基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育對原位U形回腸新膀胱術(shù)對術(shù)后控尿功能恢復(fù)的影響

姜祎曦， 金微微， 張盛潔

寧波市鄞州人民醫(yī)院泌尿外科(浙江寧波 315040)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，男性膀胱癌的發(fā)病率排名第八，發(fā)病率約為3.8/10萬。女性在第12位以后，為1.4/10萬，膀胱癌正嚴(yán)重威脅當(dāng)今勞動青年的生命安全[1]。盡管目前我國醫(yī)療技術(shù)水平正不斷提升，手術(shù)在治療膀胱癌患者中取得了巨大的進(jìn)展，尤其是原位U形回腸新膀胱術(shù)的問世，解決了大多數(shù)患者的疾病問題，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且容易對患者的控尿功能造成較大影響，這無疑對臨床護(hù)理及康復(fù)宣教提出更高要求[2]。研究認(rèn)為[3]，患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的好壞與其參與治療的配合程度有關(guān)。而Pender健康促進(jìn)理論認(rèn)為，影響患者治療依從性的因素主要包括個體特征及經(jīng)驗(yàn)、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果，在評估影響患者治療依從性的不利因素后采取相應(yīng)對策，來充分調(diào)動個人、社會積極因素，以提高其參與治療的配合程度[4-5]，本研究選取了74例膀胱癌患者，均采用原位U形回腸新膀胱術(shù)治療，但在護(hù)理方式上出現(xiàn)差異，旨在探討基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育對原位U形回腸新膀胱術(shù)患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院泌尿外科住院行保留性功能全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，將入選的74例患者依據(jù)隨機(jī)信封法分為對照組與研究組，均為男性。每組各37例，研究組患者年齡34～69歲，平均(51.51±6.28)歲；體質(zhì)指數(shù)19.2～26.5 kg/m2，平均(23.4±1.68)kg/m2；對照組患者年齡38～69歲，平均(52.75±6.36)歲；體質(zhì)指數(shù)19.5～26.3 kg/m2，平均(23.5±1.72)kg/m2。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，接受盆腔CT、泌尿系B超等檢查確診為移行細(xì)胞癌；(2)均為男性，年齡18～75歲；(3)患者有保留性功能的強(qiáng)烈要求；(4)自愿參加本次研究的患者；(5)無免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他心肝腎等臟器功能異常及神經(jīng)系統(tǒng)病變患者；(2)合并精神系統(tǒng)疾病無法配合實(shí)驗(yàn)研究者；(3)拒絕配合治療，聽力、智力障礙患者；(4)合并嚴(yán)重糖尿病、腦損傷者；(5)腫瘤晚期伴轉(zhuǎn)移者，侵犯尿道、前列腺等有轉(zhuǎn)移的患者；(6)臨床資料不全者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均按照規(guī)范流程完成原位U形回腸新膀胱術(shù)，囑患者取平臥位，頭低足高約30°，分別于左、右腹直肌旁臍上1 cm及右腋前線平臍置孔，逐層進(jìn)腹探查，顯露前列腺區(qū)，向下游離膀胱前間隙至盆筋膜和恥骨前列腺韌帶，找到輸尿管并與周圍粘連分離，用Hem-o-1ok夾閉兩側(cè)膀胱側(cè)韌帶并離斷，于前列腺尖部用Hem-o-lok夾閉尿道后離斷，兼顧從臍部觀察孔內(nèi)取出取少量遠(yuǎn)端尿道組織，快速送冷凍病理檢查。隨后取回腸構(gòu)建新膀胱，新膀胱頂端用直線切割閉合器關(guān)閉。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組護(hù)理方法 為對照組提供臨床常規(guī)護(hù)理，通知手術(shù)時間及術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。

