(shù)據(jù)缺失，故本文僅列出了2018-2019年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。2018-2019年各EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量統(tǒng)計(jì)見表2。由表2可見，與2018年比較，除氯吡格雷、華法林代謝基因多態(tài)性檢測項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量在2019年46、59個(gè)外，其他項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量增長不多甚至有所降低;此外，2019年開展的新項(xiàng)目——辛伐他汀、他克莫司藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體/代謝基因分型項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量均超過了其他多個(gè)項(xiàng)目。

2.3 兩個(gè)代表性EQA項(xiàng)目的詳細(xì)分析

在遺傳藥理學(xué)和PGx數(shù)據(jù)庫——PharmGKB網(wǎng)站（https：//www.pharmgkb.org/）上，華法林藥物代謝基因（CYP2C9和VKORC1）多態(tài)性與氯吡格雷藥物代謝基因（CYP2C19）多態(tài)性檢測是證據(jù)級別為1A級的兩項(xiàng)基因-藥物項(xiàng)目（即遺傳變異與臨床表型之間的關(guān)聯(lián)證據(jù)最強(qiáng)[8]），其市場占有率、臨床接受度均較高，可在一定程度上代表我國臨床PGx的發(fā)展現(xiàn)狀;同時(shí)，由上文統(tǒng)計(jì)結(jié)果也可以看出，近兩年，我國上述兩項(xiàng)檢測項(xiàng)目的參評實(shí)驗(yàn)室較多（分別為313、394個(gè)），故本研究選擇這兩個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)分析。

2.3.1 華法林藥物代謝基因（CYP2C9和VKORC1）多態(tài)性檢測 華法林為臨床廣泛使用的抗凝血藥，通過拮抗維生素K促凝血因子合成的作用起效，主要經(jīng)CYP2C9酶代謝。相關(guān)研究表明，CYP2C9、VKORC1基因多態(tài)性檢測結(jié)果能解釋53%～54%的華法林劑量變化[9-10]。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2013年發(fā)布的《華法林抗凝治療的中國專家共識》[11]、臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（CPIC）發(fā)布的《遺傳藥理學(xué)指導(dǎo)華法林劑量指南》[12]與加拿大藥物基因組學(xué)藥物安全網(wǎng)絡(luò)（CPNDS）發(fā)布的《華法林治療中CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測的臨床實(shí)踐建議》[13]均指出，CYP2C9、VKORC1基因多態(tài)性檢測結(jié)果可在華法林給藥方案的設(shè)計(jì)及劑量優(yōu)化方面起指導(dǎo)性作用。因此，華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測的臨床意義重大。我國華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測的EQA項(xiàng)目從2015年開始進(jìn)行，截至2019年底，華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量及使用檢測方法統(tǒng)計(jì)見表3（EQA項(xiàng)目每年評價(jià)2次，因某些實(shí)驗(yàn)室申請了EQA項(xiàng)目但并未回報(bào)結(jié)果，故同年兩次評價(jià)中回報(bào)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量可能有所差異，本文表格中展示的均是兩次評價(jià)所回報(bào)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量的平均值，下表同;表中，PCR指聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）。由表3可見，華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量從2015年的57個(gè)迅速增長至2019年的300.5個(gè);使用較多的檢測方法為實(shí)時(shí)熒光PCR法（定性）（298個(gè)）和PCR-芯片雜交法（218.5個(gè)）。

華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目各參評實(shí)驗(yàn)室使用的檢測試劑盒統(tǒng)計(jì)見表4（為便于表述，表中各試劑盒名稱以注冊人/生產(chǎn)廠家代替，表7同）;截至2019年底，NMPA批準(zhǔn)的華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測試劑盒統(tǒng)計(jì)見表5。由表4、表5可見，2015-2019年進(jìn)行華法林藥物代謝基因（CYP2C9和VKORC1）多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室使用的試劑盒中共有5個(gè)獲批，分別來自武漢友芝友生物制藥有限公司、上海百傲科技股份有限公司、武漢海吉力生物科技有限公司、蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司、中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。按兩次回報(bào)評價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)的平均實(shí)驗(yàn)室數(shù)計(jì)算，2019年使用該5個(gè)獲批試劑盒的實(shí)驗(yàn)室占該年回報(bào)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室總數(shù)的58.40%（175.5/300.5）。由表4可見，使用自配試劑的實(shí)驗(yàn)室比例正逐步減少，由2015年的17.54%（10/57）降低至2019年的9.32%（28/300.5），表明目前的商用試劑盒已逐步滿足市場需求。由表5可見，截至2019年底，我國獲批的華法林藥物代謝基因（CYP2C9和VKORC1）多態(tài)性檢測試劑盒共有7個(gè)，方法包括熒光PCR法（含PCR-熒光探針法）、PCR-芯片雜交法（含PCR-電化學(xué)基因芯片法）及熒光PCR-熔解曲線法等;2017年6月之后僅有2個(gè)試劑盒獲批上市，提示相關(guān)試劑盒的研發(fā)上市工作進(jìn)展緩慢。

