遇疫“不惑”重癥醫(yī)學大踏步向前

文/本刊記者 黃柳 劉敏

逢我國重癥醫(yī)學科發(fā)展步入四十“不惑”之年；舉學科重力英勇抗“疫”取得出色成績，2020年春，重癥醫(yī)學被正式增設(shè)入住院醫(yī)師培訓目錄，學科發(fā)展更加大踏步向前。

2019年初夏，中華醫(yī)學會第十三次全國重癥醫(yī)學大會召開；以“中國重癥醫(yī)學四十年”為題，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會主任委員管向東教授在會上作了主旨報告。圍繞“融合與創(chuàng)新”的大會主題，與會萬人共襄學科發(fā)展大勢；但誰也沒想到，“四十不惑”的我國重癥醫(yī)學即將集重力打一場前所未有的硬仗！

嚴冬，在九省通衢的湖北武漢，新冠肺炎疫情來勢洶洶；重癥、危重癥患者比例一度達到38%，在院重型、危重型患者峰值近萬，相關(guān)救治任務(wù)之艱巨程度空前。

疫情中，根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會的通報，國家衛(wèi)生健康委員會截至2月17日已經(jīng)派出3.2萬余名醫(yī)務(wù)人員馳援湖北武漢，這些醫(yī)務(wù)人員中有1.1萬名重癥醫(yī)務(wù)人員；此后，至3月中旬，兩項數(shù)據(jù)均在增加之中，據(jù)官方報告，4.2萬名馳援湖北醫(yī)護人員中，重癥醫(yī)學的醫(yī)護人員為1.4～1.5萬名。

集結(jié)全國約10%的重癥醫(yī)務(wù)人員，武漢這場重癥戰(zhàn)“疫”的戰(zhàn)果如何呢？4月25日，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉接受中央電視臺專訪時介紹，武漢市累計治愈率達92.2%，重型患者轉(zhuǎn)歸為治愈的比例為88.9%。他宣布武漢市重型患者“清零”，“這標志著湖北武漢保衛(wèi)戰(zhàn)取得了決定性的勝利！”他同時表示，此次新冠肺炎重癥救治形成的中國經(jīng)驗可與世界分享。

武漢前線，重癥醫(yī)學人的疾呼與作為

杜斌，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會會長；1月18日，他抵達武漢，同日加入由鐘南山院士擔任組長的6人國家衛(wèi)生健康委高級別專家組，也是專家組唯一的重癥醫(yī)學專家。

1月18-19日，中央疫情防控指導組專家組成員，也是重癥醫(yī)學領(lǐng)域著名專家童朝暉、邱海波陸續(xù)抵達武漢……1月23日，武漢封城！

初抵武漢的認知，杜斌曾向記者表示，“第一感覺是所有人的病情都類似，都是呼吸困難，呼吸衰竭，不同之處可能是有人上了呼吸機，有人沒上；有人腎衰竭，有人沒有腎衰竭……武漢市傳染病醫(yī)院、金銀潭醫(yī)院ICU只要空一張床，永遠有人在外面等著這個床位?！?/p>

在接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪時，邱海波也表示，在疫情的初期，“人等床的現(xiàn)象十分嚴重，武漢的重癥醫(yī)學床位嚴重不足，重型患者數(shù)量與重癥床位量的比值大約是20:1；不僅如此，重癥的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量也嚴重不足……”

醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療資源的不足，同時導致對重型患者和危重型患者的區(qū)分以及集中收治沒能高效展開，“這也是疫情初期重型與危重型患者死亡率較高的主要原因之一。”同樣是國家衛(wèi)生健康委新冠肺炎醫(yī)療救治國家級重癥專家組成員的管向東向本刊記者如是總結(jié)。

扭轉(zhuǎn)“人等床”，增加重癥醫(yī)務(wù)人員，邱海波等專家向中央疫情防控指導組提出全國馳援、增加集中收治重型患者的定點醫(yī)院，迅速擴充重癥病床的建議。

專家的建議很快得到采納，2月4日，國家衛(wèi)生健康委專家組成員蔣榮猛接受中央電視臺《新聞1+1》專訪時介紹，武漢3家醫(yī)院增設(shè)1000張ICU床位，正從全國調(diào)配1000名ICU護士，集中救治重型病人，降低病死率。此次馳援湖北，無論從絕對數(shù)量還是擔當工作量上來看，ICU護士都是令人矚目的群體，本次報道設(shè)專篇對ICU護士的培養(yǎng)及職業(yè)通道展開報道。

