強(qiáng)化降壓有利于降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

潘鋒

由海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家心血管病中心等聯(lián)合主辦，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承辦的“2020中國(guó)國(guó)際高血壓大會(huì)暨海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)年會(huì)”，2020年7月3～5日在線上成功舉行。本次大會(huì)在論壇設(shè)置上突出學(xué)科特色，充分展示了國(guó)內(nèi)外高血壓學(xué)科領(lǐng)域取得的最新進(jìn)展和創(chuàng)新性成果，與會(huì)專家從高血壓預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、管理的發(fā)展現(xiàn)狀與未來(lái)趨勢(shì)等方面，全方位、多角度、多層次地探討了高血壓及相關(guān)疾病的臨床防治、基礎(chǔ)研究和流行病學(xué)等相關(guān)新技術(shù)、新方法、新理念。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心董建增教授在題為《房顫與高血壓：關(guān)系密切，治療有道》的報(bào)告中指出，高血壓與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，高血壓增加了房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化降壓有助降低房顫發(fā)病。

高血壓增加房顫發(fā)病

董建增教授說(shuō)，房顫是21世紀(jì)心血管流行病，近年來(lái)全球房顫發(fā)病率逐年增加，男性從1967年的2.85/1000人年，增長(zhǎng)到1987年的8.64/1000人年，2007年增長(zhǎng)到14.36/1000人年;女性從1967年的1.9/1000人年，增長(zhǎng)到1987年的6.38/1000人年，2007年增長(zhǎng)到10.47/1000人年。2010年全球房顫患者達(dá)到3350萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2060年將再增加一倍。與此同時(shí)與房顫相關(guān)的死亡率也逐年增加，男性從1990年的0.9/1000人年，增長(zhǎng)到2000年的1.4/1000人年，2010年增長(zhǎng)到1.7/1000人年;女性從1990年的0.8/1000人年，增長(zhǎng)到2000年的1.1/1000人年，2010年增長(zhǎng)到1.6/1000人年，1990～2010年間房顫相關(guān)死亡率增加了2倍。

董建增教授介紹說(shuō)，房顫人群有較高的高血壓患病率，在多個(gè)不同的房顫相關(guān)研究中，房顫人群高血壓患病率為50%～90%。我國(guó)高血壓患病率逐年增高，1991年～2015年我國(guó)開(kāi)展了4次高血壓患病率調(diào)查，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓≥140/90 mmHg和（或）2周內(nèi)服用降壓藥。調(diào)查結(jié)果顯示，1991年～2015年我國(guó)高血壓患病率呈不斷上升趨勢(shì)，1991年為13.6%，2001年為18.8%，2012年為25.2%，2015年為27.9%。1975～2015年間中國(guó)人平均血壓增高了2 mmHg，男性較女性增長(zhǎng)更快;高血壓患病率增長(zhǎng)與收入相關(guān)，1975～2015年間世界各地平均血壓變化研究發(fā)現(xiàn)，低收入地區(qū)高血壓增長(zhǎng)較快。

董建增教授說(shuō)，高血壓與房顫有共同的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、種族、遺傳易感性、肥胖、超重、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙等。高血壓可增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者RSSA和交感系統(tǒng)被激活，左心室肥厚、心臟舒張功能障礙、心力衰竭、動(dòng)脈硬化、腎功能不全等，都會(huì)引發(fā)心房牽張和纖維化從而發(fā)生新發(fā)房顫、房顫復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰梅款潯?009年Circulation 雜志發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)34 211例女性的研究，平均隨訪12.4年，其中644例新發(fā)房顫，研究人員認(rèn)為高血壓與房顫的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性，高血壓增加了房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓與舒張壓相比是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究設(shè)定理想血壓<120/80 mmHg，高血壓>140/90 mmHg，高血壓前狀態(tài)120～139/80～90mmHg，研究共納入5311例患者，隨訪5.3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓及高血壓前狀態(tài)均可增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

