經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓聯(lián)合腔內(nèi)血管成型術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓

郜同心 高 艷 姚志敏 劉 敏 任建偉

良好的血管通路是終末期腎病患者維持血液透析(hemodialysis,HD)必要條件，NKF-DOQI臨床實踐指南和中國血液透析用血管通路專家共識均建議HD患者首選自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas,AVF)。然而，AVF的長期通暢性并不令人滿意，一項對12 383例HD患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，AVF 1年通暢率為71%，在2年通暢率僅64%[1]，血栓形成和血管狹窄是導(dǎo)致AVF失功的主要原因[2]。由于終末期腎病患者的預(yù)期壽命大大延長，部分患者可進(jìn)行多年甚至幾十年的HD，在某些情況下，失去血管通路可能導(dǎo)致HD無法持續(xù)進(jìn)行[3-4]。因此保持AVF通暢是提高HD患者長期生存率的重要前提。傳統(tǒng)的開放手術(shù)處理前臂AVF失功的創(chuàng)傷較大，感染、出血等并發(fā)癥多[5]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺血管成型術(shù)更常用于恢復(fù)AVF的通暢性[6]，藥物和(或)機械溶栓可溶解或清除失功AVF中的血栓[7-8]，但不能解決AVF狹窄。因此，導(dǎo)管溶栓和血管成形術(shù)相結(jié)合可能對急性血栓形成伴狹窄的AVF有效。目前尚無恢復(fù)AVF通暢性的統(tǒng)一指南，最佳方法仍不清楚。

對象和方法

研究對象本研究回顧分析了航空總醫(yī)院腎內(nèi)科2013年1月至2018年12月102例因前臂AVF血栓形成入院的患者，其中男性58例、女性44例，年齡38～75歲，平均年齡(52±12.5)歲。原發(fā)病為糖尿病腎病66例，慢性腎小球腎炎27例，高血壓腎病5例，間質(zhì)性腎病4例。均為前臂近腕關(guān)節(jié)橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往AVF術(shù)后發(fā)育不良，行多次AVF成形術(shù)；(2)失代償性心力衰竭、心肌梗死等不能耐受手術(shù)的疾??；(3)預(yù)期生存時間<6個月;(4)前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺吻合口離腕關(guān)節(jié)不足2 cm患者；(5)合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、不能完成隨訪的患者。

所有患者均無溶栓治療禁忌證，入選患者術(shù)前均行病情告知，并簽署手術(shù)知情同意書。本課題經(jīng)航空總醫(yī)院倫理委員會審批通過。

手術(shù)方法患者仰臥位，在1%利多卡因局部麻醉后，前壁順行穿刺AVF遠(yuǎn)端橈動脈，放置5F血管鞘，并通過鞘管造影評估血管形態(tài)和AVF血栓閉塞部位，經(jīng)血管鞘注射3 000U肝素進(jìn)行肝素化后，置入0.035#超滑導(dǎo)絲(Terumo，Japan)和4F造影導(dǎo)管，通過導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合穿過AVF閉塞處，并將導(dǎo)管尖端保留在血栓閉塞起始段，通過導(dǎo)管以1 ml/min的速度泵入尿激酶溶液15～20 min(尿激酶溶液配方：注射用尿激酶25萬U+0.9%生理鹽水25 ml)，后通過注射器負(fù)壓抽出殘留藥液及血栓顆粒。

AVF血流恢復(fù)后再次行造影明確狹窄位置及病變情況。(1)發(fā)現(xiàn)存在血管狹窄，延導(dǎo)絲置入球囊擴張導(dǎo)管(Boston Scientific，American)。球囊直徑選擇超出血管狹窄部位相鄰的正常血管直徑10%～15%的直徑(4～7 mm)。球囊長度根據(jù)血管狹窄的范圍、部位及走行等確定(40～60 mm)。對每處超過90%的狹窄可先通過5 mm擴張球囊行預(yù)擴張，每次持續(xù)60s，可行2～3次擴張，后撤出擴張球囊導(dǎo)管，復(fù)查造影評估擴張效果，如打到爆破壓(24 atm)狹窄殘留仍大于50%，可更換6 mm或7 mm擴張球囊進(jìn)行再次擴張。術(shù)后局部加壓止血器壓迫6h，術(shù)后3d內(nèi)低分子肝素5 000U皮下注射，預(yù)防AVF血栓再形成(圖1)。(2)造影未發(fā)現(xiàn)需干預(yù)的血管狹窄，保留并固定鞘管，經(jīng)鞘管繼續(xù)泵入尿激酶，手術(shù)當(dāng)日尿激酶總量控制在50萬U，后持續(xù)泵入尿激酶10萬U/d，同時皮下注射低分子肝素 5 000 U/d，根據(jù)血栓殘留情況維持3～7d。用藥期間密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，如出現(xiàn)以下情況：穿刺點出血或血腫，全身出血如牙齦出血、皮膚淤血淤斑、消化道出血，血漿纖維蛋白原<1.0 g/L等，停用尿激酶。

