從RBRVS到價(jià)值管理的醫(yī)師績效分配模式新探索

羅欣 陶巧珍 吳佳樂 吳焱

摘要：績效分配作為醫(yī)院管理活動的重要組成部分，對醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。本文以江西某醫(yī)院為例，闡述了該院結(jié)合新醫(yī)改的要求，綜合考慮RBRVS、DRGs、崗位績效以及質(zhì)量控制四個(gè)方面，建立了以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為價(jià)值管理導(dǎo)向的醫(yī)師績效分配新模式。

關(guān)鍵詞：RBRVS;價(jià)值管理;績效分配

引言

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)功能定位，促進(jìn)收入分配更加科學(xué)公平，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率提高和質(zhì)量提升?？冃Х峙渥鳛獒t(yī)院管理活動的重要組成部分，對醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。作為省內(nèi)最大的三級綜合性公立醫(yī)院，如何以醫(yī)改的政策要求為導(dǎo)向，以績效管理為杠桿，調(diào)動職工的工作積極性，吸引并留住高端醫(yī)務(wù)人才，向病人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康快速發(fā)展的重要突破口[1]。

一、改革前醫(yī)院績效分配方案狀況

早在2015年1月，醫(yī)院改變了延續(xù)十多年粗獷的績效分配模式，不再按照收支結(jié)余模式的成本核算方法分配科室績效，而是結(jié)合工作量考評和質(zhì)量考評（其中工作量考評占70%，質(zhì)量考評占30%）對臨床醫(yī)師進(jìn)行績效分配。其中工作量考評是通過對各核算單元的收入（不含藥品和耗材）按收費(fèi)項(xiàng)目乘以既定的績效比例對醫(yī)師工作量進(jìn)行考核。

方案經(jīng)過四年的運(yùn)行，醫(yī)院職工的積極性和主動性被充分調(diào)動起來了。但隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，該方案也逐漸顯示了其弊端：一是該方案雖然首次引入了美國哈佛大學(xué)RBRVS評估系統(tǒng)，但僅針對手術(shù)類操作項(xiàng)目加入了對RBRVS點(diǎn)值難易程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的考察，存在對其他無手術(shù)類操作的科室不公平、標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一的情況。二是績效費(fèi)與項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)有關(guān)聯(lián)。自2017年9月開始，江西省全面推開了以取消藥品加成補(bǔ)償方式為標(biāo)志的公立醫(yī)院綜合改革，建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，這就意味著醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)單價(jià)將一直處于動態(tài)調(diào)整之中。如果績效費(fèi)仍根據(jù)項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)來計(jì)算，那么將存在每月績效費(fèi)不一致的情況，不利于醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展。

二、醫(yī)院績效分配改革實(shí)施過程

按照新醫(yī)改的要求，為進(jìn)一步落實(shí)功能定位，調(diào)動職工的工作積極性，向病人提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院決定從2019年開始，首先對醫(yī)師績效分配模式進(jìn)行改革，將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)逐層分解到各個(gè)科室及相關(guān)人員，逐步建立綜合績效考核體系。

在改革初期，醫(yī)院即成立績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，明確了相關(guān)人員和工作職責(zé)，并制定了詳實(shí)的改革實(shí)施計(jì)劃。此次改革分為四個(gè)階段有序推進(jìn)。調(diào)研階段：以訪談、座談會等方式與各科室溝通，廣泛征求臨床對績效方案的意見;數(shù)據(jù)分析階段：對科室上一年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、病種信息、崗位設(shè)置、人員信息等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析;方案測算階段：根據(jù)醫(yī)院擬定的方案進(jìn)行測算，并將結(jié)果提交績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議;方案對照階段：在正式實(shí)施前三個(gè)月新舊方案同時(shí)運(yùn)行，并對照分析以確保結(jié)果達(dá)到預(yù)期。