來(lái)自韓國(guó)健康保健數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)研究顯示，中年房顫患者血壓與癡呆風(fēng)險(xiǎn)呈U型關(guān)系。該研究納入2005～2016年間171 228例心力衰竭患者，年齡50～69歲，平均隨訪6.6年，其中9909例首診為癡呆患者。2020年最新發(fā)表的房顫患者高血壓病程與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究提示，高血壓病程增加與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，嚴(yán)格控制血壓組未觀察到卒中風(fēng)險(xiǎn)，該研究納入2005～2015年間246 259例房顫患者，其中83.2%的患者合并高血壓。

強(qiáng)化降壓減少房顫

“高血壓管理是房顫管理的基礎(chǔ)。”董建增教授說(shuō)。

董建增教授介紹，國(guó)際大型研究SPRINT研究顯示，強(qiáng)化降壓與傳統(tǒng)降壓相比可使患者的死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%與25%。SPRINT研究將8022例高血壓患者隨機(jī)1∶1分組，隨訪5.2年，收縮壓降至120 mmHg的強(qiáng)化降壓組與收縮壓140 mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，強(qiáng)化降壓降低了發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)且不同基線收縮壓亞組結(jié)果一致。

CRAFT研究是一項(xiàng)房顫患者強(qiáng)化降壓的RCT研究，其研究對(duì)象為18歲以上房顫患者，家庭監(jiān)測(cè)收縮壓125～155 mmHg，并伴有額外一個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素或年齡在65歲以上，共入選6000例患者，分為強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組，主要研究終點(diǎn)是心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中、因心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)等。研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者收縮壓每降低10 mmHg，房顫患者心血管病死亡降低33%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低29%;收縮壓降至120 mmHg的強(qiáng)化降壓組與140 mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，患者死亡及心血管事件分別降低30%和25%。

董建增教授介紹，對(duì)于高血壓合并房顫患者的降壓治療策略，2019年ESC/EACTS房顫指南給出的推薦是，可考慮ACEI/ARB作為高血壓特別是伴有左心室肥大患者房顫的一級(jí)預(yù)防。ACEI/ARB降低高血壓患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)也得到了丹麥醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持，通過(guò)分析1995～2010年丹麥725 680例高血壓患者資料，使用ACEI/ARB與其他降壓藥比較，ACEI/ARB較β阻滯劑、利尿劑降低新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)匯集了5個(gè)RCT研究和9個(gè)觀察性研究的薈萃分析，共納入5332例患者，研究發(fā)現(xiàn)醛固酮受體拮抗劑（MRA）降低新發(fā)房顫、房顫復(fù)發(fā)，但不降低心臟術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)。2018年ESC/ESH高血壓指南推薦，可考慮β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB作為高血壓伴房顫患者的室率控制策略。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的158 145例房顫合并高血壓患者的研究認(rèn)為，房顫最佳血壓治療目標(biāo)值為120～129/80 mmHg。

歐洲心律學(xué)會(huì)、ESC高血壓委員會(huì)《高血壓與心律失常共識(shí)》推薦，高血壓合并非瓣膜性房顫治療可使用HAS-BLED量表評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取適當(dāng)措施干預(yù)未控制的高血壓、ASA等危險(xiǎn)因素以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。2014年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，新型口服抗凝藥（NOAC）預(yù)防房顫卒中更為安全，NOAC較華法林減少顱內(nèi)出血50%，減少死亡10%。

