應(yīng)用PDCA循環(huán)提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理質(zhì)量

黃敏園

自2011年《托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理辦法》[1]和《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》[2]頒發(fā)以來(lái)，托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作取得一定成績(jī)，但各級(jí)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作發(fā)展并不平衡。目前主要由縣（區(qū)）級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健指導(dǎo)工作，除了按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)（0～6歲兒童管理）要求完成工作外，還承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)、健康宣教、信息收集分析，因此對(duì)轄區(qū)管理人員要求越來(lái)越高。我院為地市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)各級(jí)轄區(qū)開展托幼管理工作，為提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理質(zhì)量，需探索有效的質(zhì)量管理方法。PDCA循環(huán)主要運(yùn)用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面，在質(zhì)量管理實(shí)踐中收到了較好的效果，分為四個(gè)階段：P-Plan（計(jì)劃）、D-Design（設(shè)計(jì)）、C-Check（檢查）、A-Act（處理）[3]。本院于2016年起將PDCA循環(huán)應(yīng)用于全市托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健質(zhì)量管理中，取得較好的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 基本資料

1.1 調(diào)查對(duì)象

研究對(duì)象為江門市直、四市三區(qū)共8個(gè)轄區(qū)管理的托幼機(jī)構(gòu)，2016年5月每個(gè)轄區(qū)隨機(jī)抽取2間托幼機(jī)構(gòu)（共16間）進(jìn)行衛(wèi)生保健綜合評(píng)估，2018年2月對(duì)這16間托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行第二次衛(wèi)生保健綜合評(píng)估。其中16間托幼機(jī)構(gòu)保健人員：2016年為24人，男0人，女24人，平均年齡（29.24±1.23）歲，從事衛(wèi)生保健工作平均年限（3.56±1.41）年；2018年新增12人，辭職6人，原有人員18人，總30人；其中男0人，女30人，平均年齡（30.56±2.51）歲，從事衛(wèi)生保健工作平均年限（4.21±1.76）年。

8個(gè)轄區(qū)集體兒童管理人員：2016年為89人，男2人，女87人，平均年齡（33.54±2.45）歲，平均工作年限（12.21±4.46）年；2018年新增3名管理人員，總92人，男2人，女90人，平均年齡（35.02±1.85）歲，平均工作年限（13.56±5.01）年。

1.2 PDCA方法

1.2.1 計(jì)劃（P） 2016年5月對(duì)隨機(jī)抽取的16間托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行衛(wèi)生保健綜合評(píng)估，并對(duì)16間托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員、全市集體兒童管理人員進(jìn)行衛(wèi)生保健管理調(diào)查。分析托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理中存在問題，采用頭腦風(fēng)暴法、根本原因分析法、魚骨圖找到導(dǎo)致問題的主要原因，制定具體解決措施[4]。

1.2.2 實(shí)施（D） （1）根據(jù)本年度工作重點(diǎn)制定本地區(qū)集體兒童保健工作方案及年度工作計(jì)劃。（2）制定《江門地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作手冊(cè)》，完善工作流程，2016年10月—2016年12月開展轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托幼管理人員培訓(xùn)班1期、托幼機(jī)構(gòu)園長(zhǎng)培訓(xùn)班1期、新上崗衛(wèi)生保健人員崗前培訓(xùn)班1期、骨干保健醫(yī)生培訓(xùn)班2期，共培訓(xùn)1 500人次。（3）制定《衛(wèi)生保健人員繼續(xù)教育管理辦法（試行）》，填補(bǔ)了本地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員繼續(xù)教育培訓(xùn)管理的空白，規(guī)范本地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員崗前培訓(xùn)及每年專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)要求。（4）修改崗前培訓(xùn)班模式，由理論培訓(xùn)改為“理論+實(shí)操”培訓(xùn)，從1.5天學(xué)時(shí)增至3天學(xué)時(shí)；增加考核難度，由開卷考試，改為培訓(xùn)后實(shí)習(xí)1個(gè)月后行閉卷考試。（5）建立督導(dǎo)管理專家團(tuán)，成員包括婦幼機(jī)構(gòu)管理人員、疾控、衛(wèi)生監(jiān)督管理人員、資深托幼機(jī)構(gòu)的園醫(yī)，每學(xué)期參加各轄區(qū)托幼衛(wèi)生保健現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作。（6）建立托幼健康講師團(tuán)，成員包括營(yíng)養(yǎng)專科、兒童康復(fù)科、認(rèn)知心理?？啤⒀郾＝？啤⒍呛韺？?、口腔專科醫(yī)生、衛(wèi)生消毒專業(yè)人員，根據(jù)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理內(nèi)容制定保健課程，送課下鄉(xiāng)，送課下園。（7）開展“互聯(lián)網(wǎng)+繼續(xù)教育”模式[5]，建立5個(gè)工作Q群，1 200多名衛(wèi)生保健相關(guān)人員在群，由專人負(fù)責(zé)在線答疑，及時(shí)為托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健問題提供指導(dǎo)意見和改進(jìn)的措施；并定期在線進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)宣教。