2.3.2 氯吡格雷藥物代謝基因（CYP2C19）多態(tài)性檢測 氯吡格雷為前體藥物，在肝臟通過CYP2C19等CYP酶系氧化后再經(jīng)水解形成活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用，用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病。相比一般患者，攜帶CYP2C19功能缺失性等位基因的患者體內(nèi)氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物濃度降低，血小板聚集抑制作用減弱，嚴(yán)重影響氯吡格雷的療效與安全性。2010年，美國FDA在氯吡格雷說明書中加入“黑框警告”，提醒應(yīng)用氯吡格雷后出現(xiàn)心血管不良事件與CYP2C19 功能缺失性等位基因有關(guān)[14-15]。CPIC發(fā)布的指南建議，攜帶CYP2C19功能缺失性等位基因的患者可選擇將劑量遞增或換用其他抗血小板藥物，攜帶CYP2C19*17/*17 或*1/*17 基因型的患者因出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切觀察是否發(fā)生出血事件[15-16]。參考上述指南，醫(yī)師與臨床藥師可依據(jù)相關(guān)基因檢測結(jié)果與患者個(gè)體信息制訂臨床用藥方案。我國從2016年開始開展氯吡格雷藥物代謝基因（CYP2C19）多態(tài)性檢測的EQA項(xiàng)目。截至2019年底，氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量及使用的檢測方法統(tǒng)計(jì)見表6。由表6可見，參與氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目并回報(bào)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室數(shù)從2016年的124個(gè)增長至2019年的374.5個(gè);各實(shí)驗(yàn)室使用較多的檢測方法為實(shí)時(shí)熒光PCR法（定性）（405個(gè)）和PCR-芯片雜交法（241.5個(gè)）。

氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目各參評實(shí)驗(yàn)室使用的檢測試劑盒統(tǒng)計(jì)見表7（因使用珠海賽樂奇生物技術(shù)有限公司和中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司產(chǎn)試劑盒的實(shí)驗(yàn)室每年均未超過2家，故未將這兩家公司列于表中）;截至2019年底，NMPA批準(zhǔn)的氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測試劑盒統(tǒng)計(jì)見表8。結(jié)合表7、表8可見，氯吡格雷藥物代謝基因（CYP2C19）多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室使用的試劑盒中共有6個(gè)獲批，分別來自上海百傲科技有限公司、武漢友芝友生物制藥有限公司、蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司、武漢海吉力生物科技有限公司、珠海賽樂奇生物技術(shù)有限公司和中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司（后兩者因數(shù)量太少未在表7中列出）。按兩次回報(bào)評價(jià)結(jié)果的平均實(shí)驗(yàn)室數(shù)計(jì)算，2019年使用該6個(gè)獲批試劑盒的EQA實(shí)驗(yàn)室占據(jù)了總實(shí)驗(yàn)室數(shù)的60.85%（227/374.5）。由表7可見，使用自配試劑的實(shí)驗(yàn)室占比也逐年降低，從2016年的14.52%（18/124）降低至2019年的9.35%（35/374.5）。由表8可見，截至2019年底，我國獲批的氯吡格雷藥物代謝基因（CYP2C19）多態(tài)性檢測試劑盒共有15個(gè)，方法涉及熒光PCR法（含PCR-熒光探針法）、DNA微陣列芯片法、PCR毛細(xì)電泳片段分析法、PCR-金磁微粒層析法、PCR-熔解曲線法等，使用最多的仍為熒光PCR法。

3 分析與討論

作為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要措施之一，PGx的相關(guān)研究獲得了較大發(fā)展，其成果也逐漸被應(yīng)用于臨床，開啟了個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)的新時(shí)代。根據(jù)PharmGKB網(wǎng)站上公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，目前臨床PGx可指導(dǎo)涉及抗凝、降壓、降糖、抗心功能不全、免疫抑制、抗腫瘤、抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、麻醉、抗?jié)?、抗抑郁、抗哮喘治療等多種類型上百種藥物的使用。通過分析國內(nèi)EQA的項(xiàng)目及參評實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)數(shù)據(jù)和獲批試劑盒的相關(guān)信息可大致獲知目前PGx在我國臨床應(yīng)用的具體情況與發(fā)展態(tài)勢。