1.4.1.1 術(shù)前 (1)指導(dǎo)有效咯痰與肛縮運(yùn)動：術(shù)前指導(dǎo)患者開展正確的咳嗽與深呼吸，防止術(shù)后短時間內(nèi)無法下床導(dǎo)致的并發(fā)癥。首先，進(jìn)行5～6次深呼吸。指導(dǎo)患者練習(xí)肛門收縮，當(dāng)患者深吸氣時縮進(jìn)肛門，呼氣時肛門放松，并快速收縮肛門。40～50次/d，持續(xù)5～10min，每天早晚各1次，以預(yù)防術(shù)后尿失禁。(2)皮膚護(hù)理：術(shù)前仔細(xì)評估受壓部位，一些薄弱部位可給予適當(dāng)保護(hù)。此手術(shù)體位為頭低足高30°體位，患者肩部用肩拖保護(hù)。(3)體位保護(hù)：患者入室前給予房間24℃并給予棉被充分保護(hù)，麻醉后，經(jīng)鼻插體溫探頭，術(shù)中定時監(jiān)測，對于年老體弱患者的可用充氣保護(hù)毯。

1.4.1.2 術(shù)后 (1)引流護(hù)理：標(biāo)記管道的位置，并解釋各管道對患者的一般作用。每2 h擠壓1次，每24 h更換1次排水袋，保持管道暢通，避免反折受壓，并準(zhǔn)確記錄每條管道的排水和顏色。手術(shù)后約14 d取出雙側(cè)輸尿管支架管。始終注意患者的臨床表現(xiàn)，有無腹脹、腹痛、高燒、畏寒和雙側(cè)腰痛，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生協(xié)助治療。(2)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：對于接受手術(shù)的患者來說，預(yù)防并發(fā)癥一直是一個不可避免的問題，臨床護(hù)理人員在術(shù)后3 d內(nèi)需加強(qiáng)病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常狀況，采取相應(yīng)措施處理。(3)出院指導(dǎo)：做好出院指導(dǎo)，定期進(jìn)行門診復(fù)查，囑患者勞逸結(jié)合，避免在短期內(nèi)進(jìn)行劇烈活動，飲食以豐富的營養(yǎng)為主，避免食入辛辣刺激等物質(zhì)，養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，戒煙戒酒；強(qiáng)調(diào)每天鍛煉肛提肌的重要性，并且提供專業(yè)的性功能的指導(dǎo)，促使患者早日重回社會。

1.4.2 研究組護(hù)理方法 為研究組實(shí)施上述基礎(chǔ)護(hù)理的同時提供基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育，主要內(nèi)容有：先建立一個綜合護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由部門領(lǐng)導(dǎo)與科室護(hù)士組成，包括護(hù)士長1 名、主治醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士6名，組織學(xué)習(xí)Pender 健康促進(jìn)理論，定期開展培訓(xùn)考核，通過考核后可參與健康宣教。