1.2.3 檢查（C） （1）每季度召開一次轄區(qū)管理醫(yī)生工作例會(huì)，了解托幼管理中遇到的問題，交流經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)衛(wèi)生保健知識(shí)，分析報(bào)表存在問題；（2）轄區(qū)托幼管理醫(yī)生每學(xué)期入園進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)工作指導(dǎo)。

1.2.4 處理（A） 每季度將在例會(huì)及現(xiàn)場(chǎng)檢查中采集的信息分類匯總：（1）尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問題及不足進(jìn)行整合分析和歸納總結(jié)，本次循環(huán)中一些還沒得到解決的問題納入下一輪PDCA循環(huán)，并在循環(huán)中加以避免或著力解決。（2）對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)回顧與反思，從而找出可以提升管理的方法和方案，將效果顯著的措施方法上升標(biāo)準(zhǔn)化，并納入下一次PDCA循環(huán)中作進(jìn)一步的推廣應(yīng)用，重新開始下一PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

在采取PDCA循環(huán)法實(shí)施前后（2016年5月、2018年1月），使用統(tǒng)一制定的《江門地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估表》[6]（包括組織和管理、一日生活安排、兒童膳食、體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生與消毒、傳染病預(yù)防與管理、常見病預(yù)防與管理、傷害預(yù)防、健康教育、信息收集十一個(gè)維度），對(duì)抽取的16間托幼機(jī)構(gòu)開展綜合評(píng)估，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托幼管理醫(yī)生開展《集體兒童保健管理知識(shí)調(diào)查》（問卷自擬，包括保健知識(shí)、管理知識(shí)、信息分析三個(gè)維度，總分100分），16間托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員開展《托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健知識(shí)調(diào)查》（問卷自擬，包括衛(wèi)生保健理論基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)操規(guī)范知兩個(gè)維度，總分100分）。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估得分（包括組織和管理12分、一日生活安排4分、兒童膳食7分、體格鍛煉7分、健康檢查18分、衛(wèi)生與消毒10分、傳染病預(yù)防與管理10分、常見病預(yù)防與管理20分、傷害預(yù)防4分、健康教育2分、信息收集5分共100分）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)托幼管理醫(yī)生集體兒童管理知識(shí)合格率（合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健知識(shí)得分（理論基礎(chǔ)知識(shí)50分、實(shí)操規(guī)范知識(shí)50分共100分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估

實(shí)施前后16間托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估總分、組織和管理、一日生活安排、體格鍛煉、健康檢查、常見病預(yù)防與管理、傷害預(yù)防、信息收集、的得分有顯著性提高（P＜0.05）；兒童膳食、傳染病預(yù)防與管理、衛(wèi)生消毒、健康教育得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員的兒童保健管理知識(shí)知曉情況

實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員在兒童保健知識(shí)（管理知識(shí)、信息匯總、總知識(shí)）知曉情況有顯著性提高（P＜0.05），保健知識(shí)合格率無(wú)差異（P＞0.05），見表2。

