案例分析學(xué)習(xí)模式在醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

李恬 喬娟 劉穎蔚

[摘要]培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，醫(yī)學(xué)生除了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要訓(xùn)練分析、解決問(wèn)題的能力，為今后進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)。婦產(chǎn)科學(xué)是理論性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，由于婦產(chǎn)科教學(xué)部位的特殊性，出于對(duì)患者的保護(hù)，避免學(xué)習(xí)實(shí)踐對(duì)患者造成傷害，加之患者自身保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，學(xué)生實(shí)際接觸患者的機(jī)會(huì)有限。案例分析學(xué)習(xí)模式較好地解決了理論與實(shí)踐脫節(jié)痛點(diǎn)，有助于醫(yī)學(xué)生擺脫思維被動(dòng)性、片面性、表面性、依賴性等問(wèn)題。通過(guò)臨床案例學(xué)習(xí)病史采集及醫(yī)患溝通，診斷與鑒別診斷、臨床實(shí)踐操作等，逐步將基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能，豐富了教學(xué)和考核形式，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科臨床思維能力。本文分析總結(jié)了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題，分享了案例分析學(xué)習(xí)模式綜合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，以期探尋有效的培養(yǎng)方法提高婦產(chǎn)科臨床教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]案例分析;學(xué)習(xí)模式;臨床思維;醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號(hào)] R643? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（c）-0180-03

Application of case analysis learning model in the cultivation of clinical thinking ability of obstetrics and gynecology for medical students

LI Tian? ?QIAO Juan? ?LIU Ying-wei

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400016， China

[Abstract] In order to train qualified clinicians， medical students not only need to learn basic theoretical knowledge， but also be trained how to analyze and solve problems， which is a foundation for clinical entry in the future. Gynecology and obstetrics is a very theoretical and practical subject. In clinical medical education， due to the particularity of the teaching site of obstetrics and gynecology， out of the protection for patients and the awareness of patients′ own protection， to avoid the risk of injury to patients caused by practical mistakes， students have limited opportunities to actual contact patients. The case analysis learning model solves the problem of disconnection between theory and practice， and helps medical students to get rid of the problems of passivity， one-sidedness， dependence and so on. Through clinical case， medical students can learn medical history collection， doctor-patient communication， diagnosis and differential diagnosis， clinical operation and so on. That is a good way for students because the basic theory knowledge is gradually transformed into clinical practical skills which enrich the form of teaching and assessment， and it is helpful to cultivate the clinical thinking ability of medical students in gynecology and obstetrics. This article analyzes the problems existing in the cultivation of the medical students′ clinical thinking ability in gynecology and obstetrics， and shares the experience in the application of case analysis learning model which may be helpful for seeking the effective cultivation methods to improve the clinical teaching effect of obstetrics and gynecology.

[Key words] Case analysis; Learning model; Clinical thinking; Medical students

這是一個(gè)日新月異的時(shí)代，各種新技術(shù)、新方法、新理論層出不窮，作為傳統(tǒng)學(xué)科的醫(yī)學(xué)也處于不斷更新中。但是，無(wú)論如何改變，醫(yī)師是否具有正確診治疾病的能力，能否正確選用藥物、技術(shù)等治療疾病，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)院教育最終能否初步擁有這些能力，這是醫(yī)學(xué)教育核心關(guān)切的問(wèn)題。婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中十分重要的學(xué)科之一，具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性。不管是多媒體，還是標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），如何讓醫(yī)學(xué)生擁有真正治病救人的能力是醫(yī)學(xué)教育的根本目標(biāo)。

擁有真正治病救人的能力除了扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還必須有正確的臨床思維，即正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)分析、解決臨床問(wèn)題的能力。在臨床教學(xué)中，目前的普遍模式是教師單方面向?qū)W生傳授知識(shí)為主導(dǎo)，采用課程講述為主，灌輸式教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)疾病缺乏深刻理解，不能將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際很好地結(jié)合[1]。而且，由于患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，加之婦產(chǎn)科患者病變部位特殊，患者更不愿配合教學(xué)，學(xué)生深層次接觸患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，影響了教學(xué)質(zhì)量和效果[2]。筆者在示教課中以臨床病例為主線，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用已學(xué)理論知識(shí)分析、解決臨床問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生思考和發(fā)言，教學(xué)以學(xué)生為主，而非教師講授為主，倡導(dǎo)學(xué)生實(shí)際參與診治和操作，又避免盲目實(shí)踐出錯(cuò)對(duì)患者造成傷害等風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床技能，取得了很好的教學(xué)效果。

