rTMS結(jié)合鏡像療法治療腦卒中后偏癱的效果

施加林 魯俊玲

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，發(fā)生后容易引起肢體偏癱的后遺癥，對患者生活造成嚴重影響，如何腦卒中后偏癱患者肢體功能恢復，提高其日常生活能力，是臨床重要研究課題[1]。腦卒中后偏癱患者的常規(guī)康復治療效果有限，近年來隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，目前rTMS、鏡像療法在腦卒中后偏癱治療中均取得了不錯的效果，對患者肢體功能的恢復和日常生活活動能力的提高有促進作用，兩種療法作用機制不同，單獨使用同樣存在一定局限性，而目前臨床尚缺乏兩者聯(lián)合應用的相關報道[2]。本研究將rTMS與鏡像療法結(jié)合應用，并與常規(guī)康復治療的效果相比較，旨在探索腦卒中后偏癱患者更有效的康復治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年5月腦卒中偏癱患者90例進行觀察，隨機分為兩組，各45例。對照組：男26例，女19例，年齡44～72歲，平局（59.24±7.63）歲；腦梗死27例，腦出血18例；偏癱位置：左側(cè)22例，右側(cè)23例。觀察組：男23例，女22例，年齡45～73歲，平均（58.49±9.16）歲；腦梗死29例，腦出血16例；偏癱位置：左側(cè)20例，右側(cè)25例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標準：（1）經(jīng)顱腦CT或MRI確診，體征平穩(wěn)；（2）首次發(fā)病，伴有單側(cè)肢體偏癱；（3）具有配合能力；（4）對研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并其他腦病，例如腦外傷、腦炎等；（2）合并嚴重心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并原發(fā)骨病、肢體畸形等導致肢體功能障礙；（5）機體內(nèi)置入了起搏器等設備；（6）合并周圍神經(jīng)病變。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復治療：即采用進行康復訓練，包括被動或主動的肌肉拍打、叩擊、牽拉、擠壓等操作，促進患側(cè)肌肉張力改善，加之起坐訓練、平地步行訓練、日常生活活動能力訓練，促進肢體功能恢復，30 min/次，3次/d，每周康復治療3～5 d，持續(xù)進行4周治療。觀察組在對照組基礎上加rTMS結(jié)合鏡像療法：（1）rTMS：患者坐位下放松身體，采用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產(chǎn)，CCY-1型）進行治療，顱骨表明相切于磁刺激線圈，線圈直徑12.5 cm，選取刺激點并設定刺激頻率，刺激點位于健側(cè)頭顱頂部M1區(qū)，頻率1 Hz，強度80%RMT，20個脈沖為一個序列，每次進行30個序列的治療。然后將線圈置于左額葉前部外側(cè)與治療部位頭皮相切，在同樣的強度、頻率下進行刺激治療，治療5 s休息20 s為一個序列，每次進行30個序列治療，每日治療2次，共治療4周。（2）鏡像療法：于患者與治療臺之間放置一面鏡子，大小60 cm×60 cm，將健側(cè)肢體和軀干位于鏡子前面，患側(cè)肢體位于后面，雙側(cè)肢體同時完成指定的相應動作，例如拿杯子、喝水等，患者對鏡子中健側(cè)肢體動作進行觀察，加之治療師語言暗示，讓患者想象患側(cè)肢體在完成健側(cè)肢體的動作，30 min/次，3次/d，每周進行3～5 d的治療，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標

（1）分別在治療前后對兩組患者CL、CMCT水平進行檢測觀察。（2）采用FMA量表[3]評價兩組治療前后上下肢運動功能，共50個項目，包括上肢33項（66分）、下肢17項（34分），滿分100分，得分越高說明肢體運動功能越好。（3）采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index）對兩組治療前后日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）[4]進行評價，滿分100分，得分越高日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 兩組CL及CMCT對比 （，ms）

表1 兩組CL及CMCT對比 （，ms）

組別 n CL CMCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 26.73±5.41 20.63±2.56 11.43±2.27 7.52±1.36對照組 45 26.89±5.74 23.37±2.18 11.25±2.36 9.18±1.43 t值 - 0.136 5.466 0.369 5.643 P值 - 0.892 0.000 0.713 0.000

表2 兩組FMA評分對比（，分）

表2 兩組FMA評分對比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 22.57±6.86 52.68±9.75對照組 45 22.38±7.14 38.94±10.23 t值 - 0.129 6.522 P值 - 0.898 0.000

表3 兩組ADL評分對比（，分）

表3 兩組ADL評分對比（，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 45 26.78±6.43 55.69±5.47對照組 45 26.35±6.91 41.83±4.96 t值 - 0.306 12.592 P值 - 0.761 0.000

2 結(jié)果

2.1 兩組CL及CMCT變化

兩組治療前的CL及CMCT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后CL及CMCT優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組FMA評分變化

兩組治療前的FMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組FMA評分均較對照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組ADL評分變化

治療前兩組ADL評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組較對照組ADL評分更高（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后偏癱的康復治療一直受到臨床廣泛關注，常規(guī)康復治療雖能在一定程度上改善患者肌張力，恢復其部分日常生活自理能力，但整體效果還不夠理想，隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展和對腦卒中后偏癱患者康復治療研究的不斷深入，經(jīng)顱磁刺激和鏡像療法逐漸應用于腦卒中后偏癱患者治療中，并取得了較好的效果[5-6]。

rTMS治療能夠通過經(jīng)顱磁刺激儀重復、規(guī)律地刺激患者大腦相應部位，在刺激技術下調(diào)節(jié)大腦半球運動皮質(zhì)興奮性，激活皮層下右側(cè)額葉皮質(zhì)神經(jīng)元突觸活動和重塑，研究發(fā)現(xiàn)刺激產(chǎn)生的作用具有累積效應，累積刺激的次數(shù)越多產(chǎn)生的作用也會越大，進而有效提高肢體運動功能改善[7-8]。鏡像療法是一種想象性康復治療措施，其通過擺放鏡子讓患者觀察自己健側(cè)肢體的運動，想象患側(cè)肢體在運動，加之治療師的暗示，在反復動作訓練過程中提高大腦半球神經(jīng)網(wǎng)絡的激活程度，改善神經(jīng)纖維的重塑性，促進修復[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)鏡像治療能夠通過視覺反饋、幻覺刺激和虛擬現(xiàn)實來提高大腦皮層電活動和興奮性，還可抑制患側(cè)肢體習得性廢用過程，提高患側(cè)肢體存在感，進而促進功能恢復[12-13]。

本研究將rTMS與鏡像療法聯(lián)合應用于腦卒中后偏癱患者治療中，結(jié)果顯示觀察組治療后CL及CMCT優(yōu)于對照組，F(xiàn)MA評分均較對照組高，ADL評分也高于對照組，說明rTMS聯(lián)合鏡像療法能提高腦卒中后偏癱患者CL、CMCT改善效果，有效恢復肢體運動功能，促進日常生活能力提高，究其原因在于兩種療法機制不同，rTMS主要通過刺激作用和重復刺激的累積效應，促進神經(jīng)元突觸活動和突觸重塑，加快神經(jīng)傳導功能恢復，而鏡像療法則通過視覺反饋的有效機制改善患者患側(cè)肢體功能，聯(lián)合兩種方法可發(fā)揮協(xié)同作用，進而提高治療效果。

綜合上述，rTMS結(jié)合鏡像療法可改善腦卒中后偏癱患者患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，提高肢體功能，也利于提高日常生活能力。