單操作孔和三孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效對(duì)比

陳磊 徐聰 曹建光 唐田

肺癌的發(fā)病率和死亡率均列于我國(guó)惡性腫瘤之首,其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%～85%［1,2］。肺癌手術(shù)目前已經(jīng)步入微創(chuàng)胸腔鏡時(shí)代,胸腔鏡肺段切除術(shù)作為一種新的手術(shù)方式越來(lái)越被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用［3-5］。三孔、單操作孔、純單孔等方式的胸腔鏡肺段切除術(shù)國(guó)內(nèi)均有報(bào)道。本科自2015年開(kāi)始對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌實(shí)施胸腔鏡肺段切除術(shù),早期主要為三孔操作,近年由于單操作孔傷口小且美觀的優(yōu)點(diǎn),逐漸由三孔操作轉(zhuǎn)為單操作孔進(jìn)行肺段切除。但目前未有研究對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的治療效果。本研究旨在總結(jié)相關(guān)資料,對(duì)比探討單操作孔與三孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值,為臨床實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年5月～2019年11月在本科接受胸腔鏡肺段切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者189例,根據(jù)手術(shù)方式分為單操作孔組(98例)和三孔組(91例)。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s,n)

表1 兩組一般資料比較 (±s,n)

注 ：兩組比較,P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 女/男 目標(biāo)肺段位置左肺尖后段 左肺固有段 左肺舌段 左肺背段 右肺尖段 右肺前段 右肺后段 右肺背段單操作孔組 98 57.6±11.3 68/30 3 8 15 21 4 3 21 23三孔組 91 56.3±13.1 65/26 5 12 10 14 8 5 20 17

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胸部CT提示肺部病變?yōu)槟ゲＡЫY(jié)節(jié),直徑≤2 cm,且實(shí)性成分 ＜50% ；②肺部實(shí)性結(jié)節(jié)但患者合并嚴(yán)重心腦血管疾病；第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比＜50%；術(shù)前評(píng)估無(wú)法耐受肺葉切除；③肺葉切除術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤直徑 ＞3 cm,或腫瘤直徑 ＜3 cm但術(shù)前存在明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)中冰凍提示切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)送檢陽(yáng)性者；③術(shù)后病理為良性病變者。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方式 全身麻醉(全麻)雙腔氣管插管。

1.4.2 手術(shù)切口選擇 單操作孔組選取腋前線與腋中線之間第4、5肋間3～5 cm切口作為操作孔,選取腋中線第7、8肋間1 cm切口作為腔鏡孔；三孔組的操作孔和腔鏡孔同單操作孔組,同時(shí)肩胛下角附近開(kāi)一長(zhǎng)約2 cm切口作為副操作孔。

1.4.3 手術(shù)步驟 根據(jù)肺段的位置以及肺裂發(fā)育程度的不同,手術(shù)順序略有不同。一般手術(shù)順序?yàn)椋洪_(kāi)始于肺門,解剖游離目標(biāo)肺段的靜脈、動(dòng)脈和支氣管,游離長(zhǎng)度要足夠充分。仔細(xì)辨認(rèn)確定目標(biāo)肺段后切斷其靜脈、動(dòng)脈和支氣管。動(dòng)脈和靜脈處理方法：遠(yuǎn)近端分別結(jié)扎后予以切斷,或近端結(jié)扎后遠(yuǎn)端超聲刀切斷,或?qū)嵌群线m的動(dòng)靜脈用切割縫合器予以切斷。肺段支氣管應(yīng)用切割縫合器予以切斷。采用膨脹萎陷法判定段間平面。肺段切除要求肺切緣距離腫瘤2 cm以上或一倍腫瘤直徑,若肺段邊緣距離腫瘤過(guò)近,可考慮切除部分臨近肺段肺組織從而保證切緣距離。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié),常規(guī)清掃第10、11、12組淋巴結(jié),如冰凍病理淋巴結(jié)陽(yáng)性,則改為肺葉切除術(shù)。對(duì)于不能耐受肺葉切除術(shù)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)患者常規(guī)清掃10、11、12組淋巴結(jié)的同時(shí)清掃縱膈淋巴結(jié)(右側(cè)2R、3a、4R、7、9組淋巴結(jié)；左側(cè)4、5、6、7、9組)。單操作孔組所有操作均經(jīng)過(guò)操作孔完成。三孔胸腔鏡在肩胛下角附近的副操作孔用來(lái)協(xié)助牽拉、暴露或利用角度優(yōu)勢(shì)進(jìn)切割縫合器。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組的臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、胸腔引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后第1天、第3天疼痛評(píng)分。觀察指標(biāo)除疼痛評(píng)分外均從電子病歷中獲取。疼痛評(píng)分：在患者術(shù)后第1天和第3天通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)定,分值越低說(shuō)明患者疼痛情況越輕。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。單操作孔組患者的手術(shù)時(shí)間(125.50±33.74)min略長(zhǎng)于三孔組的(117.40±29.87)min,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。單操作孔組患者的胸腔引流量(519.40±47.12)ml少于三孔組的(629.70±43.20)ml,且術(shù)后第1天疼痛評(píng)分(3.18±1.10)分和術(shù)后第3天疼痛評(píng)分(1.49±0.60)分均低于三孔組的(3.83±1.27)、(2.45±0.88)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 2,表 3。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與三孔組比較,aP＜0.05