三、醫(yī)師績效分配模式新探索

在此次的改革中，醫(yī)師績效不再單純以“工作量”為基礎(chǔ)進(jìn)行核算，而是結(jié)合新醫(yī)改的要求，進(jìn)一步落實(shí)三級公立醫(yī)院的功能定位，綜合考慮RBRVS（相對價(jià)值比率）、DRGs（疾病診斷和操作相關(guān)分組）、崗位績效以及質(zhì)量控制四個(gè)方面，建立了以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為價(jià)值管理導(dǎo)向的醫(yī)師績效分配新模式。在前后歷經(jīng)十三次測算及三次績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組專題會議討論后，最終確定四個(gè)部分考核比例為50%、20%、20%和10%（簡稱“5221版”）。

（一）RBRVS點(diǎn)值本土化

RBRVS通過比較醫(yī)師服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算出每項(xiàng)診療項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)[2]。此次改革將RBRVS點(diǎn)值應(yīng)用于所有與醫(yī)師相關(guān)的項(xiàng)目，該點(diǎn)值考慮了各項(xiàng)目的難易程度，難度越大，點(diǎn)值越高。因該點(diǎn)值與物價(jià)不掛鉤，不受物價(jià)調(diào)整的影響，相對客觀且具有可持續(xù)性。

為了使RBRVS點(diǎn)值更加符合醫(yī)院的實(shí)際，RBRVS點(diǎn)值本土化是一項(xiàng)非常重要的工作[3]。為此，針對我省各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院對34個(gè)醫(yī)師核算單元逐科進(jìn)行排查，篩查出各科室的?？铺厣约笆欠窈腿浩渌剖矣泄残皂?xiàng)目;同時(shí)核查既往異常數(shù)據(jù)，避免套開“高費(fèi)率”項(xiàng)目等現(xiàn)象。此外，依據(jù)RBRVS的基本原理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，根據(jù)各項(xiàng)操作對應(yīng)的責(zé)任大小、技術(shù)水平、復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等情況，對其RBRVS點(diǎn)值進(jìn)行論證和修正，最終建立了適合醫(yī)院的本土化RBRVS點(diǎn)值庫。

（二）DRGs指標(biāo)評價(jià)病區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平

為科學(xué)評價(jià)各科病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)院引入DRGs指標(biāo)。該指標(biāo)以出院病人病案首頁標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、治療性操作、年齡、性別等因素，以信息化手段將診療過程類似、費(fèi)用消耗相似的病例進(jìn)行分門別類，據(jù)此計(jì)算分析醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作質(zhì)量。這不僅順應(yīng)了國家提出的淡化科研評價(jià)、重視醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力評價(jià)的政策號召，而且也能夠從住院病人疾病的嚴(yán)重程度、診療難易程度、消耗的醫(yī)療資源等情況客觀真實(shí)反映醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量。

（三）多方面評價(jià)科室運(yùn)營能力

為提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率和人力資源管理效能，醫(yī)院對臨床的具體崗位進(jìn)行價(jià)值評估。崗位績效的設(shè)定體現(xiàn)了醫(yī)師所掌握的技術(shù)水平和工作能力，在認(rèn)可醫(yī)師專業(yè)學(xué)術(shù)權(quán)威勞動價(jià)值的同時(shí)，可有效提升醫(yī)師的工作積極性和成就感。

此外，醫(yī)務(wù)處（含醫(yī)務(wù)科、糾風(fēng)辦、質(zhì)控科、醫(yī)調(diào)辦和病案科等部門）聯(lián)合院感處、門診部、輸血科、保健處、運(yùn)營部、物價(jià)辦、信息處、藥學(xué)部等部門進(jìn)行監(jiān)督考核，并專門制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)，形成了質(zhì)量控制考核體系。該部分旨在以績效考核為抓手，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，重點(diǎn)在質(zhì)量與安全、病案首頁（DRGs）的管理、微創(chuàng)手術(shù)、單病種管理、?？颇芰ㄔO(shè)等方面進(jìn)行考核。

