新產(chǎn)程管理模式下第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)分娩結(jié)局的影響

唐晨 辛思明 曾曉明

[摘要] 目的 探討新產(chǎn)程管理模式下第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)母嬰結(jié)局的影響。 方法 選擇2018年1～12月在我院住院并按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦5256例，并根據(jù)第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間（t）將其分為三組 ：0 h0.05）。 結(jié)論 采用新產(chǎn)程管理模式處理第二產(chǎn)程時(shí)，應(yīng)及時(shí)識(shí)別異常產(chǎn)程及頭盆關(guān)系，積極管理，最大限度減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 新產(chǎn)程;第二產(chǎn)程時(shí)間;會(huì)陰側(cè)切;產(chǎn)鉗助產(chǎn);產(chǎn)后出血;新生兒窒息

[Abstract] Objective To explore the effect of the duration of the second stage of labor on the outcome of mother and child under the new mode of labor management. Methods 5256 primiparas who underwent transvaginal delivery according to the new labor standard were selected in our hospital from January to December 2018. They were divided into three groups according to the duration of the second stage of labor（t）： group Ⅰ： 0 h

[Key words] New stage of labor; Duration of the second stage of labor; Lateral perineal excision; Forceps for midwifery; Postpartum hemorrhage; Neonatal asphyxia

在全球剖宮產(chǎn)率不斷上升的背景下，為了有效控制剖宮產(chǎn)率，由Zhang J等[1]、Caughey AB等[2]創(chuàng)建的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)基本得到國內(nèi)外專家的一致認(rèn)可。近年來，新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)逐步在我國各級(jí)醫(yī)院開展，不必要的產(chǎn)科干預(yù)在逐漸減少，更多的孕婦得到了充分的陰道試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率也開始呈下降趨勢(shì)。但是，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)研究的焦點(diǎn)在于降低美國居高不下的剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰結(jié)局的影響尚缺少進(jìn)一步闡釋。為了有力的保證母嬰安全，本研究回顧性分析了2018年我院新產(chǎn)程管理下不同第二產(chǎn)程時(shí)限的初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局，以探討新產(chǎn)程管理模式下第二產(chǎn)程的最佳時(shí)限，在降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)能最大限度的減少分娩不良結(jié)局的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦5256例，均符合新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均經(jīng)陰道分娩;②足月、單胎，胎方位為頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮手術(shù)史;②有妊娠合并癥及并發(fā)癥。按2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[3]管理第二產(chǎn)程，即“4-3-3-2”標(biāo)準(zhǔn)：第二產(chǎn)程行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦4 h，經(jīng)產(chǎn)婦3 h，未行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦3 h，經(jīng)產(chǎn)婦2 h。根據(jù)第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間長短（t）將其分為三組：0 h

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組研究對(duì)象的會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息發(fā)生率。產(chǎn)后出血：胎兒娩出后 24? h內(nèi)失血量超過 500 mL[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

Ⅰ組共4602例，產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和新生兒窒息例數(shù)分別為228例、159例和11例;Ⅱ組共429例，產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和新生兒窒息例數(shù)分別為48例、45例和3例;Ⅲ組共225例，產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和新生兒窒息例數(shù)分別為71例、86例和2例。其中Ⅱ組產(chǎn)后出血率（11.19%）和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率（10.49%）均顯著高于Ⅰ組（分別為4.95%、3.46%），（P<0.05）;Ⅲ組產(chǎn)后出血率（31.56%）和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率（38.22%）均顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組，（P<0.05）;而三組新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）。見表2。

3 討論

2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組亦發(fā)布了新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[3]：①以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。②活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm 后，如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯; 如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。③第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)：采用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，初產(chǎn)婦4 h，經(jīng)產(chǎn)婦3 h;未行鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦3 h，經(jīng)產(chǎn)婦2 h。④潛伏期延長（初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。⑤引產(chǎn)失?。?破膜后且至少給予縮宮素滴注12～18 h，方可診斷。⑥在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（ 包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。⑦正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至0.5 cm/h。