圖1 透析患者前臂內(nèi)瘺急性血栓的治療流程A:經(jīng)導(dǎo)管溶栓血流恢復(fù)后造影可見內(nèi)瘺血管狹窄；B:對狹窄處行10 atm球囊擴張，球囊可見狹窄切跡；C:24 atm高壓球囊擴張血管狹窄；D:球囊擴張后復(fù)查造影血流狹窄明顯改善

觀察指標(biāo)及相關(guān)定義急性血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：觸診AVF無震顫或僅有血管搏動，聽診無血管雜音的時間在1～72h，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)AVF血流中斷，并可見的腔內(nèi)血栓形成。

術(shù)前通過血管超聲明確血管狹窄類型，Ⅰ型狹窄為AVF吻合口及2 cm內(nèi)的動靜脈血管狹窄；Ⅱ型狹窄為近內(nèi)瘺吻合口2 cm以上的靜脈和血管穿刺處狹窄[7]。解剖成功定義為殘余狹窄小于30%；臨床成功定義為解剖成功，且治療后非透析狀態(tài)AVF血流量達(dá)500 mL/min，能完成一次HD。

所有患者術(shù)后每3月進(jìn)行1次門診復(fù)診隨訪，通過物理檢查和血管超聲評估AVF功能。在隨訪期再次出現(xiàn)血栓形成或內(nèi)瘺功能不良時，則再次入院行手術(shù)治療。初級通暢為AVF接受介入治療后在隨訪期間內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)而保持通暢；次級通暢為在隨訪期間AVF再次發(fā)生狹窄或血栓形成，但通過介入治療仍能恢復(fù)AVF通暢[8]。

統(tǒng)計學(xué)分析采用《SPSS 18.0》進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示表示，若計量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；若計量資料不服從正態(tài)分布，以四分位間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析評價初級和次級通暢率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

溶栓及手術(shù)效果本研究共納入AVF急性血栓病例102例(132例次)，臨床資料見表1。所有患者術(shù)前均通過彩色多普勒超聲確認(rèn)血栓形成，并在6～72h內(nèi)行經(jīng)橈動脈置管溶栓和PTA術(shù)。102例患者中10例經(jīng)導(dǎo)管溶栓血流再通后復(fù)查造影，未發(fā)現(xiàn)明確血管狹窄病變，該10例患者中發(fā)現(xiàn)血栓后處理時間平均為19.8±6.4h，血栓長度平均為3.9±1.2 cm。

92例(90.2%)患者存在血管狹窄，經(jīng)球囊擴張后恢復(fù)功能，手術(shù)成功率100%。3例(2.9%)患者出現(xiàn)穿刺點血腫，經(jīng)壓迫止血后癥狀改善；均未出現(xiàn)假性動脈瘤、靜脈破裂、癥狀性肺栓塞和心腦血管意外等。

術(shù)后隨訪患者術(shù)后平均隨訪時間為22(11～46)月，共97例(95.1%)患者隨訪時間超過12月，余5例(3例腎移植，2死亡)未完成隨訪。其中76例AVF保持血流通暢，初級通暢率達(dá)到78.4%，21例在12月內(nèi)再次發(fā)生血栓或功能不良，復(fù)發(fā)率21.6%(Ⅰ型狹窄10例，Ⅱ型狹窄11例)，其中4例患者在術(shù)后3個月內(nèi)即發(fā)生內(nèi)瘺失功，7例患者在術(shù)后6～12月內(nèi)發(fā)生失功，10例患者在術(shù)后6～12月內(nèi)發(fā)生失功。21例復(fù)發(fā)患者中17例(Ⅰ型狹窄6例，Ⅱ型狹窄11例)通過導(dǎo)管溶栓聯(lián)合PTA治療后血流恢復(fù)，次級通暢率達(dá)95.9%；4例患者(Ⅰ型狹窄)經(jīng)反復(fù)溶栓加PTA效果不佳，行動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)。應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析評價所有患者的術(shù)后通暢率，Ⅰ型狹窄病例1年初級通暢率為74.4%，Ⅱ型狹窄病例1年初級通暢率為83.3%，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(圖2A)。Ⅰ型狹窄病例1年次級通暢率為90.9%，Ⅱ型狹窄病例1年次級通暢率為100%，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(圖2B)。

圖2 不同類型狹窄病變術(shù)后初級通暢率(A)和次級通暢率(B)比較A:兩組間初級通暢率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.110，P=0.292)；B:兩組間次級通暢率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.463，P=0.035)

討 論

血栓形成是導(dǎo)致HD患者血管通路失功的“致命殺手”。AVF血栓形成不僅和內(nèi)瘺吻合口及靜脈端狹窄、血流剪應(yīng)力、反復(fù)穿刺造成的炎性反應(yīng)及內(nèi)膜損傷有關(guān)[9]，亦常見于動靜脈內(nèi)瘺使用不當(dāng)，如反復(fù)定點式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大，加壓包扎過緊及時間過長、低血壓狀態(tài)和血栓性靜脈炎等[10]。AVF血栓具有炎性血栓性質(zhì)，附于血管壁時，在早期開始機化，若治療延遲，血管腔內(nèi)治療成功率下降，因此清除AVF血栓的時間緊迫性較AVG更高[11]。