至2月下旬，武漢新增10家定點收治重型患者的醫(yī)院，增加床位數(shù)8000張，成功做到“床等人”。

2月26日，同樣在央視新聞節(jié)目，邱海波進行上述情況介紹的同時還重點講述了武漢前線的重癥救治以及關(guān)口前移的經(jīng)驗，“治療理念從單器官轉(zhuǎn)為多器官，使整體治療理念得到了更新和提高，一系列認識的進步、治療的進步，都讓重型患者比例下降，治療的成功率有所提高?！边@與馬曉偉4月總結(jié)講述的“可與世界分享的”中國重癥救治經(jīng)驗高度一致。

在從事重癥臨床的數(shù)十年里，邱海波、杜斌、童朝暉、管向東等專家曾沖在非典、汶川地震、甲型H1N1流感的重癥救治最前線。但此次新冠肺炎的疫情成為他們“作戰(zhàn)”時間最久、戰(zhàn)線最長的一場戰(zhàn)“疫”，他們輾轉(zhuǎn)多省，在疫情前線最短工作時間是93天，最長則是139天。

他們?nèi)粘５墓ぷ鲀?nèi)容，管向東和邱海波告訴記者，在疫情最嚴重的2-3月份，作為專家組成員，他們需要投入精力與全國的同行們討論及更新診療方案；而作為討論的基礎(chǔ)，他們每天都奔波在武漢所有收治新冠肺炎重型患者的醫(yī)院之間，巡查指導臨床救治。管向東回顧說，“我們大約一天走3～4家醫(yī)院；在春寒料峭的武漢，出入一家醫(yī)院意味著全身要換一遍衣服，因為防護服內(nèi)的衣服很容易濕透，為了打‘持久戰(zhàn)’，我們得換上干衣服避免感冒……”他還告訴記者，任務(wù)最重的時候，杜斌就曾一天巡查了5家醫(yī)院的ICU病房。

就這樣，在武漢前線通過密集的臨床實踐，邱海波等專家以最快速度總結(jié)出“無癥狀的低氧血癥比呼吸衰竭要更早引起重視、俯臥位通氣可以改善患者呼吸”等新冠肺炎重型患者救治規(guī)律，他們參與了第2版到第7版的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的制定工作，明確了重型、危重型患者治療路徑。這對于新冠肺炎重型患者的規(guī)范化施救，在全國范圍內(nèi)推廣，提升整體抗疫成效至關(guān)重要。

中國重癥醫(yī)學四十年蓄力

從國際國內(nèi)來看，重癥醫(yī)學都是一個發(fā)展歷程相對較短的學科，我國重癥醫(yī)學中堅力量，始終緊緊圍繞重癥醫(yī)學的理念與思維，注重學科的錘煉與高質(zhì)量發(fā)展。

“通俗來講，重癥醫(yī)學（CCM）的臨床基地——重癥監(jiān)護病房（ICU）最突出‘救命’二字；從學科特性來講，重癥醫(yī)學則是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并給予重癥患者專業(yè)化施治的學科?！惫芟驏|告訴記者，重癥監(jiān)護的理念在100多年前克里米亞戰(zhàn)爭中萌生，后與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展相交織，在二戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭中得以歷練、夯實；1958年，世界上第一個現(xiàn)代意義的重癥加強護理病房（ICU）由美國巴爾的摩市立醫(yī)院創(chuàng)建而成。

圖1 我國重癥醫(yī)學學科發(fā)展的脈絡(luò)與大事記

“上世紀70年代前后，美國、歐洲、澳大利亞等發(fā)達國家和地區(qū)陸續(xù)成立重癥領(lǐng)域的學會組織；我國重癥醫(yī)學也稍后時段起步，至80年代已有少數(shù)醫(yī)院開設(shè)獨立的、具有完全現(xiàn)代意義的重癥監(jiān)護病房?！惫芟驏|繼而細致講述了我國重癥醫(yī)學學科發(fā)展的脈絡(luò)（圖1）；結(jié)合學科的發(fā)展，他繼而向記者介紹了重癥醫(yī)學人才隊伍以及床位等學科資源的擴充情況。

“2005年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立，第二年就進行了第一次全國范圍的ICU普查，當時的數(shù)據(jù)可以說是‘沒法看’；至2015年第三次普查，我們看到，全國設(shè)置重癥醫(yī)學科的醫(yī)院數(shù)量由1000多家增加到近4000家；全國ICU醫(yī)師執(zhí)業(yè)人數(shù)增加到63000余人，ICU護士執(zhí)業(yè)人數(shù)增加到10余萬人。”管向東同時介紹，就重癥醫(yī)學ICU床位而言，經(jīng)歷絕對數(shù)量快速增加的同時，全國ICU床位量占全國病床的比值仍然“穩(wěn)定處于較低水平”，維持在1.7%～2%之間，遠遠低于美國2015年已經(jīng)高達15%的重癥床位比，而早在1980年，這一數(shù)字在美國就已經(jīng)達到7.8%。

管向東還特別介紹，在中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立后，2006－2018年，共制定且更新了14個重癥相關(guān)臨床指南（1949年以來，中國臨床指南總數(shù)約150個）。

