連續(xù)性腎臟替代治療不同應(yīng)用時機(jī)在膿毒癥伴急性腎損傷患者中的效果

陳錦源 姚慧文 林福籌 林錦鋒 梁啟光 周瑞輝

[摘要]目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不同應(yīng)用時機(jī)在膿毒癥伴急性腎損傷（AKI）患者中的效果。方法 選取2018年4月～2019年8月廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的84例行CRRT的膿毒癥伴AKI 2期/3期患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期，將膿毒癥伴AKI 2期進(jìn)行CRRT患者作為早期組（41例），膿毒癥伴AKI 3期進(jìn)行CRRT患者作為晚期組（43例）。比較兩組患者CRRT前及CRRT 72 h后的炎癥介質(zhì)[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及降鈣素原（PCT）]水平，比較兩組患者的住院時間、總住院時間、90 d病死率、住院病死率。結(jié)果 早期組CRRT 72 h后的PCT、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組患者的ICU住院時間及總住院時間均短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組患者的90 d病死率及住院病死率均低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRRT不同治療時機(jī)在膿毒癥伴AKI患者中的應(yīng)用效果差異較大，與膿毒癥伴AKI 3期行CRRT比較，膿毒癥伴AKI 2期行CRRT可有效減輕炎癥反應(yīng)，縮短ICU住院時間及總住院時間，降低90 d病死率和住院病死率。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性腎臟替代治療;應(yīng)用時機(jī);膿毒癥;急性腎損傷;療效

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0051-04

Effect of different application timings of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury

CHEN Jin-yuan? ?YAO Hui-wen? ?LIN Fu-chou? ?LIN Jin-feng? ?LIANG Qi-guang? ?ZHOU Rui-hui

Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen? ?529100， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different application timings of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with sepsis and acute kidney injury. Methods A retrospective analysis was conducted on 84 patients receved CRRT with sepsis and AKI stage 2/3 admitted to the Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Guangdong Province from April 2018 to August 2019. According to the AKI staging in 2012 KDIGO guidelines， patients with sepsis and AKI stage 2 for CRRT were selected as the early group （41 cases）， and patients with sepsis and AKI stage 3 for CRRT were selected as the late group （43 cases）. The levels of inflammatory mediators （interleukin-10 [IL-10]， interleukin-6 [IL-6]， tumor necrosis factor-α [TNF-α] and procalcitonin [PCT]） before and after CRRT for 72 h were compared between the two groups. The length of hospital stay， total length of hospital stay， fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital were compared between the two groups. Results The PCT， IL-6， IL-10 and TNF-α levels after CRRT for 72 h in the early group were lower than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of ICU stay and total length of hospital stay in the early group were shorter than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital in the early group were lower than those in the late group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application effect of different application timings of CRRT in patients with sepsis and acute kidney injury are varies greatly. Compared with sepsis and AKI stage 3 for CRRT， sepsis and AKI stage 2 for CRRT could effectively reduce inflammatory response， shorten the length of ICU stay and total length of hospital stay， and reduce the fatality rate at 90 days and fatality rate.

[Key words] Continuous renal replacement therapy; Application timings; Sepsis; Acute renal injury; Efficacy

[基金項(xiàng)目]廣東省江門市衛(wèi)生計(jì)生局科研立項(xiàng)項(xiàng)目（18A 009）

[作者簡介]陳錦源（1985-），廣東江門人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥疾病的治療

重癥感染或膿毒癥導(dǎo)致患者發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的情況逐年增多，2015年《柳葉刀》[1]發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于全球范圍內(nèi)AKI的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年約1300萬人發(fā)生AKI，其中發(fā)展中國家的患者占85%，約170萬人死于AKI及其并發(fā)癥。2017年《中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志》[2]發(fā)表中國AKI的流行病學(xué)資料調(diào)查顯示，中國住院患者的AKI發(fā)生率為0.99%～11.60%。ICU患者AKI的發(fā)病率及病死率高于普通病房，遠(yuǎn)期預(yù)后差。ICU中發(fā)生AKI是患者死亡的獨(dú)立危險因素，可使病死率增加50%以上[3]。膿毒癥導(dǎo)致的AKI 1、2、3期患者分別對應(yīng)了AKI的危險、損傷及衰竭分級。膿毒癥伴AKI 1期由于腎損傷輕微，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）不是AKI 1期的首選治療方式，但CRRT是膿毒癥伴AKI 2期/3期的有效治療手段之一，能促進(jìn)患者的腎功能恢復(fù)。關(guān)于膿毒癥伴AKI患者行腎臟替代治療的最佳時機(jī)一直存在爭議，盡管近期一些國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，早期的腎臟替代治療可能效果更好，但是仍舊沒有足夠的證據(jù)證明多早開始CRRT才是最佳時機(jī)，能有良好治療效果，同時避免過度醫(yī)療及耽誤治療時機(jī)[4-5]。正是由于膿毒癥伴AKI患者CRRT治療的時機(jī)研究結(jié)論不一，有必要深入研究，本研究選取廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的84例行CRRT的膿毒癥伴AKI 2期/3期患者作為研究對象，旨在進(jìn)一步探索CRRT不同應(yīng)用時機(jī)在膿毒癥伴AKI患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月～2019年8月廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的84例行CRRT時間≥72 h的膿毒癥伴AKI 2期/3期患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期[6]，將膿毒癥伴AKI 2期進(jìn)行CRRT患者作為早期組（41例），膿毒癥伴AKI 3期進(jìn)行CRRT患者作為晚期組（43例）。早期組中，男32例，女9例;年齡52～84歲，平均（71.60±7.69）歲;急性生理和慢性健康Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）13～24分，平均（17.95±4.34）分;感染部位：呼吸道感染14例，腹膜炎8例，胰腺炎7例，泌尿系統(tǒng)感染6例，膽管感染4例，其他2例。晚期組中，男36例，女7例;年齡55～83歲，平均（69.98±8.42）歲;APACHE Ⅱ評分12～26分，平均（18.70±5.15）分;感染部位：呼吸道感染19例，腹膜炎6例，胰腺炎6例，泌尿系統(tǒng)感染4例，膽管感染3例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分及感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均根據(jù)Sepsis 3.0[7]及KDIGO指南[6]診斷為膿毒癥伴AKI 2期/3期;②患者年齡18～ <90歲;③患者的臨床資料完整，有隨訪記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲患者;②妊娠及哺乳期婦女;③嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法糾正者;④嚴(yán)重出血無法止血者;⑤重度急性呼吸窘迫綜合征者;⑥慢性腎功能不全者;⑦肝衰竭患者;⑧中途轉(zhuǎn)院或中止治療者。