2.3 托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員知識(shí)知曉情況

實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員在理論基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)操規(guī)范知識(shí)、總分有顯著性提高（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理質(zhì)量

PDCA循環(huán)法是一種科學(xué)的管理方法，通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)定及步驟的循環(huán)實(shí)施，從而保證管理活動(dòng)的完成質(zhì)量[7-8]。本研究中，采取PDCA循環(huán)能有效提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理質(zhì)量，通過(guò)不斷摸索并優(yōu)化管理手段，逐步形成市級(jí)-縣（區(qū)）級(jí)-鄉(xiāng)（社區(qū)）托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健質(zhì)量管理模式。

集體兒童健康狀況是衡量托幼衛(wèi)生保健工作質(zhì)量的重要指標(biāo)[9]，在采用PDCA循環(huán)后 “常見病預(yù)防及管理”得分有所上升，但仍未達(dá)到合格分值，目前眾多文獻(xiàn)集中于常見病患病率和患病現(xiàn)狀的分析[10-14]，未見有效的改進(jìn)措施。這在社區(qū)、衛(wèi)生院管轄的托幼機(jī)構(gòu)中表現(xiàn)更為明顯，考慮到社區(qū)、衛(wèi)生院缺乏兒童營(yíng)養(yǎng)、兒童心理、口腔保健、耳鼻喉保健、眼保健等?？芠15]，在開展年度體檢工作中發(fā)現(xiàn)的異常兒童未能有效做到及時(shí)轉(zhuǎn)介，而一些家長(zhǎng)也未重視兒童常見病的預(yù)防工作。作為市（區(qū)）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)加大力度提供技術(shù)支持，下沉基層，并協(xié)助社區(qū)、衛(wèi)生院中做好托幼機(jī)構(gòu)異常兒童轉(zhuǎn)介接診工作，同時(shí)需要加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)與轄區(qū)機(jī)構(gòu)的有效溝通，輔助開展宣教工作，促進(jìn)家長(zhǎng)健康認(rèn)識(shí)的提高[16]，才能有效促進(jìn)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)的常見病管理，從兒童期開始控制成人慢性疾病的發(fā)生。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估比較（分，）

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健綜合評(píng)估比較（分，）

衛(wèi)生與消毒（10分）實(shí)施前（n=16） 7.38±1.65 3.75±1.32 4.60±1.62 3.31±1.18 12.00±4.03 8.75±0.68實(shí)施后（n=16） 9.56±1.33 4.84±0.36 4.25±0.89 4.84±1.30 15.25±2.57 8.50±1.16 t值 4.115 3.187 0.757 3.486 2.720 0.744 P值 0.000 0.003 0.455 0.002 0.011 0.463階段 組織和管理（12分）一日生活安排（5分）兒童膳食（7分）體格鍛煉（7分）健康檢查（18分）常見病預(yù)防與管理（20分）階段 傳染病預(yù)防與管理（10分）傷害預(yù)防（4分）健康教育（2分）信息收集（5分）總分（100分）實(shí)施前（n=16） 8.38±1.52 3.50±1.79 3.00±0.89 1.06±0.17 2.40±1.26 58.13±14.29實(shí)施后（n=16） 9.01±1.21 7.81±4.84 3.81±0.36 1.03±0.45 3.75±0.99 72.65±9.58 t值 1.297 3.341 3.375 0.250 3.370 3.369 P值 0.205 0.002 0.002 0.805 0.002 0.002

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的兒童管理知識(shí)知曉率 [%（例數(shù)/總例數(shù)）]

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員知識(shí)知曉率（分，）

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員知識(shí)知曉率（分，）

階段 例數(shù) 理論基礎(chǔ)知識(shí) 實(shí)操規(guī)范知識(shí) 總分實(shí)施前 24 37.32±10.60 28.41±7.57 65.73±13.53實(shí)施后 30 43.58±8.74 32.96±7.60 76.54±11.22 t值 - 2.379 2.790 3.210 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