1通過(guò)臨床案例學(xué)習(xí)病史采集及醫(yī)患溝通

病史采集是一切臨床診療工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)師診療的第一步，也是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。采集方法從字面上看其實(shí)并不復(fù)雜，婦產(chǎn)科教科書上寫得很清楚：“采集病史時(shí)，應(yīng)做到態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切。詢問(wèn)病史應(yīng)有目的性，切勿遺漏關(guān)鍵性的病史內(nèi)容，以免造成漏診或誤診。采用啟發(fā)式提問(wèn)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測(cè)。對(duì)危重患者在初步了解病情后，應(yīng)立即搶救，以免貽誤治療?！紤]患者的隱私，遇有不愿說(shuō)出真情者，不宜反復(fù)追問(wèn)，可先行體格檢查和輔助檢查，待明確病情后再予補(bǔ)充。[3]”醫(yī)學(xué)生面對(duì)這些指導(dǎo)，其實(shí)內(nèi)心是茫然的，因?yàn)闆](méi)有落實(shí)到具體實(shí)踐，沒(méi)有接觸到細(xì)節(jié)處理，仿佛霧里看花。從課堂到實(shí)踐，又因保護(hù)患者的原因，不可能讓還沒(méi)準(zhǔn)備好的醫(yī)學(xué)生立刻接觸患者，如何樹(shù)立臨床思維？于是示教課中采用案例分析學(xué)習(xí)模式來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

教科書上說(shuō)要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，但其實(shí)要親切而不失莊重，注意觀察患者的反應(yīng);何為有目的性？患者有難言之隱，又如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理？病史包括哪些內(nèi)容？如何全面采集病史？這些必須落到實(shí)處，讓學(xué)生們體會(huì)到這些要求的含義。SP是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扮演病人，表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問(wèn)題，從而幫助培養(yǎng)學(xué)生問(wèn)診能力和臨床思維。由于SP的招募和培訓(xùn)需要大量經(jīng)費(fèi)投入，限制了SP的廣泛開(kāi)展[4]。因?qū)ふ铱煞磸?fù)詢問(wèn)的SP有操作難度，筆者在教學(xué)實(shí)踐中采用了教師SP。教師SP指由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師代替SP扮演病人[5]，根據(jù)病例信息，教師模擬病人的臨床表現(xiàn)，學(xué)生模擬醫(yī)生的角色，先隨機(jī)選取5～8位同學(xué)采集病史，老師逐一指出他們的問(wèn)題，如有的忽略了年齡信息，有的忘了詢問(wèn)月經(jīng)史，有的婚姻史和既往史采集不全，有的采集方式唐突……筆者均耐心分析，示范指導(dǎo)，并鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，糾正“老師”的不足之處，鼓勵(lì)求異思維以提升學(xué)生的創(chuàng)造力，帶動(dòng)學(xué)生的思維從課本的框架中掙脫出來(lái)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些新思維進(jìn)行反復(fù)求證，建立科學(xué)認(rèn)識(shí)。同學(xué)們積極參與，學(xué)習(xí)熱情高漲，課堂氣氛活躍。經(jīng)過(guò)一次次操練，對(duì)病史采集及醫(yī)患溝通的技巧有了深刻認(rèn)識(shí)。

2通過(guò)臨床案例學(xué)習(xí)診斷與鑒別診斷

臨床實(shí)踐中，建立理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床思維極為重要。正確的臨床思維可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，也是提升診療方案準(zhǔn)確性的重要途徑，避免誤診發(fā)生，有效指導(dǎo)臨床診療[6]。臨床思維主要是以患者為中心，應(yīng)用各學(xué)科綜合知識(shí)，采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，獲取第一手資料，并強(qiáng)調(diào)有效交流和溝通，結(jié)合患者實(shí)際情況，充分利用最佳信息和證據(jù)進(jìn)行綜合判斷分析及鑒別診斷，制定出有效、安全、合理的個(gè)性化診療方案，并不斷進(jìn)行修正和反饋，最后對(duì)思維過(guò)程進(jìn)行整合和執(zhí)行[7]。