董建增教授說(shuō)，近年來(lái)各國(guó)指南都強(qiáng)調(diào)了健康的生活方式對(duì)于減少心血管疾病的重要性。美國(guó)2018年AHA心血管健康指南提出7個(gè)建議，包括戒煙、健康飲食、控制體重、積極活動(dòng)、管理血壓、控制血脂和控制血糖，該指南認(rèn)為健康生活方式可降低27%的房顫風(fēng)險(xiǎn)。2019年AHA、ACC、HRS房顫指南將超重、肥胖的房顫患者視為高風(fēng)險(xiǎn)人群，并將減重并控制危險(xiǎn)因素作為Ⅰ級(jí)推薦。美國(guó)AHA房顫危險(xiǎn)因素和生活方式科學(xué)管理說(shuō)明認(rèn)為，健康的生活方式主要包括對(duì)危險(xiǎn)因素的管理與良好生活方式、抗凝、室率管理、節(jié)律管理4個(gè)方面，評(píng)估和優(yōu)化危險(xiǎn)因素管理的指標(biāo)有肥胖、OSA、運(yùn)動(dòng)、高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙、冠心病和心力衰竭。2019年ESC、ESH高血壓指南建議高血壓患者嚴(yán)格限制酒精攝入，避免肥胖，BMI目標(biāo)值為20～25 kg/m2以減少高血壓和心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);推薦戒煙和有氧運(yùn)動(dòng)，如每周5～7次，每次超過(guò)30 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

董建增教授總結(jié)說(shuō)，高血壓與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，高血壓是房顫卒中的危險(xiǎn)因素，ACEI/ARB可降低高血壓患者房顫發(fā)病率，強(qiáng)化降壓管理有助于減少房顫。

房顫抗栓治療要點(diǎn)

在6月11日舉行的“2020東北心血管病線上論壇（eNCF）”上，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)編寫的《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱“《共識(shí)》”）正式發(fā)布。該共識(shí)依據(jù)已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南或共識(shí)以及專家建議，著眼于解決不同類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，是我國(guó)首部致力于解決不同類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實(shí)踐問(wèn)題的專家共識(shí)，對(duì)于指導(dǎo)我國(guó)冠心病合并房顫患者的治療意義重大。

西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院袁祖貽教授介紹，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者合并房顫的比例為6%～21%，而房顫合并冠心病的比例更高，達(dá)到了20%～30%。當(dāng)房顫與冠心病合并存在時(shí)顯著增加了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定性冠心病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者合并房顫，均會(huì)顯著增加長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，而冠心病合并房顫患者如何優(yōu)化抗栓治療是臨床工作的重點(diǎn)。《共識(shí)》具有重要的臨床價(jià)值，為此類患者的抗栓管理提供了指導(dǎo)意見(jiàn)。

袁祖貽教授介紹，與其他指南相比《共識(shí)》具有三大特點(diǎn)：一是內(nèi)容更全面。既包括了ACS合并房顫，也涵蓋了歐美共識(shí)中未涵蓋的穩(wěn)定性冠心病合并房顫人群;此外，《共識(shí)》還涵蓋了非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期、高齡、腎功能不全、胃腸道疾病、瓣膜性房顫及抗凝藥物之間轉(zhuǎn)換等特殊情況。二是臨床更實(shí)用。為了能更簡(jiǎn)單地闡述當(dāng)前的證據(jù)強(qiáng)度及相應(yīng)的推薦狀態(tài)，《共識(shí)》特別采用中國(guó)醫(yī)生更好理解的“+”、“+/±”及“-”表示不同的推薦分類。三是更具前瞻性。共識(shí)納入了歐美指南共識(shí)發(fā)布之后新增的循證證據(jù)，例如新的隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析，非瓣膜性房顫的定義與國(guó)際接軌，闡述了NOAC在終末期腎病中應(yīng)用的新證據(jù)。

