年齡是影響橈動脈-頭靜脈內瘺成熟的危險因素

周 宇 張 輝 王 潔 趙文波 胡 波 賴其權 萬梓鳴

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”。自體動靜脈瘺(AVF)的功能成熟對維持性血液透析治療是至關重要的。AVF被認為是維持性血液透析患者的首選血管通路[1]。 AVF往往血栓形成率更低、使用持續(xù)時間更長，成本更低，較少需要重復干預[2-3]。有研究報道動靜脈瘺術后成熟率較低，28%～53%的動靜脈瘺術后不能達到有效透析的血流量要求[4-5]。包括年齡在內的多種因素影響內瘺功能成熟[6]，但年齡對AVF成熟影響，仍存在爭議。一些研究認為高齡患者動靜脈瘺的成熟率與年輕患者無明顯差別[7-9]。而另一些研究則得出相反的結論[10]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡<60歲[11-12]或<65歲[13-14]的患者具有最高的原發(fā)通暢率和成熟度。由于老年患者AVF成熟率較低，老年人進行腎臟替代治療的最佳血管通路選擇存在爭議[15]。目前仍缺少關于年齡增長與AVF成熟之間關系的相關研究。本研究旨在通過回顧性隊列研究，對年齡增長與內瘺功能成熟進行趨勢分析，以便指導為老年透析患者血管通路決策提供參考。

對象和方法

研究對象本研究為回顧性隊列研究，分析2018年10月至2019年8月間在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科確診為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，并行腕部橈動脈-頭靜脈內瘺(RCAVF)手術的患者。

排除標準:(1)既往橈動脈反復直接穿刺伴/不伴動脈瘤形成或橈動脈閉塞；(2)術前頭靜脈血栓形成；(3)頭靜脈轉位后行RCAVF；(4)術后急性血栓形成等導致多次手術；(5)術后存在急性感染、急性心功能不全等并發(fā)癥。

術后對患者進行隨訪，隨訪終點定義為：死亡、失訪或未成熟，隨訪時間至少3個月。研究共納入了265例隨訪患者。

觀測指標一般臨床資料：收集患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史和糖尿病史，并發(fā)癥及并發(fā)疾病。

實驗室及超聲測量指標：術前血紅蛋白、血清鈣、血清磷、白蛋白、出凝血指標、血脂。超聲測量手術部位橈動脈、頭靜脈血管內徑，取血管兩個不同橫截面測量直徑，計算兩個截面直徑的平均值，作為血管內徑數值)(東芝Aplio 500， 8～12 MHz線振探頭。)

相關定義內瘺功能成熟定義為在術后4～6周，成功進行2針穿刺透析，且至少完成連續(xù)6次血液透析治療，血流量達到200 ml/min以上。內瘺功能未成熟定義為在術后4～6周難以完成內瘺穿刺和(或)不能達到足夠的血流量[16]。

統(tǒng)計學分析數據分析使用《SPSS 25.0》軟件。平滑曲線圖制作，使用Microoft office 2010 Excel。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數和四分位間距(IQR)表示，進行Kolmogorov-Smirnov檢驗。定性資料以百分數表示，進行卡方檢驗。采用單因素和多變量Logistic回歸模型分析影響功能成熟的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

按照年齡每增加20歲，分為四組(年齡≤29歲，30～49歲，50～69歲，70～89歲)。使用Logistic回歸，對混雜因素進行進行多模型校正。模型1：僅把年齡納入。模型2：在模型1基礎上，進一步調整其他因素，包括性別、吸煙狀況、體重指數、糖尿病。模型3：基于模型2進一步調整了腕部頭靜脈內徑和手術部位(左側或右側)。模型4：基于模型3，進一步調整實驗室指標(血紅蛋白、血鈣、血磷、白蛋白、出凝血指標、血脂等)。對不同年齡分組的成熟的狀況，在不同模型下進行趨勢分析。

結 果

一般資料265例患者中，男性136例、女性129例，平均年齡(58.50±5.60)歲，110例合并糖尿病。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎74例，糖尿病腎病87例，高血壓腎病59例，尿酸鹽腎病19例，多囊腎4例，梗阻性腎病10例，狼瘡性腎炎5例，ANCA相關血管炎3例，不明原因4例。

兩組患者的特征265例RCAVF病例分為成熟組218例，未成熟組47例。未成熟組年齡高于成熟組，腕橈動脈內徑小于成熟組。成熟組BMI高于未成熟組。兩組在性別、吸煙史、糖尿病、手術部位(左側或右側)和實驗室指標(血紅蛋白、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、凝血因子、血脂等)無顯著差異(表1)。

