加速康復(fù)與個(gè)體化管理對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后肛門括約肌功能的影響

俞晶， 周躍峰

1寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院造口傷口?？?浙江寧波 315200)； 2寧波市北侖區(qū)小港醫(yī)院麻醉科(浙江寧波 315200)

直腸癌是臨床上常見的肛腸外科惡性腫瘤，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，許多研究數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。許多研究認(rèn)為誘發(fā)直腸癌與低膳食、高蛋白等不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，直腸癌類型中以低位直腸癌為主。臨床上對(duì)低位直腸癌的治療主要以采取手術(shù)治療為主，但是傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，不僅可導(dǎo)致患者的肛門功能受損，而且對(duì)患者的身心健康也造成較大的影響[3]。保肛手術(shù)是近年來低位直腸癌常用的治療方案，其能夠有效對(duì)腫瘤組織切除，且不會(huì)造成結(jié)腸造口。但是許多臨床研究也指出[4]，保肛手術(shù)容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排便異常、大便失禁等并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量帶來較大影響，因此對(duì)行保肛手術(shù)后患者進(jìn)行正確有效的護(hù)理干預(yù)十分重要。本次研究對(duì)加速康復(fù)與個(gè)體化管理對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后肛門括約肌功能的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年4月我院收治并行保肛術(shù)后的低位直腸癌70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡23～73歲，平均(53.24±5.10)歲；(2)所有患者均經(jīng)病理檢查以及其他輔助檢查確診并首次確診為低位性直腸癌；(3)所有患者在研究近期內(nèi)未接受任抗腫瘤治療；(4)所有患者的腫瘤疾病分期為Ⅱ～Ⅲ期；(5)所有患者均具備低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)同時(shí)患有肝腎系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；(3)同時(shí)患有嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究者。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對(duì)研究內(nèi)容理解。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別以及腫瘤分期等一般資料的比較上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

分別在患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后予以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。(1)術(shù)前：對(duì)患者的病情予以準(zhǔn)確評(píng)估，將主治醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)方式、手術(shù)重要性以及安全性向患者進(jìn)行詳細(xì)告知，并跟據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化管理。術(shù)前禁食12 h、禁水4～6 h，術(shù)前常規(guī)清潔皮膚、清潔灌腸行全腸道準(zhǔn)備、確認(rèn)手術(shù)設(shè)備正常。(2)術(shù)中：常規(guī)放置胃管、尿管，指導(dǎo)患者采取正確體位并積極配合操作醫(yī)師的要求，采取鼓勵(lì)、安慰的語言提高患者的治療依從性，以保證手術(shù)順利完成。密切對(duì)患者的生命體征進(jìn)行關(guān)注，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)。(3)術(shù)后：術(shù)后禁食、禁水至肛門排氣或排便。做好患者術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，每天清洗尿管。術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后3～5 d拔除尿管。密切對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)測，詢問患者疼痛情況、是否氣腹，術(shù)后可向無法忍受疼痛者注射止痛劑。術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員幫助下患者自愿活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 在予以常規(guī)個(gè)性化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。(1)術(shù)前：①心理護(hù)理：術(shù)前對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解并根據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)性化心理疏導(dǎo)，向患者交代病情將疾病康復(fù)的各個(gè)階段以及促進(jìn)康復(fù)的建議詳細(xì)告知患者及其家屬，以及加速康復(fù)護(hù)理計(jì)劃告知患者及家屬。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者不進(jìn)行清潔灌腸，改采用聚乙二醇電解質(zhì)散劑(北京舒泰神生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040034)清腸藥物口服，術(shù)前3 d開始進(jìn)行補(bǔ)液，在術(shù)前6 h、2 h才囑患者禁食、禁水，于手術(shù)開始前30 min給予鎮(zhèn)痛藥物口服。常規(guī)備皮，并做普魯卡因、青霉素皮試。(2)術(shù)中：不常規(guī)放置胃管，給患者選取全麻加硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉，將室溫調(diào)整在20～25℃范圍，同時(shí)使用保溫毯，給患者應(yīng)用抗生素并控制術(shù)中液體量。術(shù)中操作仔細(xì)，盡量減小手術(shù)切口避免大量出血。(3)術(shù)后：①飲食指導(dǎo)：術(shù)后2～3 d拔除尿管?；颊咔逍丫陀枰苑?0 mL溫鹽水或少量溫開水，術(shù)后1 d可開始進(jìn)食少量流食，爭取5 d內(nèi)給患者恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。②術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者于術(shù)后6 h即開始進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后1 d即可指導(dǎo)和幫助患者完成簡易床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d即可幫助患者下床活動(dòng)，并根據(jù)患者的個(gè)人情況實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行肛門功能訓(xùn)練、肛門護(hù)理以排便反射訓(xùn)練。③心理指導(dǎo)：安排專門的心理咨詢師對(duì)患者予以術(shù)后心理干預(yù)，及時(shí)對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的不良情緒予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)治療3個(gè)月后，分別對(duì)兩組患者的術(shù)中情況以及術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間)、肛門動(dòng)力學(xué)(肛門最大收縮壓、肛門靜息壓力以及肛門收縮向量容積)、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.3.1 肛門功能評(píng)價(jià) 護(hù)理干預(yù)后對(duì)患者的肛門功能情況采用Willianms標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQLI)[6]對(duì)患者生活質(zhì)量予以評(píng)價(jià)：共74個(gè)條目20個(gè)因子，包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能以及物質(zhì)條件4個(gè)維度。GQLI總得分越高，患者的生活質(zhì)量越高，計(jì)算方式為所有條目的總得分按公式換算為百分制即為GQLI的總得分?？ㄊ显u(píng)分(KPS)[7]：分別對(duì)患者的軀體功能、社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能和總體健康情況等功能性項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。該生存質(zhì)量問卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)范圍為0～100分，得分越高，患者擁有越高的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中情況以及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中情況以及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者的肛門功能比較 觀察組患者的肛門最大靜息壓、肛門最大收縮壓、肛門靜息向量容積、肛門收縮向量容積以及肛門功能良好率均顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的肛門功能比較