3.1 我國臨床PGx發(fā)展現(xiàn)狀分析

由前文分析可見，2014-2019年，由NCCL發(fā)起的關(guān)于化學(xué)藥物相關(guān)基因檢測的EQA項(xiàng)目在項(xiàng)目數(shù)量與參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量上都有大幅增加（如表1、表2所示）。由華法林和氯吡格雷藥物代謝基因多態(tài)性檢測EQA項(xiàng)目的參評情況可知，各年參與EQA項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量大幅增加（如表3、表6），說明了各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行EQA的意識有較大提升，也反映出該兩個(gè)檢測項(xiàng)目得到廣泛推進(jìn)。相較之下，另5個(gè)項(xiàng)目發(fā)展緩慢，特別是近兩年，HLA-B*57 ∶ 01、*15 ∶ 02基因檢測等項(xiàng)目的參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量趨于不變甚至降低。但因其分別與阿巴卡韋、別嘌醇、卡馬西平等藥物某些致命的ADR有關(guān)，故進(jìn)行HLA-B基因檢測仍較為必要。究其原因，一方面相關(guān)檢測試劑盒開發(fā)較少，市場推廣不足;且醫(yī)師因相關(guān)知識缺乏或經(jīng)驗(yàn)不足無法判斷患者的PGx信息而在臨床使用相應(yīng)藥物時(shí)有所顧忌。例如，曾經(jīng)的一線藥物卡馬西平因可能發(fā)生與HLA-B*15 ∶ 02多態(tài)性相關(guān)的嚴(yán)重ADR而造成用藥人數(shù)逐漸減少，反過來也導(dǎo)致該基因檢測需求量降低。另一方面，某些基因檢測項(xiàng)目涉及多個(gè)位點(diǎn)，費(fèi)用較昂貴且未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，一定程度阻礙了其臨床應(yīng)用。因此，如何開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估基因檢測的必要性，以及能否將基因檢測納入醫(yī)保等都是事關(guān)其未來發(fā)展的重要影響因素。

除目前NCCL已開展的9項(xiàng)藥物基因檢測EQA項(xiàng)目外，還有許多未進(jìn)行EQA但臨床應(yīng)用較多或關(guān)注度較高的基因，如影響葉酸代謝的亞甲基四氫葉酸還原酶MTHFR基因、指導(dǎo)硝酸甘油用藥和影響酒精代謝能力的線粒體乙醛脫氫酶ALDH2基因、指導(dǎo)高血壓藥物用藥的CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1（1165A>C）、AGTR1（1166A>C）、ACE（I/D）基因等，其中MTHFR、ALDH2基因多態(tài)性檢測尚在有效期內(nèi)的獲批試劑盒分別為11個(gè)和7個(gè)，為申請廠家較多、市場占有率較大的檢測項(xiàng)目。由NMPA網(wǎng)站數(shù)據(jù)可見，高血壓藥物用藥因涉及位點(diǎn)較多，技術(shù)及市場開拓相對不易，近年來僅有2個(gè)試劑盒上市。新發(fā)布的2020年的臨床檢驗(yàn)EQA計(jì)劃中，MTHFR基因多態(tài)性檢測已被納入EQA評價(jià)，反映出我國關(guān)于化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的EQA項(xiàng)目正在逐步發(fā)展和完善。

3.2 我國臨床PGx檢測方法與檢測試劑盒現(xiàn)狀分析

從表3與表6的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，各實(shí)驗(yàn)室使用的檢測方法多達(dá)十幾種，其中使用最廣泛的是熒光PCR法，獲批的試劑盒也以該方法居多。隨著多個(gè)基因檢測試劑盒獲得NMPA批準(zhǔn)及實(shí)時(shí)熒光PCR儀器的推廣，熒光PCR法以其通量較高、操作簡單、儀器設(shè)備易普及的優(yōu)勢獲得了迅速發(fā)展[17]。雖在遺傳學(xué)領(lǐng)域涌現(xiàn)了許多新方法，如PCR-基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜、二代測序等，但近幾年使用上述方法的實(shí)驗(yàn)室均未超過10個(gè)，可能與其成本高昂或尚無商用試劑盒可用等有關(guān)。

申請第3類醫(yī)療器械注冊證的前期工作耗時(shí)耗力、成本較高，可能是近年來試劑盒獲批數(shù)量不多的重要原因之一。而某些試劑盒上市后可能因市場經(jīng)營問題導(dǎo)致其發(fā)展受阻，或因無法滿足“補(bǔ)充10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床數(shù)據(jù)”的再注冊要求而撤市。