近年來，有學(xué)者研究表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率，且未增加不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率[5-9]。針對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長對(duì)母嬰結(jié)局的影響國內(nèi)外學(xué)者做了相關(guān)研究，美國學(xué)者Gimovsky AC等[10]分別使用新產(chǎn)程和舊產(chǎn)程管理了78例足月初產(chǎn)孕婦的第二產(chǎn)程，結(jié)果顯示：舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下的剖宮產(chǎn)率為43.2%，而使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的剖宮產(chǎn)率為19.5%，較舊產(chǎn)程組顯著下降，而兩組間的母嬰并發(fā)癥無顯著差異;Simic M等[11]對(duì)通過研究2008～2014年間瑞典地區(qū)52 211例發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的初產(chǎn)婦的分娩經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程是初產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的主要危險(xiǎn)因素;謝靖等[12]認(rèn)為第二產(chǎn)程時(shí)長越長，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染、Ⅲ度和Ⅳ度會(huì)陰裂傷和產(chǎn)后出血的比率會(huì)增加;Sandstr？觟m A等[13]分析了新產(chǎn)程管理模式下42 539例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)長與新生兒結(jié)局發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程時(shí)長的延長顯著增加新生兒窒息率、，NICU入住率、產(chǎn)傷發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率等，同時(shí)他指出第二產(chǎn)程時(shí)長的限定應(yīng)充分評(píng)估新生兒的安全;王智慧等[14]研究顯示硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛下第二產(chǎn)程>3 h時(shí)，新生兒低Apgar評(píng)分發(fā)生率升高，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)中pH值漸下降、乳酸含量漸增加，尤其是第二產(chǎn)程≥3.5 h后變化更明顯;趙瑞芬等[15]研究也表明第二產(chǎn)程>2.5 h時(shí)產(chǎn)婦病率顯著升高，第二產(chǎn)程>3 h產(chǎn)婦病率和新生兒病率顯著升高，同時(shí)她指出第二產(chǎn)程時(shí)限應(yīng)控制在一個(gè)適度的范圍，盡量不要超過3 h，以減少或避免發(fā)生不良的母兒結(jié)局;趙艷等[16]比較了北京大學(xué)第三醫(yī)院1576例采用新產(chǎn)程及Friedman產(chǎn)程處理的單活胎孕產(chǎn)婦，結(jié)果表明兩組孕婦在新生兒窒息率、羊水糞染率、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率之間無差異，但新產(chǎn)程處理組第二產(chǎn)程時(shí)間與Friedman產(chǎn)程處理組第二產(chǎn)程時(shí)間無明顯差異，其中位時(shí)間為37 min，25%和75%分位時(shí)間分別為23 min、60 min，這與新產(chǎn)程管理中第二產(chǎn)程時(shí)限“4-3-3-2小時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)有一定出入。

第二產(chǎn)程從宮口開全到胎兒娩出的過程，是分娩過程中的一個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在這個(gè)過程中產(chǎn)婦體能消耗大，其時(shí)限延長會(huì)引起子宮肌肉疲軟和生殖道菌群的逆行上移，增加產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥病率。同時(shí)，隨著第二產(chǎn)程時(shí)間的延長，胎頭對(duì)盆底組織的壓迫時(shí)間也在延長，因盆地組織水腫而發(fā)生產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生盆地功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也將增加。另外，隨著第二產(chǎn)程時(shí)長的延長，胎兒因產(chǎn)力擠壓產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)不斷蓄積，發(fā)生呼吸抑制和代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)也增加[17，18]，本研究結(jié)果亦顯示隨著第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒窒息率方面則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 在今后的研究工作中仍應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)以及納入更全面的觀察指標(biāo)，如臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染率、新生兒住院率等。

目前有學(xué)者提出靈活使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)引入積極產(chǎn)程管理的理念[19]，我院曾曉明等[20]研究提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合胎頭下降處理產(chǎn)程，能降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)減少母嬰的不良結(jié)局也能起到一定作用，但是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)中裂傷的概率及手術(shù)困難程度增加。本研究亦認(rèn)為在應(yīng)用新產(chǎn)程管理模式下，不能盲目等待，應(yīng)及時(shí)識(shí)別異常產(chǎn)程及頭盆關(guān)系，不要為了追求降低剖宮產(chǎn)率而忽略分娩結(jié)局，在標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)行個(gè)體化管理;最大限度減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-12-11）