對(duì)疾病做出恰當(dāng)?shù)脑\斷是醫(yī)師診療的關(guān)鍵一步，因?yàn)檫@涉及到后續(xù)治療方案。如果方向錯(cuò)了，必然導(dǎo)致南轅北轍的后果。由于在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)接觸患者時(shí)，所獲信息有限，得出的初步診斷難免偏頗，故鑒別診斷也有重要意義。既然診斷如此重要，只書面強(qiáng)調(diào)其利害，學(xué)生仍無(wú)法深刻體會(huì)如何給出診斷與鑒別診斷。臨床思維培養(yǎng)過(guò)程中易陷入片面性、被動(dòng)性和混亂性的困局中[6]。病例分析時(shí)，有的醫(yī)學(xué)生不能綜合分析患者的病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，沒(méi)有全面的考慮問(wèn)題，只診斷原發(fā)疾病，很少考慮伴發(fā)病和繼發(fā)病，呈現(xiàn)以偏概全的特點(diǎn)[8]。有的學(xué)生甚至完全忽略了整體分析，增加了誤診漏診的發(fā)生。有的思考問(wèn)題缺乏足夠的層次性和邏輯性，回答問(wèn)題也較松散和片面，診斷時(shí)感覺(jué)很多疾病都有可能，無(wú)法準(zhǔn)確診斷疾病[9]。

臨床診斷根據(jù)診斷的不同依據(jù)可分為病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷，其中病因診斷最重要。根據(jù)診斷方式和步驟，診斷又可分為直接診斷、鑒別診斷、確定診斷。直接診斷是根據(jù)患者在臨診時(shí)的典型臨床癥狀和體征，不需要經(jīng)過(guò)輔助檢查和檢驗(yàn)就能提出的診斷。鑒別診斷是對(duì)一些不典型的癥狀體征進(jìn)行排查，對(duì)比一些易混淆的疾病。最后經(jīng)過(guò)鑒別、排除，加之一些病因、病理、檢驗(yàn)證據(jù)而獲得的診斷一般為確定診斷。診斷確立后還要根據(jù)病情的階段性特點(diǎn)再明確分期和分型。這些知識(shí)都是診斷學(xué)中早已學(xué)習(xí)到的，需要將其具體運(yùn)用到婦產(chǎn)科實(shí)踐中。在學(xué)生廣泛接觸患者前，案例分析學(xué)習(xí)模式可以有效緩解尊重患者與學(xué)習(xí)實(shí)踐性強(qiáng)的矛盾。

如給出一位婦女因陰道流血就診的病例，筆者鼓勵(lì)每位同學(xué)發(fā)言給出自己的診斷思路。同學(xué)們初次接觸，當(dāng)然有的完全說(shuō)不出思路，有的就能分析一二，而教學(xué)的目的就是為了激發(fā)思考與參與，接著就引導(dǎo)同學(xué)們?nèi)绾蔚贸鲈\斷。首先是根據(jù)病例獲得有效信息，如性別、年齡、就診時(shí)間、生命體征、陰道流血量等，再帶動(dòng)大家聯(lián)想理論課上提及的陰道流血常見(jiàn)原因，與性別有關(guān)應(yīng)想到妊娠相關(guān)疾病，與解剖有關(guān)應(yīng)復(fù)習(xí)女性解剖結(jié)構(gòu)，逐一考慮各解剖層次的疾病，還要考慮外傷因素、全身疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等，根據(jù)鑒別需要補(bǔ)充病史、體格檢查及輔助檢查，由一個(gè)常見(jiàn)的主訴癥狀引入到如何給出臨床診斷。幾個(gè)病例訓(xùn)練下來(lái)，同學(xué)們感到盤活了以前所學(xué)理論內(nèi)容，打開(kāi)了思路，收效甚好。