健康教育的實(shí)施：(1)個人特征及經(jīng)驗(yàn)：于術(shù)后1～d開始，圍繞患者個人因素與曾經(jīng)相關(guān)行為進(jìn)行，其中個人因素包括患者的一些基線資料，如性別、年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)來源與收入、心理因素等，根據(jù)患者的個體差異采取相應(yīng)的宣教方式，如學(xué)歷高者可通過微信、健康教育手冊進(jìn)行宣教；反之可利用通俗的語言講解、音頻教育、現(xiàn)場模擬示范等，引起患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的重視。曾經(jīng)相關(guān)行為則包括患者過去是否具備良好的治療依從性及健康的生活方式、是否能夠遵醫(yī)進(jìn)行膀胱功能鍛煉、人際交往是否正常等，評估患者上述指標(biāo)后為其制定個體化干預(yù)方案，可通過面對面講解、家屬參與、病友交流等方式，為患者提供疾病知識訊息，對術(shù)后鍛煉配合良好者予以鼓勵和肯定；(2)行為特定認(rèn)知及情感：a健康行為益處認(rèn)知：讓患者了解到堅(jiān)持健康行為的內(nèi)外益處與外在益處，即配合功能鍛煉有助于預(yù)防病情惡化，降低甚至避免并發(fā)癥發(fā)生，這屬于內(nèi)在益處；同時能夠得到家屬與醫(yī)護(hù)人員的精神或物質(zhì)獎勵，這屬于外在益處；b.健康行為潛在困難的認(rèn)知：患者在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉期間可能會存在一些困難因素，如因切口疼痛而拒絕功能鍛煉，費(fèi)用昂貴而及早出院等，護(hù)理人員可對癥進(jìn)行干預(yù)。(3)行為結(jié)果：關(guān)于個體是否能夠遵醫(yī)完成膀胱康復(fù)，取決于其對康復(fù)計(jì)劃的參與程度，參與程度越高，膀胱康復(fù)依從性就越高。可讓患者自主參與康復(fù)計(jì)劃的制定，結(jié)合自身喜好選擇合理的運(yùn)動方式、運(yùn)動地點(diǎn)及時間，以提高患者遵醫(yī)行為。上述每個階段可視患者情況干預(yù)2～3次，20～30 min/次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 兩組患者術(shù)后控尿情況 包括最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱內(nèi)壓、尿動力學(xué)檢查殘余尿量；并通過為期3個月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后即刻、術(shù)后1個月、3個月的控尿率，控尿率：排尿可控標(biāo)準(zhǔn)為站立或行走時，尿液無自主流出；偶有流出，但使用尿墊每天不大于1塊[7]。

1.5.2 疾病知識掌握情況 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷(經(jīng)驗(yàn)證問卷結(jié)構(gòu)效度分析合格)，包括20個小題，主要內(nèi)容有原位U形回腸新膀胱術(shù)對生理功能的影響，對膀胱排尿功能的影響，手術(shù)檢查注意項(xiàng)目及術(shù)后膀胱鍛煉等內(nèi)容，每題5分，按得分為優(yōu)、良、差3個層次，優(yōu)76～100分，良36～75分，差 0～35分，合格率為優(yōu)良之和。

1.5.3 兩組術(shù)后軀體恢復(fù)情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、導(dǎo)尿管拔除時間、首次活動時間、住院時間。

1.5.4 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(SF-36), 量表進(jìn)行生活質(zhì)量評價[8]，主要包括8個健康內(nèi)容共36個條目，評分0～100分，分?jǐn)?shù)高則表示功能狀態(tài)良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病知識掌握程度對比 研究組疾病知識掌握程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.062,P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疾病知識掌握程度對比例

2.2 對比兩組患者術(shù)后軀體狀態(tài) 術(shù)中，研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組；在術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面，研究組各指標(biāo)恢復(fù)(包括肛門排氣、導(dǎo)尿管拔除、首次下床活動)以及住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后軀體康復(fù)狀況

2.3 兩組患者術(shù)后控尿效果對比 手術(shù)后，研究組最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱內(nèi)壓明顯高于對照組，尿動力學(xué)檢查殘余尿量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后控尿效果對比

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 相比對照組13.51%的并發(fā)癥發(fā)生率，研究組并發(fā)癥發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.789,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.5 兩組術(shù)后不同時間段控尿率對比 研究組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后即刻以及術(shù)后1個月、3個月的控尿率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時間段控尿率對比例(%)

2.6 生活質(zhì)量 關(guān)于SF-36評分，兩組各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組除BP得分較干預(yù)前有所降低之外，其他維度均較干預(yù)前有所提高，組間對比發(fā)現(xiàn)研究組SF-36各維度均高于對照組，BP得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 對比兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分(n=37) 分