衛(wèi)生消毒、傳染病管理是近年來(lái)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理工作中重點(diǎn)，每年均舉辦相關(guān)的培訓(xùn)及考核，托幼機(jī)構(gòu)園長(zhǎng)、保健醫(yī)也非常重視此方面工作，因此在綜合評(píng)估中評(píng)分較高，實(shí)施PDCA循環(huán)后差異性不大，可見此方面工作開展較好。另一方面，膳食管理環(huán)節(jié)上評(píng)分較低，在采取PDCA循環(huán)前后也未見明顯提高，考慮到膳食管理一直為托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理中的難點(diǎn)，膳食營(yíng)養(yǎng)涉及較多專業(yè)知識(shí)，包括兒童營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)、食物成分、食譜配制等，且需要長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐操作才能熟悉掌握帶量食譜制定，但本地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)的園醫(yī)大部分為高中學(xué)歷、非醫(yī)學(xué)專業(yè)，通過(guò)集體授課較難在短時(shí)間內(nèi)提升技術(shù)，下一步需開展短期培訓(xùn)班、老帶新等形式，才能全面、有效提高膳食管理工作。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員的隊(duì)伍建設(shè)

由于兒童保健工作重視程度不足，臨床醫(yī)生不愿意從事兒童保健工作，兒童保健人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員更換頻繁，而保健機(jī)構(gòu)人員的技術(shù)質(zhì)量、指導(dǎo)能力及服務(wù)能力的水平直接影響所轄區(qū)域婦幼衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[17]。在實(shí)施PDCA循環(huán)前調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員在兒童保健管理知識(shí)總合格率偏低。分析原因?yàn)椋簭氖录w兒童保健的業(yè)務(wù)人員不是學(xué)歷低、 剛畢業(yè)就是轉(zhuǎn)崗而來(lái)，或由年齡較大的臨床醫(yī)生或護(hù)士承擔(dān)，普遍存在文化程度和專業(yè)技術(shù)水平相對(duì)較低、 知識(shí)老化、缺乏管理能力等問題。而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員要求更高，不僅需擁有兒童保健基本知識(shí)，還需掌握托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健知識(shí)，并對(duì)其管理能力提出一定的要求，需要掌握信息匯總分析能力，才能更有效提出改進(jìn)措施。實(shí)施PDCA循環(huán)后轄區(qū)管理人員的管理知識(shí)、信息匯總、總知識(shí)知曉情況有顯著性提高。地級(jí)市婦幼保健機(jī)構(gòu)需重視托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，采取管理例會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、舉辦培訓(xùn)班、在線學(xué)習(xí)、送課下鄉(xiāng)等多種方式，提高縣（區(qū)）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)、衛(wèi)生院轄區(qū)管理人員的培訓(xùn)，提升綜合素質(zhì)和服務(wù)能力，提高其管理能力，進(jìn)一步完善托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健水平。

3.3 重視托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)

托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員日常工作任務(wù)很重，不僅承擔(dān)全日觀察、衛(wèi)生消毒、傳染病管理、膳食營(yíng)養(yǎng)、食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、疾病防治等工作，還需要對(duì)全園保教人員進(jìn)行衛(wèi)生健康知識(shí)培訓(xùn)[18]。而一支穩(wěn)定的、高素質(zhì)的、有高度職業(yè)認(rèn)同感的幼兒園保健醫(yī)生隊(duì)伍是保證幼兒在園健康成長(zhǎng)的重要保證，才有可能將衛(wèi)生保健工作落到實(shí)處?，F(xiàn)江門地區(qū)托幼機(jī)構(gòu)保健醫(yī)流失較大，人員素質(zhì)較低，通過(guò)開展PDCA循環(huán)，嚴(yán)格落實(shí)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員崗前培訓(xùn)工作，每年舉辦1～2次專題培訓(xùn)班，重視理論培訓(xùn)+實(shí)操培訓(xùn)，可有效提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員知識(shí)，也只有通過(guò)多角度、多渠道、多層次科學(xué)管理，才能提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員的衛(wèi)生保健水平與管理水平。

綜上所述，采用PDCA循環(huán)能有效提高托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健質(zhì)量管理工作，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)管理人員、托幼機(jī)構(gòu)保健醫(yī)的工作水平。