1.3方法

超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管作為輸液通道，給予抗生素抗感染治療。超聲定位下股靜脈置管為CRRT血管通路。采用德國貝朗Diapact CRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)及其配套的Diacap Acute M型濾器（聚砜膜，膜面積1.5 m2），CRRT模式為連續(xù)性-靜脈血液濾過，血液置換液為低鈉低堿基無鈣置換液，流速為150～200 ml/min。CRRT治療前，將置換液加熱至37.0℃，CRRT治療過程中，依據(jù)患者的血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析結(jié)果，酌情添加到氯化鉀注射液及碳酸氫鈉注射液，保持患者的電解質(zhì)及酸堿平衡，CRRT時間≥72 h。CRRT治療期間采用4%枸櫞酸鈉溶液抗凝處理。治療期間，均密切監(jiān)控患者的血流動力學(xué)，保證腎臟血液灌注量、血糖控制及20～30 kcal/（kg·d）的營養(yǎng)支持。以肌酐及尿素氮進(jìn)行性下降、尿量進(jìn)行性增加且>1000 ml/d為終止CRRT指征。

1.4觀察指標(biāo)

采用美國Sigma公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒測量兩組患者治療前及CRRT 72 h后的血清炎癥介質(zhì)[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平，采用免疫發(fā)光法定量分析治療前及CRRT 72 h后的降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。比較兩組患者的ICU住院時間及總住院時間。比較兩組患者90 d病死率及住院病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前及CRRT 72 h后炎癥介質(zhì)水平的比較

[3]陳敏華，呼邦傳，李茜，等.基于KDIGO分級的早期連續(xù)性腎臟替代治療對重癥急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：246-251.

[4]Zarbock A，Kellum JA，Schmidt C，et al.Effect of early vs. delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury：the ELAIN randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315（20）：2190-2199.

[5]Gaudry S，Hajage D，Schortgen F，et al.Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit[J].N Engl J Med，2016，375（2）：122-133.

[6]Wanner C，Herzog CA，Turakhia MP，et al.Chronic kidney disease and arrhythmias：highlights from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） Controversies Conference[J].Kidney Int，2018，94（2）：231-234.

[7]Driessen RGH，van de Poll MCG，Mol MF，et al.The influence of a change in septic shock definitions on intensive care epidemiology and outcome：comparison of sepsis-2 and sepsis-3 definitions[J].Infect Dis，2018，50（3）：207-213.

[8]雷瑩，聶晟，孫丹華，等.中國危重癥住院患者急性腎損傷的流行病學(xué)分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，36（6）：744-750.

[9]楊樂天，趙宇亮，付平.膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2019，35（9）：706-710.

[10]楊艷章，楊艷芳，王莉，等.新生兒膿毒癥合并急性腎損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血：1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].分子影像學(xué)雜志，2018，41（1）：72-76.

[11]胡振杰，劉麗霞，趙聰聰.連續(xù)性腎臟替代治療開始時機(jī)對合并急性腎損傷重癥患者預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（7）：415-419.

[12]陳裕潔，龔楚鏈，譚芳，等.右美托咪啶預(yù)處理對膿毒癥腎損傷大鼠炎性因子和氧化應(yīng)激的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，35（10）：1472-1475，1491.

[13]管向東，張曄.連續(xù)血液凈化技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科中的地位[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2017，3（1）：2-4.

[14]李倩琴，鄭少憶，徐榕呤，等.組織抑制劑金屬蛋白酶-2聯(lián)合胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-7對危重患者急性腎損傷的預(yù)測價值[J].分子影像學(xué)雜志，2019，42（2）：227-233.

[15]唐小宇.膿毒血癥急性腎損傷患者行連續(xù)性腎臟替代治療的時機(jī)和療效[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（2）：137-139.

[16]Kellum JA，Prowle JR.Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting[J].Nat Rev Nephrol，2018，14（4）：217

[17]王洋洋，蔡靚，常平.腎臟替代治療開始時機(jī)選擇的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（4）：442-444.

[18]邢志群，劉大為，王小亭，等.腎臟阻力指數(shù)和尿氧分壓聯(lián)合應(yīng)用對早期預(yù)測感染性休克患者發(fā)生急性腎損傷的價值[J].中華內(nèi)科雜志，2019，58（5）：349-354.

（收稿日期：2019-12-11）