管向東國家衛(wèi)生健康委新冠肺炎醫(yī)療救治國家級重癥專家組成員中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會主任委員中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任

經(jīng)歷40個春秋，我國重癥醫(yī)學發(fā)展至今，已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院的展示窗口，成為衡量醫(yī)院綜合實力的關(guān)鍵性學科！

如我國重癥醫(yī)學的開拓者之一，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學專家陳德昌教授所言，“我們需要運用邏輯性思維能力，從多變的臨床現(xiàn)象中，找出規(guī)律性的東西，以創(chuàng)新的構(gòu)思，探索并理解變化的真實意義?！?/p>

邱海波告訴記者，與其他科室先“瞄準”再“開槍”、先診斷清楚再對癥下藥不同，重癥醫(yī)學科必須做到邊“瞄準”邊“開槍”，患者出現(xiàn)哪方面危及生命的癥狀，就先處理哪方面的問題，因為患者的生命就在分毫之間。

“在猝死前8小時是生命體征發(fā)生關(guān)鍵性變化的時機，因此，‘永遠沒有病情的突然變化，只是變化的病情被發(fā)現(xiàn)了而已?！惫芟驏|向記者介紹，這是深入重癥醫(yī)學人內(nèi)心的共識，也無時無刻不提醒重癥醫(yī)學人把握病情變化于分毫之間。

如何把握分毫、總結(jié)規(guī)律？答案正在于不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，形成指南與共識；也在于學科領(lǐng)軍者著述不倦，傳道解惑。邱海波1997年從協(xié)和醫(yī)科大學畢業(yè),成為我國第一位重癥醫(yī)學博士。同年，他回到東南大學附屬中大醫(yī)院工作，并在3年后創(chuàng)建了東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科，擔任主任。在忙于科室建設(shè)、開疆拓土的同時，他于2007年編著了《ICU主治醫(yī)師手冊》，2013年該書推出第2版，在國內(nèi)著名的醫(yī)生社區(qū)“丁香園”論壇上獲廣泛好評；2015-2016年，他陸續(xù)推出美國重癥醫(yī)學界廣受推崇的口袋讀本——《ICU速查手冊》譯著、代表作《重癥醫(yī)學：規(guī)范、流程與實踐》第2版，廣泛指導我國各層級醫(yī)院的重癥醫(yī)學醫(yī)生的執(zhí)業(yè)實踐。

盡管因為一些原因，重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過去數(shù)年長期擱淺，但由第四屆重癥醫(yī)學分會主任委員、現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長于凱江以及杜斌主編的住培教材《重癥醫(yī)學》于2015年正式出版……

除學科帶頭人的標榜之外，從業(yè)醫(yī)生集體發(fā)力，如管向東的介紹，2018年，中國重癥醫(yī)學專業(yè)相關(guān)論文在國外重癥及相關(guān)期刊發(fā)表超過430篇，僅5大重癥專業(yè)頂級期刊初步統(tǒng)計，中國發(fā)表的研究論著總數(shù)就達121篇。國家自然科學基金方面，僅2018年就獲得面上基金項目92項、青年科學基金項目82項的好成績。

我國重癥醫(yī)學的一批杰出專家與中堅力量，正不斷總結(jié)更新，指揮隊伍在捍衛(wèi)生命最后的陣地與戰(zhàn)場中做到最好。

管向東總結(jié)，“經(jīng)歷40個春秋，我國重癥醫(yī)學發(fā)展至今，已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院的展示窗口，成為衡量醫(yī)院綜合實力的關(guān)鍵性學科！”

1 重癥醫(yī)學床位要求的床護比等指標意味著人力方面的投入巨大。

2 重癥醫(yī)學對醫(yī)生的要求較高，需要有全面的知識和快速的反應(yīng)能力。

重癥醫(yī)學領(lǐng)軍者的定科往事

的確，重癥醫(yī)學以其在器官功能支持、并發(fā)癥處理方面的綜合性優(yōu)勢，在對疑難危重患者的救治領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的重要保障作用。

正是在我國一批綜合性實力較強的醫(yī)院，第一代重癥醫(yī)學領(lǐng)軍者、中堅力量集體成長起來。他們不是拓荒者，并非所在醫(yī)院ICU的創(chuàng)建人，但因種種偶然與必然因素，他們在職業(yè)生涯的開端選擇了重癥醫(yī)學并堅守ICU至今，成為學科領(lǐng)軍者。在當前重癥醫(yī)學領(lǐng)域的從業(yè)者、中堅力量中，他們的經(jīng)歷具備較強的代表性。個人經(jīng)歷即時代縮影，回溯他們的起步歷程，勢必能加深我們對我國重癥醫(yī)學發(fā)展的理解。