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 護(hù)理干預(yù)前兩組患者的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后兩組患者的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分均較干預(yù)治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 分

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.14%，對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，兩組發(fā)生率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.927，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，且隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率也逐年提高[8]。直腸癌的常見類型中以低位直腸癌為主，約占所有類型直腸癌的75%，其中男性的發(fā)病率顯著高于女性[9]。保肛手術(shù)為臨床上主要治療低位直腸癌的治療方法，但是許多臨床數(shù)據(jù)均指出[10]，由于圍術(shù)期出現(xiàn)的各種應(yīng)激因子以及手術(shù)的創(chuàng)傷，許多行保肛術(shù)后的低位直腸癌直腸癌患者在術(shù)后容易出現(xiàn)肛門排便控制功能下降，對(duì)患者的日后康復(fù)以及生活質(zhì)量均造成較大的影響。肛門排便控制是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，需要肛門括約肌、完整的肛提肌以及完整的盆腔植物神經(jīng)相互協(xié)調(diào)合作才能有效完成，而術(shù)后恢復(fù)排便功能的關(guān)鍵在于早期進(jìn)行肛門功能訓(xùn)練、肛門護(hù)理以排便反射訓(xùn)練[11]。

加速康復(fù)外科理念是近年來被廣泛用于多種疾病護(hù)理工作中的理論方案，其目的在于對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)予以加速，減少治療費(fèi)用，減少住院時(shí)間，通過在圍術(shù)期術(shù)前調(diào)節(jié)患者的生理心理狀態(tài)，術(shù)中盡可能減少手術(shù)應(yīng)激，以及阻斷應(yīng)激神經(jīng)的信號(hào)傳從而發(fā)揮協(xié)同作用[12]。近年來有許多研究結(jié)果均提出[13-14]，將加速康復(fù)應(yīng)用于保肛術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)中，能夠取得較好的臨床護(hù)理效果，并有利于患者肛門括約肌功能的盡早恢復(fù)。

本研究中，采用加速康復(fù)聯(lián)合個(gè)性化管理應(yīng)用在低位直腸癌的保肛術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，通過術(shù)前與患者及家屬做好有效溝通，讓其知曉疾病以及手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，并做患者予以個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，對(duì)患者的焦慮以及恐懼等不良情緒予以減少或消退，有效地提高了患者的治療依從性。傳統(tǒng)保肛術(shù)術(shù)前的腸道準(zhǔn)備需要進(jìn)行3 d的清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備，禁食禁水時(shí)間長，可導(dǎo)致患者的電解質(zhì)嚴(yán)重丟失，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況，在術(shù)后也會(huì)延長患者的住院時(shí)間。而加速康復(fù)護(hù)理不常規(guī)留置胃管，并且在術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備中僅采用聚乙二醇電解質(zhì)散劑胃腸準(zhǔn)備，且在術(shù)前6 h、2 h才禁食禁水，不對(duì)患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡造成破壞，因而可減少患者術(shù)前的不適感，保證患者具有良好的營養(yǎng)狀態(tài)[15]。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理中需要在術(shù)后拔除胃管或肛門排氣后才能給患者逐漸進(jìn)食，而加速康復(fù)護(hù)理中患者在清醒后即可服用少量溫鹽水，術(shù)后1 d即可進(jìn)食流食，術(shù)后5 d即可恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后禁食時(shí)間短，使患者術(shù)后較大的營養(yǎng)需求得以及時(shí)被滿足，加速患者的機(jī)體恢復(fù)，并且不留置胃管，避免了胃管對(duì)患者呼吸道造成的刺激作用，減少呼吸道黏膜分泌，利于患者咳痰[16-17]。有相關(guān)研究提出[18]，早期對(duì)手術(shù)術(shù)后患者的口服飲食予以恢復(fù)，能夠有效減少術(shù)后感染的發(fā)生，且不增加吻合口瘺的發(fā)生，減少術(shù)后住院時(shí)間。加速康復(fù)護(hù)理中在術(shù)后2～3 d即拔除尿管，避免了因尿管留置時(shí)間過長引起的尿路感染，且有利于患者早期活動(dòng)。且在術(shù)后6 h就鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行活動(dòng)，避免了因長期的臥床休息對(duì)肌肉造成的丟失，維持了肌肉強(qiáng)度，加速患者的術(shù)后康復(fù)[19-20]。本次研究中，采取個(gè)體化管理聯(lián)合加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的觀察組患者的術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況、肛門動(dòng)力學(xué)、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與前面所提到的結(jié)論相符合。

綜上所述，采取加速康復(fù)聯(lián)合個(gè)體化管理對(duì)行低位直腸癌保肛術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高患者的肛門括約肌功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，取得較好的臨床治療效果。