表1 RCAVF患者的基線資料

影響腕部RCAVF成熟多變量的Logistic回歸如表2所示，年齡和腕橈動脈內徑影響成熟結局的獨立預測因子。年齡作為連續(xù)變量，年齡增加內瘺不成熟風險增加。為了分析年齡增長與功能成熟降低的趨勢關系，多模型下年齡分組的成熟風險進行了趨勢分析。按每增加20歲分為四個年齡組(≤29歲、30～49歲、50～69歲、70～89歲)。與成熟相關的優(yōu)勢比(OR)值隨年齡增長而降低，在四個不同的模型均有趨勢P<0.05(表3)。納入多變量的模型4中，30～49歲、50～69歲和70～89歲組的OR及95%可信區(qū)間分別為0.363(0.036～3.708)、0.313(0.034～2.905)和0.136(0.014～1.303)。

按照年齡每增加20歲，進行四個分組的分類變量分析并使用多模型進行不同變量校正，在四個不同的模型中趨勢分析P均<0.05，年齡每增加20歲與不成熟發(fā)生率的優(yōu)勢比，OR值均大于1.6(表4)。

在≤29歲、30～49歲、50～69歲和70-89歲組的不成熟率分別為7.14%、13.20%、15.38%和27.94%；相對≤29歲組，每增加20歲不成熟的OR值分別是1.978、2.364、5.014(圖1)。

表2 影響RCAVF成熟的多因素Logistic回歸分析

表3 影響不同年齡組內瘺成熟的多模型趨勢分析

表4 年齡四分組未成熟風險的單變量和多變量回歸模型

圖1 年齡增長與未成熟率和風險(OR值)關系的曲線圖

討 論

在我們的回顧性隊列研究中，隨著年齡水平增加，腕部RCAVF的不成熟風險明顯升高。年齡水平和不成熟之間存在線性關系。年齡越大的患者未成熟率越高，不成熟的風險也越高。經多因素調整后，年齡每增加20歲，未成熟風險增加60%以上。

隨著世界人口迅速老齡化，透析患者也出現(xiàn)老齡化加重的情況。老年透析患者數量日益增長，在世界上大多數ESRD注冊系統(tǒng)中，老年患者比例均超過25%～30%[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)RCAVF的老年患者，自體內瘺的成熟度較低[10-14]。一項Meta分析結果顯示，與非老年患者相比，老年患者的RCAVF失敗風險增加了50%[10]。

隨著年齡的增長，血管內中膜厚度增加，動脈硬化程度增高，血管狹窄的可能性增加，血管彈性功能減退也越明顯[19]。隨著年齡的增加，透析患者糖尿病和外周血管疾病的發(fā)生率較高，糖尿病和外周血管疾病增加不成熟的風險[20]。因此老年血液透析患者，透析通路不成熟的風險增加，血管通路類型的選擇存在爭議[15]。有研究認為，肘部高位瘺和動靜脈移植物瘺(AVG)可能是老年患者自體內瘺的重要的替代選擇[10]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡增長和未成熟事件的發(fā)生存在線性趨勢，隨著年齡的增長，成熟率降低。因此，仔細評估行內瘺手術患者的臨床特征，對于幫助年齡增加的透析患者，建立適合的通路，做出正確的醫(yī)療決策是至關重要的。

既往的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病[21]、女性[21-23]、靜脈內徑大小[23]、動靜脈比值[24]等與成熟相關，外周或流入動脈的鈣化[25]、骨礦物質代謝與成熟無關。本研究也證實糖尿病、女性、靜脈內徑、骨礦物質代謝與成熟無關。腕部橈動脈內徑與成熟相關，既往未見相關報道，因此本研究結論，尚需要更大樣本量的研究進行驗證。

綜上，本研究結果表明，腕部RCAVF的不成熟風險增加與年齡水平的增加呈線性趨勢關系。年齡增加與成熟率降低相關。仔細選擇不同年齡段適合動靜脈瘺的患者，有助于提高內瘺的功能成熟。但本研究為單中心研究回顧性研究，且納入病例不多，隨訪時間較短，研究結果存在一定局限性。未來將聯(lián)合多中心、納入更大標本量的隨機隊列研究，勢必能夠找到動靜脈內瘺不成熟的關鍵危險因素，并為臨床服務。