由表4、表7可以看出，在華法林與氯吡格雷藥物代謝基因檢測中，仍有部分實(shí)驗(yàn)室使用了自配試劑，且使用自配試劑的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量均排第3。實(shí)驗(yàn)室自配試劑又稱實(shí)驗(yàn)室研發(fā)診斷試劑（Laboratory developed test，LDT），是由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室自行研發(fā)、驗(yàn)證和使用的檢測試劑，僅在該實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部使用[18-19]。因傳統(tǒng)檢測試劑盒的申報(bào)所需周期長、成本高，故在某些情況下臨床實(shí)驗(yàn)室可使用LDT進(jìn)行檢測。但LDT必須符合從原材料質(zhì)檢、試劑配制到試劑質(zhì)檢及性能驗(yàn)證等一系列標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，日常檢測應(yīng)有嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)量控制措施，使用LDT的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極參加相應(yīng)的EQA項(xiàng)目，如無該EQA項(xiàng)目，則應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室間比對的相關(guān)制度，以保證日常檢驗(yàn)的質(zhì)量[20]。但目前并非所有實(shí)驗(yàn)室都能嚴(yán)格遵照這些要求執(zhí)行，無法保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。2014年，美國FDA發(fā)布《LDT監(jiān)督管理框架草案》，全面闡述了關(guān)于LDT監(jiān)管的具體措施，以督促實(shí)驗(yàn)室在提高LDT產(chǎn)品質(zhì)量、控制潛在風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范市場的同時(shí)推動LDT行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展[19]。但國內(nèi)涉及藥物相關(guān)基因檢測的LDT尚缺乏針對性且明確統(tǒng)一的管理模式，還需NMPA與國家衛(wèi)生健康委以適當(dāng)?shù)姆绞胶狭芸豙18]。由表4、表7的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，使用實(shí)驗(yàn)室自配試劑的參評實(shí)驗(yàn)室占比逐年減少，說明現(xiàn)有市場供應(yīng)正在逐步滿足各實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)需求?？偠灾?，目前我國臨床PGx檢測試劑盒的應(yīng)用還較為混亂，亟待有關(guān)部門在嚴(yán)格準(zhǔn)入、規(guī)范使用等方面進(jìn)行調(diào)控。

3.3 基因檢測指導(dǎo)個(gè)體化用藥面臨的挑戰(zhàn)與展望

將新技術(shù)應(yīng)用于臨床則不可避免地需考慮成本-效益比，目前與個(gè)體化用藥相關(guān)的基因檢測成本相對較高，相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示，患者進(jìn)行基因檢測的成本高于獲益，故不建議所有人群進(jìn)行藥物相關(guān)基因的普篩[21]。例如，曾有專家質(zhì)疑指導(dǎo)葉酸臨床用藥劑量選擇的MTHFR基因多態(tài)性檢測的必要性，認(rèn)為葉酸的毒性較小，用藥危險(xiǎn)性與日常補(bǔ)充劑量的關(guān)聯(lián)較低[22]。此外，許多藥物相關(guān)基因多態(tài)性位點(diǎn)的突變頻率較低且存在種族差異，是否應(yīng)在所有人群中進(jìn)行相關(guān)基因的檢測和究竟該對哪些人群進(jìn)行重點(diǎn)檢測均是業(yè)界爭論的焦點(diǎn)[21]。以表8中獲批的氯吡格雷CYP2C19基因多態(tài)性檢測試劑盒為例，其涉及的檢測位點(diǎn)從1個(gè)到4個(gè)不等，欲開展該項(xiàng)目的臨床實(shí)驗(yàn)室可通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并依據(jù)本地發(fā)展情況選用最適宜的試劑盒。此外，筆者從一些基因檢測研發(fā)廠家的學(xué)術(shù)推廣人員處了解到，在研發(fā)一類輔助試劑的檢測試劑盒時(shí)，廠家會盡可能增加針對某特定藥物的檢測位點(diǎn)，而實(shí)際上其中部分位點(diǎn)的參考價(jià)值并不大，只會徒增成本。另外，廠家在宣傳時(shí)常會夸大基因檢測的必要性以促進(jìn)市場推廣。臨床應(yīng)客觀看待基因檢測項(xiàng)目，需知即使是證據(jù)級別較高的基因檢測項(xiàng)目也并非僅靠該多態(tài)性檢測結(jié)果就可決定用藥方案，尚需結(jié)合其他臨床指征及患者的病理生理狀態(tài)來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥。

綜上所述，我國臨床PGx處于起步階段，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投資者和社會公眾都應(yīng)理性看待，需嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)地研究和發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療;實(shí)驗(yàn)室的參評意識逐年提高;檢測方法以熒光PCR法為主，但仍普遍存在使用自配試劑的情況，且相關(guān)審批、使用、監(jiān)管的制度均有待進(jìn)一步完善。相信在不久的將來，基于PharmGKB等大型數(shù)據(jù)庫和相關(guān)研究，藥師與醫(yī)師能夠更加方便地獲取與藥物和疾病相關(guān)的基因組學(xué)信息和藥物治療指南，在臨床中真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，惠及更多患者。

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（收稿日期：2020-01-25 修回日期：2020-07-22）

（編輯：孫 冰）