3通過(guò)臨床案例結(jié)合仿真模型學(xué)習(xí)臨床技能

婦產(chǎn)科解剖部位特殊，患者隱私保護(hù)意識(shí)強(qiáng)烈，造成學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少。為了解決這個(gè)難題，示教課中案例分析時(shí)引入仿真模型。仿真模型具有完備的功能，使用時(shí)間方便，重復(fù)性好，允許出錯(cuò)但對(duì)患者無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)，為婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)提供了很大幫助。如：在病例分析過(guò)程中需要婦科檢查，筆者采用婦科檢查模型進(jìn)行教學(xué)，在模型上示范婦檢注意事項(xiàng)，學(xué)生分組練習(xí)，可以反復(fù)操作。學(xué)生實(shí)際操作過(guò)程中暴露出的問(wèn)題，教師可以及時(shí)輔導(dǎo)，使學(xué)生操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，練就熟練的操作技能[10]。

在臨床案例分析學(xué)習(xí)模式中，當(dāng)面對(duì)需要臨床操作和查體時(shí)，仿真模型這種教學(xué)模具充分體現(xiàn)了它使用方便直觀和可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，望、聞、問(wèn)、觸，根據(jù)病例需要模擬臨床診治過(guò)程，同學(xué)們感到以前的理論知識(shí)更加具體化，對(duì)診治方法的印象更加深刻。如陰道流血的病例，如果一開(kāi)始就問(wèn)如何檢查和治療，同學(xué)們頭腦一片空白。通過(guò)病例學(xué)習(xí)如何詢問(wèn)病史及診斷后，再進(jìn)行婦科檢查了解陰道、宮頸、子宮等情況，判斷流血來(lái)源，同學(xué)們體會(huì)疾病診療思路的同時(shí)，也學(xué)習(xí)了婦科檢查等技能。

近年來(lái)，院校招生規(guī)模擴(kuò)大，加之婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)部位特殊，患者隱私保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，學(xué)生接觸患者機(jī)會(huì)受限，增加了婦產(chǎn)科臨床示教課的難度。良好的臨床思維能力是臨床醫(yī)生勝任力的體現(xiàn)，是臨床診療水平的重要保證[11]。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力廣闊性和創(chuàng)新性的訓(xùn)練十分重要，思維廣闊可以對(duì)問(wèn)題進(jìn)行全面、細(xì)致的思考，實(shí)現(xiàn)臨床問(wèn)題思考的多方向、多角度和多途徑[12]。思維局限缺乏靈活創(chuàng)新性，難以在臨床實(shí)踐中有效指導(dǎo)臨床診治，不僅導(dǎo)致誤診漏診，還影響治療方案的選擇。案例分析是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，目前在臨床教學(xué)中應(yīng)用較為普遍[13]。采用案例分析教學(xué)可以訓(xùn)練學(xué)生臨床思維廣闊性和靈活性，幫助學(xué)生角色轉(zhuǎn)換，模擬臨床上解決問(wèn)題過(guò)程，分析病例，學(xué)會(huì)舉一反三，靈活思考，改變思維角度、方向和診治途徑，有效解決臨床問(wèn)題[14]。這種基于案例和問(wèn)題的交互式教學(xué)促進(jìn)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，可活躍課堂氣氛，提高教學(xué)質(zhì)量，能有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[15]。筆者認(rèn)真思考了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，結(jié)合臨床培養(yǎng)目的，在示教課中將案例分析模式綜合應(yīng)用，鼓勵(lì)學(xué)生從課本的框架中掙脫出來(lái)，多角度思考，鼓勵(lì)學(xué)生提出新設(shè)想、新觀點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些新觀點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)求證，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，提高了婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量，取得良好的教學(xué)效果。本文從病史采集及醫(yī)患溝通、診斷與鑒別診斷、臨床技能學(xué)習(xí)三個(gè)方面著手，詳細(xì)展示了通過(guò)臨床案例學(xué)習(xí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科臨床思維能力的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，以期與同道交流共享。

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（收稿日期：2019-09-29）