四、醫(yī)師績效分配新模式改革成效

2019年醫(yī)院以“RBRVS+DRGs+崗位績效+質(zhì)量控制”相結(jié)合的“5221版”醫(yī)師績效分配模式整體運(yùn)行平穩(wěn)。此次以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為價(jià)值管理導(dǎo)向的醫(yī)師績效分配新模式，將職工努力目標(biāo)與醫(yī)院未來發(fā)展效益結(jié)合在一起，極大地調(diào)動了全體職工的工作積極性。

經(jīng)過一年的運(yùn)行，各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)到了預(yù)期。對比2019年與2018年度數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院門診量同比增長7.1%，出院人次同比增長12.07%，平均住院日同比下降了0.86天，各項(xiàng)指標(biāo)不斷趨好。手術(shù)量較2018年增長了8.6%，其中三四級手術(shù)從上一年的占比75.8%提高到77.95%。普外科、心胸外科、心血管科等科室更愿意收治需要“大手術(shù)”的病人，不再和基層醫(yī)院爭搶常見病的診療。同時(shí)，具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新技術(shù)不斷應(yīng)用到臨床中，其中以機(jī)器人手術(shù)為引領(lǐng)的高精技術(shù)居省內(nèi)領(lǐng)先、全國前列。

根據(jù)2019年全省DRGs績效分析報(bào)告，該院綜合排名全省第一;DRG總量、CMI、DRG組數(shù)、三四級手術(shù)比例保持在領(lǐng)先方陣;藥占比、時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)等指標(biāo)不斷優(yōu)化，服務(wù)效率不斷提升;重點(diǎn)病種方面，顱內(nèi)血腫清除術(shù)、肺惡性腫瘤手術(shù)、胃惡性腫瘤手術(shù)、食道惡性腫瘤手術(shù)、結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)等優(yōu)勢病種仍保持絕對領(lǐng)先。醫(yī)院2019年度DRG總量同比增長12.93%，超過了出院人次的增長比。從疑難病例結(jié)構(gòu)來看，2019年全院有21個(gè)核算病區(qū)RW值≥2的病例數(shù)大幅度超過去年同期，科室積極承擔(dān)起了診治疑難危重患者的角色，進(jìn)一步落實(shí)了三級公立醫(yī)院的功能定位。

此外，通過績效監(jiān)測，醫(yī)院符合條件的科室紛紛開展亞專業(yè)，不同崗位的設(shè)置吸引了眾多人才加入醫(yī)院，更多專業(yè)技術(shù)人才有了施展才能的平臺。近一年，醫(yī)院已先后引進(jìn)高層次人才和專業(yè)技術(shù)人才70余名。同時(shí)，職工對醫(yī)院的認(rèn)同感和歸屬感愈發(fā)強(qiáng)烈，人才流失顯著下降，創(chuàng)近三年來最低。

在醫(yī)療質(zhì)量安全方面，各科室在醫(yī)院嚴(yán)格的質(zhì)量控制考核體系下，積極以問題為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變管理理念，優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院全年無重大醫(yī)療質(zhì)量安全事故發(fā)生。

結(jié)語

按照國際慣例，“沒有一成不變的績效分配方案”。績效管理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，在實(shí)施的過程中，由于受到種種因素的影響，考核結(jié)果往往會出現(xiàn)偏差，繼而影響分配的結(jié)果。因此，建立動態(tài)化的績效分配調(diào)整機(jī)制是保證績效管理體系平穩(wěn)運(yùn)行的重要保障。未來，醫(yī)院將定期或者必要時(shí)根據(jù)科室反饋意見和建議，對績效分配方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，不斷優(yōu)化、完善并落實(shí)績效考核制度。同時(shí)針對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，對各項(xiàng)操作的RBRVS點(diǎn)值不斷論證和修正，對于臨床新開展項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)的更新和維護(hù)。并且考慮使用DRGs中的CMI值結(jié)合RBRVS的項(xiàng)目工作量進(jìn)行考核。此外，建立起績效分配方案評價(jià)體系，定期分析各核算單元出現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，查明原因并及時(shí)反饋給臨床科室，督促科室改進(jìn)內(nèi)部管理問題。

參考文獻(xiàn)

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