目前治療AVF血栓的方法主要包括尿激酶溶栓、介入機械取栓及手術(shù)切開取栓等。其中尿激酶溶栓多用于發(fā)生時間<6h的急性期AVF血栓，成功率可達(dá)58%～78%，但存在耗時長，出血并發(fā)癥多等缺點[12]。介入機械取栓術(shù)是一種微創(chuàng)且比較有效的治療方法，其技術(shù)成功率可達(dá)93%，臨床成功率可達(dá)86%[13]。該療法不足之處在于相應(yīng)設(shè)備價格高昂，且有血栓殘留的風(fēng)險，而殘留血栓是影響AVF通暢的重要危險因素。外科手術(shù)主要通過開放手段清除血栓和(或)重建狹窄(閉塞)部位，對于相對陳舊的血栓，手術(shù)切開取栓更有優(yōu)勢，其術(shù)后1年初級通暢率可達(dá)73.7%，1年次級通暢率可達(dá)89.5%[14]，其經(jīng)濟(jì)效益比明顯優(yōu)于介入機械取栓。然而受患者身體條件和血管資源限制，手術(shù)的頻率和可供手術(shù)的血管部位是有限的，且創(chuàng)傷較多，感染風(fēng)險高。MacRae等[11]研究顯示，AVF血栓形成大多與血管狹窄有關(guān)，本研究中血栓患者血管狹窄的發(fā)生率高達(dá)90.2%，因此無論是溶栓治療、介入機械取栓還是手術(shù)取栓，都需要明確透析通路中是否存在明顯的狹窄病變并針對血管狹窄進(jìn)行PTA治療。

在本研究中，我們評估了經(jīng)鞘導(dǎo)管溶栓聯(lián)合PTA治療前臂AVF急性血栓的效用，本方案較其他方案有以下特點：(1)操作相對簡單，不需要昂貴的設(shè)備，可以廣泛開展。(2)手術(shù)耗時較短，尿激酶使用劑量靈活可控，出血風(fēng)險小，不需要長時間住院治療。(3)手術(shù)成功率高，達(dá)到100%。(4)患者恢復(fù)快，術(shù)后即可行透析治療。(5)AVF血管病變可反復(fù)行球囊擴張，保留有限的血管資源[15]。本研究一年初級通暢率達(dá)到78.4%，次級通暢率95.9%，與其他報道相近或優(yōu)于文獻(xiàn)報道，Cildag等[16]采用血栓抽吸術(shù)聯(lián)合PTA治療AVF血栓，術(shù)后6個月的技術(shù)成功率為83%，初級和次級通暢率為40%到55%。Kim等[17]采用機械血栓切除術(shù)后PTA，6個月時初級一期通暢率為63%。Liang等[18]使用尿激酶聯(lián)合PTA，6個月初級和次級通暢率分別為80%和81%。本研究取得了較高的手術(shù)成功率和通暢率，可能與大多數(shù)患者在血栓形成的早期(<48h)接受了治療有關(guān)。新鮮血栓的早期治療可降低永久性內(nèi)皮損傷和血栓傳播的風(fēng)險,達(dá)到更高的手術(shù)成功率。

AVF吻合口狹窄可能是手術(shù)技術(shù)缺陷和內(nèi)膜過度增生的結(jié)果。而靜脈病變可能和內(nèi)膜增生、靜脈瓣膜部位出現(xiàn)的血管病變，或與湍流及過度穿刺傷有關(guān)。Manninen等[19]認(rèn)為吻合口狹窄是早期復(fù)發(fā)的一個非常顯著的危險因素，在本研究中亦發(fā)現(xiàn)Ⅰ型狹窄組1年初級通暢率低于Ⅱ型狹窄組PTA術(shù)后1年初級通暢率(74.4%vs83.3%)，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而復(fù)發(fā)后再次行PTA術(shù)，Ⅰ型狹窄組再通率明顯低于Ⅱ型狹窄組(χ2=4.463，P=0.035)，提示針對AVF吻合口附近反復(fù)狹窄，PTA手術(shù)雖然有價值，但存在復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險，需要考慮選擇開放手術(shù)的治療[20]。

本研究尚存在一些局限性。首先，這是一項針對少數(shù)入選患者的回顧性研究；其次，這是一項單中心研究，研究結(jié)果可能無法對其他治療中心或其他人群推廣。

本項回顧性的研究結(jié)果表明，對于前臂AVF急性血栓，經(jīng)導(dǎo)管尿激酶溶栓聯(lián)合PTA治療，手術(shù)成功率和安全性較高，術(shù)后取得了較高的長期通暢率，是維持AVF長期通暢的有效手段，有一定的推廣意義。但針對反復(fù)發(fā)作的吻合口附近狹窄，需根據(jù)患者狀態(tài)和影像學(xué)檢查謹(jǐn)慎選擇PTA治療。