指標(biāo) 單操作孔組(n=98) 三孔組(n=91) t P手術(shù)時(shí)間(min) 125.50±33.74 117.40±29.87 1.74 0.08術(shù)中出血量(ml) 87.61±26.55 88.51±28.22 -0.23 0.82淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(個(gè)) 7.06±2.70 6.79±2.14 0.76 0.45胸腔引流量(ml) 519.40±47.12a 629.70±43.20 -16.73 0.00引流管留置時(shí)間(d) 3.78±1.10 3.85±0.97 -0.46 0.64術(shù)后住院時(shí)間(d) 6.27±2.10 6.58±2.34 -0.96 0.34術(shù)后第1天疼痛評(píng)分(分) 3.18±1.10a 3.83±1.27 -3.77 0.00術(shù)后第3天疼痛評(píng)分(分) 1.49±0.60a 2.45±0.88 -8.82 0.00

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)單操作孔與三孔胸腔鏡肺段切除術(shù)在治療非小細(xì)胞肺癌的效果上相似,而單操作孔的胸腔引流量及術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于三孔操作。

隨著群眾健康意識(shí)的提高以及高分辨率CT的普及,越來(lái)越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn),胸腔鏡肺段切除術(shù)為治療早期非小細(xì)胞肺癌的有效方法［6］。1973年,Jensik等［7］首次報(bào)道應(yīng)用肺段切除術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌。2004年,Houck等［8］報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期肺癌。相對(duì)于肺葉切除,肺段切除術(shù)在徹底切除病灶的同時(shí)更好的保留了正常肺組織,減少肺損失,更加微創(chuàng)；相對(duì)于楔形切除術(shù),肺段切除術(shù)可清掃段門淋巴結(jié),總體生存率更高［9-13］。同時(shí),胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)為因心肺功能等原因無(wú)法耐受肺葉切除術(shù)的患者提供了更好的治療選擇?；谶@些優(yōu)點(diǎn),胸腔鏡肺段切除術(shù)應(yīng)用前景廣闊［14-17］。常見(jiàn)的胸腔鏡肺段切除術(shù)有純單孔、單操作孔和三孔之分,國(guó)內(nèi)均有應(yīng)用。本研究為應(yīng)用單孔操作提高胸腔鏡技術(shù)、減少創(chuàng)傷提供了理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)單操作孔胸腔鏡肺段切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和三孔組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但單操作孔胸腔引流量及術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于三孔操作(P＜0.05)。作者分析原因?yàn)閱尾僮骺紫鄬?duì)于三孔減少了對(duì)胸壁肌肉的損傷,從而減少了術(shù)后胸腔滲出,因此單操作孔在術(shù)后胸腔引量上更有優(yōu)勢(shì)。并且單孔操作對(duì)組織損傷少,從而降低了術(shù)后疼痛。然而,本研究發(fā)現(xiàn)單操作孔的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于三孔手術(shù),主要原因可能是三孔多一副操作孔,在操作角度、放置切割縫合器等方面更有優(yōu)勢(shì),但作者認(rèn)為此與術(shù)者技術(shù)密切相關(guān),隨著術(shù)者對(duì)單孔操作的熟練掌握,手術(shù)時(shí)間差異會(huì)逐漸縮小。

本研究為國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的胸腔鏡肺段切除術(shù)研究,對(duì)比了單孔操作與三孔操作在治療效果方面的差異,為加快國(guó)內(nèi)胸腔鏡肺段切除術(shù)的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。然而本研究也有一些不足。①由于手術(shù)量的限制,樣本數(shù)量不夠大,但在此情況下,本研究仍發(fā)現(xiàn)顯著差異,支持本研究發(fā)現(xiàn)為真實(shí)存在而不是由于統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；②由于基本信息不足,本研究采用了描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組差異,并未使用回歸分析,可能存在未控制的干擾變量,但本研究采用嚴(yán)格的納入、排除病例標(biāo)準(zhǔn),保證兩組病例基本特征相似從而具有可比性,盡量減小此因素干擾。

綜上所述,單操作孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌安全有效,創(chuàng)傷更小,從而加快患者康復(fù),值得臨床廣泛應(yīng)用。