陳曉梅，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第五屆委員會委員，現(xiàn)任山東大學齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任，主持科室工作。1992年，她臨床醫(yī)學本科畢業(yè)后到齊魯醫(yī)院做住院醫(yī)師，輪科期間她來到前一年剛剛成立、只有4張床的醫(yī)院重癥醫(yī)學科。

齊魯醫(yī)院院長陳玉國告訴記者，醫(yī)院重癥醫(yī)學科1991年正式創(chuàng)立，是原衛(wèi)生部專項資金資助第一批成立的11所衛(wèi)生部直屬院校附屬醫(yī)院ICU之一，也是山東省最早建立的綜合ICU，開創(chuàng)了山東省重癥醫(yī)學從無到有的歷史。該科室服務(wù)于全院乃至全省危重病患者的轉(zhuǎn)運救治工作，年收治危重癥患者1000余例，現(xiàn)有床位61張，專職醫(yī)師26人。與創(chuàng)立之初的人員、規(guī)模構(gòu)成巨大反差。

醫(yī)院老一輩的心內(nèi)科兼急診科專家，也是重癥醫(yī)學領(lǐng)域頗有造詣的王可富教授是科室的創(chuàng)辦人、首任科主任，但科室成立之初“光有主任，沒有專職醫(yī)生”，陳曉梅向本刊記者回顧，“王主任留意到我無論是對病歷書寫，還是對待病人，都非常細致、用心，他也認為責任心和認真踏實的態(tài)度是做重癥醫(yī)生必需的，因此在輪轉(zhuǎn)期將要結(jié)束時，他正式提出讓我定科在ICU?！?/p>

對當時24歲的陳曉梅而言，盡管有數(shù)月輪科經(jīng)歷，重癥醫(yī)學對她仍是較生疏的概念?！坝型瑢W老師跟我說，你選個專業(yè)多好，內(nèi)科系統(tǒng)中的血液、呼吸、內(nèi)分泌，對女同志來講都是不錯的選擇??；何必選一個好像‘萬金油’的科室……”類似的聲音讓她內(nèi)心曾十分猶豫，但陳曉梅告訴記者，“當時ICU有了較復雜的監(jiān)護設(shè)備，也開始接觸到呼吸機，我感到在這個新興的科室有更多動手的操作機會，這符合我內(nèi)心對醫(yī)生職業(yè)的向往與期待！”

陳曉梅開始迎接在重癥醫(yī)學科的諸多挑戰(zhàn)，從最初自己翻譯全英文的呼吸機說明書，并自學工學、機械學書籍找到使用啟發(fā)；到臨床實踐中深感“重癥救治中需要掌握的專業(yè)交叉知識特別多”，“通宵達旦惡補多學科知識”；再到經(jīng)歷ICU成為其他?？频摹氨茈y所”，客觀凸顯出“ICU存在的特殊重要性與價值”……一路走來，她內(nèi)心五味雜陳，但成就感也十分強烈。

2000年前后，齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科擴充至9張床，全職醫(yī)生數(shù)量增加到6位?！瓣犖閺姶罅?，我們搶救成功的復合性車禍傷等急診危重患者、其他?？菩g(shù)后轉(zhuǎn)?；颊咴絹碓蕉?，各個?？贫颊J可ICU讓他們‘特別受益’?！标悤悦防^而告訴記者，“作為老牌的教學醫(yī)院，齊魯醫(yī)院長期重視病歷質(zhì)量以及危重癥患者的救治，連續(xù)多年院內(nèi)的優(yōu)秀病歷評選、疑難病例搶救成功的案例申報，我們重癥醫(yī)學科總能拔得頭籌。”2011年，醫(yī)院重癥醫(yī)學專業(yè)被原衛(wèi)生部批準為首批重癥醫(yī)學國家級臨床重點?？疲?013年通過了教育部審批，成為自主設(shè)置目錄外招收重癥醫(yī)學博士生和碩士生的二級學科，也是山東省第一個重癥醫(yī)學博士點。

與陳曉梅醫(yī)學院畢業(yè)后正式踏入重癥醫(yī)學科不同，管向東在攻讀碩士期間已經(jīng)開始主攻心臟重癥救治的亞專業(yè)，就讀于中山大學附屬第一醫(yī)院的心臟ICU。他告訴記者，中山一院心外科ICU運行起始于1976年，科室在國內(nèi)最早一批開展體外循環(huán)大型手術(shù)，衍生出重癥管理的需求，多年的發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。

畢業(yè)后，1991年，管向東進入醫(yī)院成立不久的普外科ICU工作，他向記者回憶，“當時普外科ICU只有8張床，但這絲毫沒有影響我對重癥醫(yī)學廣闊前景的判斷與信心；我知道‘重癥專業(yè)化的搶救和普通搶救的效率是不一樣的！’”