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王祖祿教授介紹，為提高抗栓治療的獲益并減少出血風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)在啟動(dòng)抗栓治療前應(yīng)對(duì)患者的血栓栓塞、缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。一、對(duì)于血栓栓塞或卒中風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》推薦對(duì)所有非瓣膜性房顫患者使用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于冠心病合并非瓣膜性房顫患者，推薦根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分指導(dǎo)抗凝治療。《共識(shí)》認(rèn)為，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫危險(xiǎn)性相同，心房撲動(dòng)的抗凝原則與房顫相同，瓣膜性房顫具有明確抗凝適應(yīng)證，無(wú)需再進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、對(duì)于缺血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》推薦心臟缺血事件最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素是近1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血事件，可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE評(píng)分，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）合并房顫患者進(jìn)行缺血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、對(duì)于出血性風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》推薦冠心病合并房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HAS-BLED評(píng)分;不應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增加視為抗栓治療的禁忌證，應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險(xiǎn)因素并在開(kāi)始抗栓治療后加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曲鵬教授介紹了《共識(shí)》在抗栓治療方面的推薦意見(jiàn)。一是在一般管理方面，《共識(shí)》建議房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)采用CHA2DS2-VASc評(píng)分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)采用HAS-BLED評(píng)分。NOAC用于三聯(lián)抗栓、雙聯(lián)抗栓或單藥治療時(shí)比維生素K拮抗劑（VKA）更安全，若無(wú)禁忌證應(yīng)作為首選。合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者選擇VKA，嚴(yán)重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）首選VKA。二是ACS和（或）PCI合并房顫患者的抗栓治療?！豆沧R(shí)》建議，抗凝治療患者若擬進(jìn)行PCI，可采用與非房顫患者相同的抗血小板治療進(jìn)行預(yù)處理，若不了解患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，應(yīng)延遲采用P2Y12受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。VKA治療且行冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI的患者術(shù)前通常無(wú)需通用VKA，但需檢測(cè)INR。對(duì)于PCI術(shù)前使用VKA的患者，支架術(shù)后繼續(xù)使用VKA是合理的，但前提是患者INR控制良好且無(wú)血栓栓塞或出血并發(fā)癥。使用NOAC治療的急診PCI患者無(wú)需中斷NOAC;使用NOAC治療的擇期PCI患者可考慮在術(shù)前停藥，停藥時(shí)間取決于使用的藥物和腎功能，通常術(shù)前停藥12～24 h，達(dá)比加群酯經(jīng)腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長(zhǎng)術(shù)前停藥時(shí)間。PCI術(shù)后早期如當(dāng)晚或次日早晨，應(yīng)重新開(kāi)始NOAC治療。三是穩(wěn)定性冠心病合并房顫的抗栓治療?！豆沧R(shí)》建議，根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，如穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應(yīng)用卒中預(yù)防劑量的OAC單藥治療;對(duì)于具有高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮在長(zhǎng)期OAC（如利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林（75～100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）;對(duì)于適合NOAC的患者推薦NOAC優(yōu)于VKA。此外，《共識(shí)》還對(duì)非心臟外科手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期兩種特殊情況下的抗栓治療給予了推薦。

大會(huì)主席、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)蔡軍教授在大會(huì)閉幕式上介紹說(shuō)，在本屆大會(huì)上舉辦的“中國(guó)高血壓精彩病例大賽”，為廣大心血管領(lǐng)域青年醫(yī)生搭建了學(xué)術(shù)交流與展示臨床才能的平臺(tái)，開(kāi)闊了思路，提升了高血壓診療及研究水平，大賽吸引了數(shù)十萬(wàn)高血壓相關(guān)專業(yè)人士觀看。目前國(guó)家高血壓專病醫(yī)聯(lián)體已完成全國(guó)38家省級(jí)中心、200多家地市中心的啟動(dòng)建設(shè)，已有6000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，覆蓋高血壓相關(guān)醫(yī)師2.9萬(wàn)余人。2019年下半年國(guó)家高血壓專病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)啟動(dòng)了國(guó)家高血壓慢病防控示范區(qū)建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目以高血壓病為抓手，旨在為全國(guó)慢性病防控工作奠定理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，助力提升我國(guó)高血壓患者管理率、治療率和控制率，降低高血壓心腦血管事件發(fā)生率和死亡率。

專家簡(jiǎn)介

董建增，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任醫(yī)師。中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員、《中華心律失常雜志》編委。長(zhǎng)期從事心血管病介入治療工作，熟練掌握并廣泛開(kāi)展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治療技術(shù)。自2003年起工作重點(diǎn)聚焦在心律失常的射頻導(dǎo)管消融治療，尤其是房顫和復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融，建立了一套安全、高效、具有原創(chuàng)性的房顫導(dǎo)管消融技術(shù)體系。獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。