3 討論

目前，膀胱癌的治療選擇更傾向于通過手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)切除的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，并且術(shù)后大多需要終身佩戴尿袋，既影響美觀也使患者的活動受限[9]。原位新膀胱手術(shù)是近年來廣泛使用的外科手術(shù)，術(shù)中截取U形腸段，制成新膀胱，能夠有效減少腸漏與尿漏的發(fā)生率，尤其適用于腸系膜短和腹壁厚的患者中，但術(shù)后極易發(fā)生尿失禁，難免會影響患者的控尿功能，進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[10-11]。因此如何采取有效的干預(yù)對策預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善控尿功能成為近年來臨床研究熱點(diǎn)[12]。研究認(rèn)為，良好的術(shù)后康復(fù)離不開患者高水平的遵醫(yī)行為，而健康教育是進(jìn)行術(shù)后康復(fù)的最常用方法，但過去常規(guī)健康教育存在一定局限性，難以達(dá)到理想效果[13]。

Pender健康促進(jìn)是一套相對完善的健康教育方法，其闡釋了個體特征及經(jīng)驗(yàn)、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果三個方面的十大健康行為影響因素，該理論認(rèn)為個體或群體為了達(dá)到更健康的狀態(tài)會嘗試新的方法[14-15]，近年來已有多名學(xué)者紛紛將Pender健康促進(jìn)理論與健康宣教相融合，應(yīng)用于各類疾病中，如鄒蕓等[16]表示基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育有助于促進(jìn)冠心病 PCI術(shù)后患者健康生活方式的養(yǎng)成，改善患者生命質(zhì)量。朱艷俠等[17]認(rèn)為利用“Pender健康促進(jìn)理論”在妊娠糖尿病健康教育一日課堂中進(jìn)行講授，可提升孕婦對疾病知識的掌握程度，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。本研究試圖對原位U形回腸新膀胱術(shù)患者實(shí)施基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育，結(jié)果顯示：研究組疾病知識掌握程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中，研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組；在術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面，研究組各指標(biāo)恢復(fù)(包括肛門排氣、導(dǎo)尿管拔除、首次下床活動)以及住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比對照組13.51%的并發(fā)癥發(fā)生率，研究組并發(fā)癥發(fā)生率減少了10.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見，相比傳統(tǒng)健康教育模式，Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育能夠顯著提升患者對疾病知識的掌握程度，糾正其錯誤認(rèn)知，有效促進(jìn)術(shù)后病情康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]是該健康教育模式強(qiáng)調(diào)了評估對健康促進(jìn)的重要性，通過對患者認(rèn)知-感知的評估，制定針對性的健康教育，激發(fā)患者潛在的能動性，積極爭取患者家屬的支持，激發(fā)、促進(jìn)患者健康行為方式的養(yǎng)成，繼而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[18-20]。手術(shù)后，研究組最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱內(nèi)壓明顯高于對照組，尿動力學(xué)檢查殘余尿量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后即刻以及術(shù)后1個月、3個月的控尿率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，過去的常規(guī)護(hù)理大多是直接要求患者在什么時間進(jìn)行什么運(yùn)動，患者如此反復(fù)的機(jī)械性鍛煉，往往難以依從[21]，而在Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育之中，首先評估患者的個體差異及影響術(shù)后膀胱功能鍛煉的不利因素，對癥干預(yù)，并讓患者主動參與進(jìn)來，充分調(diào)動患者的主觀能動性，糾正其對健康教育的錯誤認(rèn)知，自覺養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，主動追求健康行為，從而改善膀胱控尿功能，提高控尿率[22]。關(guān)于SF-36評分，兩組除BP得分較干預(yù)前有所降低之外，其他維度均較前均有提高，組間對比發(fā)現(xiàn)研究組SF-36各維度均高于對照組，BP得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。充分表明以Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育，能夠有效激發(fā)原位U形回腸新膀胱術(shù)后患者內(nèi)在潛能，幫助患者建立良好的治療依從性，從而積極配合康復(fù)鍛煉，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對實(shí)施原位U形回腸新膀胱術(shù)的患者實(shí)施基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育，可提高臨床療效，促進(jìn)其術(shù)后控尿功能的恢復(fù)，提高他們的生活質(zhì)量，值得應(yīng)用于臨床各類疾病中。