當初，在普外科ICU工作，管向東與同事致力于扭轉(zhuǎn)上世紀80年代各醫(yī)院普遍存在的因心衰、腎衰、呼吸衰竭而居高不下的高達90%的死亡率，他向記者回顧，“ICU運轉(zhuǎn)起來之后，相關(guān)患者的搶救成功率持續(xù)上升，達到90%，整個逆轉(zhuǎn)過來了！”

重癥醫(yī)學以其在器官功能支持、并發(fā)癥處理方面的綜合性優(yōu)勢，在對疑難危重患者的救治領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的重要保障作用。

?？艻CU 與綜合ICU 的涇渭走向

以專科ICU為主的運行模式在中山一院持續(xù)多年，中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任管向東告訴記者，“2000年之前這也是全國范圍內(nèi)比較普遍的模式；到2006年，中山一院開始探索集中配置重癥資源，建立綜合管理的重癥醫(yī)學中心?！敝?009年，中山一院將重癥醫(yī)學中心重組為重癥醫(yī)學科；重癥醫(yī)學科成立教研室，下設(shè)重癥一科、重癥二科、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU共4個重癥醫(yī)學亞?？?，同時醫(yī)院保留的一部分?？艻CU，按照重癥醫(yī)學科的人力與設(shè)備資源標準配置，醫(yī)生培訓等教學工作也納入重癥醫(yī)學教研室。

這源于原衛(wèi)生部2009年一份“在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加‘重癥醫(yī)學科’診療科目的通知”文件。文件同時明確，“二級以上綜合醫(yī)院原已設(shè)置的綜合重癥加強治療科（病房、室）（ICU）應(yīng)重新申請‘重癥醫(yī)學科’診療科目登記，并更改原科室名稱為重癥醫(yī)學科?！?/p>

《通知》同時考慮了已設(shè)置在?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)的與本科重癥患者治療有關(guān)的病房，如內(nèi)或外科重癥加強治療科（內(nèi)科或外科ICU）、心血管重癥監(jiān)護病房（CCU）、兒科重癥監(jiān)護病房（PICU），明確這些病房可以保留，中文名稱應(yīng)統(tǒng)一為XX科重癥監(jiān)護病房（室），“繼續(xù)在相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不變?！?/p>

在齊魯醫(yī)院，隸屬于急診科管理的急診ICU負責人呂瑞娟的執(zhí)業(yè)范圍就標注的是“急救醫(yī)學”。

齊魯醫(yī)院急診ICU的規(guī)模并不大，床位數(shù)長期維持在5張左右，呂瑞娟告訴記者，“在醫(yī)院強調(diào)‘急診急救大平臺’建設(shè)的背景下，急診ICU在未來可能要適度擴充床位，但我們與綜合ICU一向分工明確，會診、轉(zhuǎn)診機制也十分完善?！彼€向記者表示，急診ICU有綜合的性質(zhì)，收治患者的原發(fā)疾病涵蓋內(nèi)分泌、泌尿、創(chuàng)傷等，但“主要為急癥，而非重癥”。

2013年，原國家衛(wèi)生計生委組織中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會、急診醫(yī)學分會等單位專家共同起草，并按要求征求意見后制定出《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》，其中設(shè)章節(jié)明確了醫(yī)院急診科救治范圍及流程以及重癥醫(yī)學科的收治范圍（圖2）。

這意味著，即便是與重癥醫(yī)學關(guān)聯(lián)最為緊密的急診醫(yī)學科，國家層面的規(guī)范也給予了較清晰的界定。

重癥醫(yī)學科集中管理是“加分項”

在北京大學人民醫(yī)院，重癥醫(yī)學學科帶頭人安友仲1995年開出醫(yī)院最早的具備綜合性質(zhì)的外科ICU，共3張床；后面以此為陣地延伸出綜合ICU、外科ICU。在此過程中，不乏醫(yī)院優(yōu)勢?？崎_出心外監(jiān)護、移植監(jiān)護、創(chuàng)傷監(jiān)護的病房或病區(qū)，但大致在2009-2011年之間，與中山一院類似，各專科重癥監(jiān)護床位歸并于大的重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理。

北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任朱鳳雪告訴記者，醫(yī)院的大重癥醫(yī)學科，包含外科監(jiān)護、內(nèi)科監(jiān)護、心外監(jiān)護、創(chuàng)傷中心監(jiān)護、急診監(jiān)護床以及清河院區(qū)血液重癥監(jiān)護，這些重癥病區(qū)接受本身科室的管理也在重癥醫(yī)學科的大框架下。

綜合全國范圍內(nèi)重癥監(jiān)護床位及病房設(shè)置，大的重癥醫(yī)學科集中管理仍然不是普遍狀態(tài)，但卻是絕對的“加分項”。

2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標準》不僅在三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中注明了“重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%”的細則，還明確“重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位”為加分項。

管向東也向記者證實，截至2015年，全國ICU已有近66%納入重癥醫(yī)學科管理；他同時認為，“這表明了我國重癥醫(yī)學發(fā)展健康、迅速！”

毫無疑問，統(tǒng)一管理是為了綜合ICU與?？艻CU在臨床領(lǐng)域更緊密的合作與協(xié)同，致力于將各類危重患者的救治質(zhì)量與效率提升至更高水平。

同樣以北京大學人民醫(yī)院為例，朱鳳雪最早從事的是肝移植手術(shù)后患者的監(jiān)護管理，后加入大的重癥醫(yī)學科，被委任為副主任；隨著醫(yī)院學科建設(shè)新的重點工作需要，她同時兼任醫(yī)院創(chuàng)傷中心副主任。朱鳳雪向本刊記者表示，2019年國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心、國家血液病研究中心正式在北大人民醫(yī)院掛牌，“創(chuàng)傷是急癥，而血液病是偏內(nèi)科方向，這兩大中心對重癥醫(yī)學都有倚重，都需要重癥醫(yī)學的參與與救治，所以，高水平臨床中心的建設(shè)客觀上一定會大力推進重癥醫(yī)學的發(fā)展?！?/p>

陳曉梅也表示，盡管過去十多年，各專科陸續(xù)開設(shè)起重癥監(jiān)護病房，“其中有些?？艻CU的設(shè)置是出于評審的要求、規(guī)范化培訓基地申報的需要，這也是全國較普遍的現(xiàn)象?！钡硎驹邶R魯醫(yī)院，?？圃谥匕Y患者的救治方面一直十分倚重綜合ICU，“我們也因此認定，作為綜合ICU，一定要保持持續(xù)性的綜合救治優(yōu)勢，包括對生命支持尖端技術(shù)的掌握；否則，綜合ICU的價值何在呢？”

陳曉梅總結(jié)表示，在大型綜合醫(yī)院，優(yōu)勢專科的發(fā)展客觀上助推綜合ICU步入快車道，“只許前進，不許后退！”

圖2 2013年《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》明確的重癥醫(yī)學科收治范圍

總結(jié)臨床領(lǐng)域的分工與協(xié)作

直到今天，?？艻CU遍地開花仍是普遍狀態(tài)。“我們醫(yī)院一共40多個?？疲咏话攵奸_設(shè)了自己的監(jiān)護病房，部分科室如心外科、神經(jīng)外科等開設(shè)監(jiān)護病床在全院還是最早的?！比A中地區(qū)某知名三甲醫(yī)院一位從事急救醫(yī)學的高年資醫(yī)生如是告訴記者。

如何直面這一現(xiàn)狀？邱海波著眼重癥救治的更高水平，向本刊記者做了一番詳細的分析。

中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科是全國成立最早的重癥醫(yī)學科之一。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，現(xiàn)已成為一支醫(yī)護人員梯隊合理、技術(shù)精湛、救治能力突出的優(yōu)秀醫(yī)療隊伍，處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。

他表示，綜合性ICU面臨的問題是醫(yī)生對?？萍膊〉恼J識存在不足，“由?？萍膊“l(fā)展成為重癥，如果對原發(fā)疾病、病程前段的了解不足，后面的救治自然會很難”。邱海波繼而闡述，綜合ICU的醫(yī)生需要加強對原發(fā)疾病的診斷與認識；但考慮到現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展至今，專業(yè)分工越來越細，因此這塊工作的補強可以通過與專科的合作來做到，換言之，“重癥醫(yī)學的醫(yī)生要有足夠?qū)拸V的胸懷，讓專科醫(yī)生在原發(fā)疾病的診治中發(fā)揮主導作用?！?/p>

在邱海波的講述中，?？漆t(yī)生在專科ICU的臨床工作中同樣面臨挑戰(zhàn)，而且是更大的挑戰(zhàn)。他詳細說道，“在?？祁I(lǐng)域已經(jīng)出類拔萃的醫(yī)生往往容易自信心爆棚，有意無意間認定這個?？扑械膯栴}自己都能解決；但事實上，當疾病發(fā)展到危重，從單器官病變演變至多器官衰竭，這就超過了?？频姆懂?。因此，?？艻CU的醫(yī)生此時有兩個選擇，一是選擇將患者轉(zhuǎn)診至綜合ICU；二是切換角色，以重癥醫(yī)學的思維和理念來實施臨床診斷與操作，如果能在本專業(yè)與重癥醫(yī)學專業(yè)做到來回切換自如，則能收獲更好的救治效果……”只是在記者的追問下，邱海波表示，鑒于國內(nèi)的醫(yī)學教育及醫(yī)生培養(yǎng)體系，這樣的“超人醫(yī)生”鳳毛麟角。

朱鳳雪就在采訪中介紹自己親身了解到的美國重癥醫(yī)生的執(zhí)業(yè)情況：美國的醫(yī)生執(zhí)照可以寫兩個專業(yè)，前提是在兩個專業(yè)都接受了完整的培養(yǎng)歷程（培養(yǎng)周期往往長達數(shù)年）并考核通過；“有許多重癥醫(yī)學的醫(yī)生，在他的醫(yī)生執(zhí)照上，還寫了麻醉醫(yī)學、內(nèi)科學、外科學等，他們往往半年從事重癥救治，半年再轉(zhuǎn)到外科執(zhí)業(yè)，再花半年時間做研究……這是他們的常態(tài)?！?/p>

再回到國內(nèi)的情況，邱海波表示，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格管理確實有別于美國；但過去數(shù)十年，不管綜合性ICU還是?？艻CU，都為重癥醫(yī)學學科的發(fā)展作出了貢獻，這一點是必須肯定的?！皩？埔鯥CU，無論是醫(yī)院管理者還是重癥醫(yī)學科都應(yīng)該表示歡迎；但站在重癥醫(yī)學的角度，我們強調(diào)對危重癥患者應(yīng)該用重癥醫(yī)學的理念與技術(shù)，否則?？艻CU很難被納入純粹的重癥醫(yī)學范疇。”他還進一步強調(diào)，“我們不能放棄讓現(xiàn)狀更美好、更理想的努力；讓?？漆t(yī)生在專科診療的同時兼做重癥救治，很難做得好！”

作為綜合ICU，一定要保持持續(xù)性的綜合救治優(yōu)勢，包括對生命支持尖端技術(shù)的掌握；否則，綜合ICU 的價值何在呢？

協(xié)同?？婆c重癥醫(yī)學科的中山一院經(jīng)驗

在現(xiàn)實運行中，如何更好地聯(lián)動?？婆c重癥醫(yī)學科或綜合ICU，此前成功申報了國家“疑難病癥診治能力提升工程”（重癥醫(yī)學方向）的中山大學附屬第一醫(yī)院，目前正利用國家撥款的資金進行“重癥監(jiān)護快速反應(yīng)小組”（CCRRT,Critical Care Rapid Response Team）信息系統(tǒng)建設(shè)。

管向東表示，CCRRT最核心的意義，是將原有的日常會診機制或院內(nèi)的會診系統(tǒng)，以信息的形式延伸到各科室，每一張可能重癥演變患者病床的配置移動床旁硬件，讓快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRS,Rapid Response System）中心第一時間得到?？苹颊咿D(zhuǎn)向重癥的預警，通過危急指標的監(jiān)測將重癥醫(yī)學戰(zhàn)線前移，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，也讓醫(yī)院對重癥的救治與處理更加專業(yè)。

“項目的推進一定程度受到了新冠肺炎疫情的影響，但醫(yī)院已經(jīng)明確其為重點的院級項目；現(xiàn)在我們已經(jīng)完成CCRRT中央站的選址工作，中山大學及醫(yī)院批準了一整層樓作為獨立的快速反應(yīng)系統(tǒng)中央站工作區(qū)域，也批復了人事編制?！惫芟驏|進而向記者介紹，CCRRT系統(tǒng)在國外以RRS的模式已探索運行了多年，在院內(nèi)猝死率指標降低上有顯著成效，“該系統(tǒng)建設(shè)計劃也是我們疑難病癥診治能力提升工程申報中，得到專家一致認可的重大亮點?？梢栽O(shè)想，這一系統(tǒng)如果能普及應(yīng)用到全國3.2萬家醫(yī)院，整體的死亡數(shù)字可以降低多少？！”

經(jīng)歷此次嚴重突發(fā)的新冠肺炎疫情，重癥救治在全國范圍內(nèi)各級各類醫(yī)院都成為管理者的關(guān)注焦點。談到改良的層面，當前許多醫(yī)院為提高全院對重癥救治技術(shù)的掌握程度，開始大力安排各?？频尼t(yī)生到重癥醫(yī)學科輪訓，管向東表示，通過輪訓一定能夠提升醫(yī)院整體的緊急救治能力，是積極正面的，但擔當重癥救治領(lǐng)域主力的仍應(yīng)該是重癥專業(yè)的醫(yī)護團隊。

重癥醫(yī)學科病床規(guī)模擴大乏力的分析

的確，在重癥醫(yī)學科以及重癥救治領(lǐng)域擔當主力、發(fā)揮主體功能的，一定是全國6萬多名的重癥醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師。管向東表示，因新冠肺炎疫情，本應(yīng)在2020年春進行的第四次普查時間延后，我國重癥醫(yī)學醫(yī)生、護士的從業(yè)人員數(shù)量在今年年底將有確切統(tǒng)計。

重癥監(jiān)護床位資源，前文稍有提及，2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準》對三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的比值作出的要求為“2%～5%”，床位比達到“5%～8%”則為加分項。

中山一院擁有業(yè)界認可的“亞洲最大規(guī)模ICU”，截至2018年，重癥醫(yī)學科ICU床位與神經(jīng)科、呼吸科、急診科、CCU等專科ICU床位，總數(shù)達到155張；ICU床位數(shù)量在全院床位總數(shù)中占比超過了5%。

但類似北大人民醫(yī)院，盡管規(guī)模體量、業(yè)務(wù)量不可謂不大，但如科室管理者所言，“正以十分有限的重癥床位資源支撐全院的危重癥患者救治任務(wù)?！碑斎?，他們談到了北京整體相關(guān)資源的配置，比如鄰近的中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，因?qū)？铺厣怀?，相關(guān)的重癥監(jiān)護能力事實上可以輻射更廣的范圍……

“位于核心城區(qū)，醫(yī)療用房太緊張了”，這是記者采訪中獲知的數(shù)家大型綜合醫(yī)院ICU規(guī)模擴大乏力的共同原因。專家及管理者們同時表示，醫(yī)護等醫(yī)療資源的投入同樣是重要的影響因素，“（2.5～3）:1的床護比，高于普通病房4～5倍，這意味著重癥醫(yī)學科人力方面的運行成本是非常高的！”

盡管如此，政策傳遞的信號與聲音是明確的，那就是重癥醫(yī)學科床位數(shù)要大幅提升！2019年，《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標準》規(guī)定,重癥醫(yī)學科床位數(shù)占全院床位總數(shù)應(yīng)大于10%；經(jīng)歷疫情，2020年5月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，提出要改造升級重大疫情救治基地，并明確重癥醫(yī)學的床位要占到救治基地床位的10%～15%。一系列政策指引下，重癥醫(yī)學床位量提升還有較大的空間……

談到為什么美國重癥床位在2015年就可以占到總體床位量近15%，管向東表示這離不開社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險同時發(fā)力的多重醫(yī)療保障體系支撐。“我在約翰·霍普金斯醫(yī)院進修期間，曾被那里的醫(yī)生告知，如果沒有保險支付，大概多數(shù)進入ICU的美國人都會破產(chǎn)；而在1997年的香港，ICU的收費單我親眼所見，‘一天是5萬港幣’……”他感慨，自己當時真的“被嚇到了”！

邱海波也向記者表示，缺少多重的醫(yī)療保障體系，以及不盡合理的收費結(jié)構(gòu)，客觀限制了我國重癥醫(yī)學的發(fā)展。

“我們的醫(yī)療體系對重癥醫(yī)學、重癥床位的客觀需求是很大的，但不得不說，醫(yī)院擴大建設(shè)ICU的動力其實是不足的?！彼^而闡釋，“重癥醫(yī)學科ICU需要的人力投入是特別大的，床護比高，對醫(yī)生要求也非常高，要有全面的知識、快速的反應(yīng)速度等，但當前的醫(yī)療項目設(shè)置及支付價格則更偏向設(shè)備、物化的投入；類似病情分析與討論、會診等，在治療過程中至為關(guān)鍵，但在收費體系中幾乎沒有體現(xiàn)……這其實是醫(yī)改中普遍存在的問題，患者與醫(yī)院、醫(yī)生共同承受的不合理的費用結(jié)構(gòu)亟須調(diào)整與矯正?！?/p>

過去數(shù)年，醫(yī)衛(wèi)界兩會代表不斷呼吁改革醫(yī)療服務(wù)價格，他們親身經(jīng)歷的、觀察到的“槽點”數(shù)不勝數(shù)，比如“一次由兩個科醫(yī)生參與、有專門醫(yī)生搶救、護士配合的稱為‘小搶救’，每次大約10多分鐘到半個多小時，收費標準是20元”。

重癥醫(yī)學科的醫(yī)生又經(jīng)歷著怎樣的智力考驗與勞動強度呢？陳曉梅告訴記者，科室不時有醫(yī)生到數(shù)小時車程外的地方去搶救患者，“將體外循環(huán)機器ECMO給患者上上，安全轉(zhuǎn)運到救護車，之后醫(yī)生需要順著機器和病床的擺放蜷縮著一路回到醫(yī)院……”的確，生死時速之間考驗的是醫(yī)生扎實的綜合功底、抗壓能力以及身體素質(zhì)；醫(yī)生們理應(yīng)是重癥醫(yī)學發(fā)展的核心主體。

缺少多重的醫(yī)療保障體系，以及不盡合理的收費結(jié)構(gòu)，客觀限制了我國重癥醫(yī)學的發(fā)展。

重癥醫(yī)學科、ICU的能力如何衡量，如何理性看待ECMO等設(shè)備在其中的分量，本期封面報道“邱海波專訪篇”還有進一步的詳解。