肝移植術(shù)后感染的供體相關(guān)性危險因素分析

龔雪屹，胡澤民（中山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 中山 528403）

肝移植術(shù)后感染是肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復、移植肝功能或患者生活質(zhì)量，而嚴重感染者可導致死亡［1-8］，因此持續(xù)對肝移植術(shù)后感染的相關(guān)危險因素進行研究，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，降低術(shù)后感染發(fā)生率，從而提高患者生存質(zhì)量及移植成功率。本中心已對肝移植術(shù)后相關(guān)因素進行了初步研究，本次研究在擴充病例基礎(chǔ)上著重對供體因素進行詳細研究。在參考邊緣性供肝相關(guān)影響因素下引入多種可能供體相關(guān)因素對之前研究結(jié)果進行進一步驗證及補充，為有效防治肝移植術(shù)后感染提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015 年1 月1 日— 2019 年12 月31 日中山市人民醫(yī)院進行公民逝世后器官捐獻供肝肝移植的100 例病例，查閱相關(guān)資料，包括病歷記錄、實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料。

1.2 分組：依據(jù)患者肝移植術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)判斷有無存在全身或局部的感染癥狀，并收集檢驗及檢查結(jié)果等，結(jié)合血常規(guī)、真菌葡聚糖試驗等血清學檢驗；血液、體液、分泌物、導管尖端等病原體培養(yǎng)檢查；X 光、螺旋CT 等影像學等檢查結(jié)果，依照《醫(yī)院感染診斷標準》［7］，將100 例公民逝世后器官捐獻供肝肝移植手術(shù)患者分為術(shù)后感染組與非感染組。

1.3 感染可能相關(guān)危險因素：因術(shù)后感染因素不僅包括供體因素，也可能存在受體因素，故本研究不排除受體相關(guān)因素，收集臨床指標如下，① 術(shù)前相關(guān)因素：受體患者性別、年齡、血型、第一診斷、糖尿病病史、介入治療史、既往手術(shù)史、脾功能亢進情況、門靜脈高壓情況、肝功能Child-Pugh評分，術(shù)前甲胎蛋白、白蛋白（albumin，ALB）、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、肌酐、凝血酶原時間；② 術(shù)中相關(guān)因素：肝移植手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸紅細胞量、血漿量、血小板量、冷沉淀量、自體血量、術(shù)中輸晶體液量、失血量、尿量等；③ 術(shù)后相關(guān)因素：受者術(shù)后第1 天轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)后TBil 水平、術(shù)后凝血酶原時間；④ 供體因素：供體年齡、供體捐獻前發(fā)熱狀態(tài)、供體捐獻前是否存在感染，供體患者年齡、性別、第一診斷、血型、術(shù)前肝功能指標、Child-Pugh 評分、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染情況、多巴胺、腎上腺素類藥物、垂體后葉素應(yīng)用時間、術(shù)前電解質(zhì)情況。供體重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、腦死亡時間。

1.4 本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院臨床科研與實驗動物倫理委員會審批同意。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析，呈正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料分類變量用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗；連續(xù)性變量應(yīng)用t 檢驗。對感染可能相關(guān)因素進行單因素分析，再將差異具有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素二元Logistic 回歸分析，確定器官捐獻供體肝移植術(shù)后感染的獨立相關(guān)因素。以P ＜0.05 檢驗標準認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

100 例公民逝世后器官捐獻供肝肝移植患者中，3 例數(shù)據(jù)缺失。

2.1 兩組臨床指標對比（表1）：結(jié)果顯示供體白/ 球蛋白比，供體總膽汁酸（total bile acids，TBA）在感染組和非感染組之間存在差異，將供體白/球蛋白比，供體TBA 進一步納入Logsitic 建模分析。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

表1 兩組臨床指標對比（±s）

組別 例數(shù)（例） 白球蛋白比 TBA（μmol/L）感染組 55 1.99±0.65 7.10±6.90非感染組 42 1.73±0.47 4.46±3.89 P 值 0.031 0.019

2.2 兩組供體ALB 評分對比（表2）：結(jié)果顯示，感染組與非感染組之間供體ALB 評分具有統(tǒng)計學差異，將供體白蛋白評分進一步納入Logsitic 建模分析。

表2 兩組供體ALB 評分對比

2.3 肝移植術(shù)后相關(guān)危險因素Logistic 建模分析：根據(jù)單因素分析，本研究納入供體ALB 評分、供體白/球蛋白比、供體TBA 進行Logistic 分析，結(jié)果如表3 所示，供體白/球蛋白比P 值為0.325 無統(tǒng)計學意義，供體ALB 評分、供體TBA 的P 值分別為0.023、0.020，供體ALB 評分每增加評分一級患者術(shù)后感染風險降低0.509 倍，供體TBA 每增加1 U 患者術(shù)后感染風險增加1.114 倍（表3）。

表3 肝移植術(shù)后相關(guān)危險因素Logistic 分析

3 討 論

肝移植術(shù)后感染相關(guān)因素研究較多，本研究中心亦對其相關(guān)因素進行過相關(guān)研究。而供體相關(guān)感染因素相關(guān)報道較少，本研究是以供體因素為主要研究目標展開，參考邊緣性供肝診斷標準及收集供體可能與術(shù)后感染相關(guān)臨床因素進行分析，邊緣性供肝診斷標準包括以下危險因素：① 供體年齡＞60 歲；② 供肝冷缺血時間大于14 h，但不超過20 h；③ 腦死亡供體，在ICU 持續(xù)性呼吸機支持超過4 d； 大劑量血管收縮藥物使用（如多巴胺用量每分鐘大于15 μg/kg； 收縮壓小于80 mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa） 持續(xù)時間大于1 h，血鈉濃度始終高于155 meq/L；血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高于正常者都屬肝移植的邊緣供肝；④ 肝脂肪變性，包括小空泡型脂肪變和大空泡型脂肪變；⑤ 自身免疫性疾病移植時切除的肝臟及帶有腫瘤的肝臟。⑥ 丙型肝炎表面抗體陽性、乙型肝炎表面抗原陽性及與艾滋病病毒有密切接觸史的高危供者。如果供肝者帶有2 個或2 個以上危險因素，則稱之為“高危供肝”。雖然邊緣性供肝標準主要針對肝移植術(shù)成功率進行判斷，但本研究擬將其納入術(shù)后感染可能危險因素進行進一步分析，以了解上述臨床指標對預防和干預肝移植術(shù)后感染發(fā)生是否產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果表明，上述因素對肝移植術(shù)后影響不大，未見明確統(tǒng)計學差異。而術(shù)前供體肝功能對術(shù)后感染起到一定作用，本研究發(fā)現(xiàn)供體ALB 評分、供體白球蛋白比、供體TBA 在感染組及非感染組之間有統(tǒng)計學差異，進一步Logistic 分析發(fā)現(xiàn)供體ALB評分和供體TBA 是肝移植術(shù)后感染的供體獨立危險因素。本研究結(jié)果提示術(shù)前低供體總膽汁酸及供體白蛋白評分，肝移植術(shù)后感染風險較小。肝移植術(shù)后感染供體相關(guān)因素研究相對較少，大多將供體因素與受體情況共同進行研究，但未發(fā)現(xiàn)供體膽汁酸對術(shù)后感染情況相關(guān)，膽汁酸生理條件下是由肝細胞內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化生成，是膽固醇的代謝產(chǎn)物，是膽汁的主要成分，其異常升高有生理性原因及病理學原因。生理學包括進食等，而病理性升高包括肝膽疾病、腸道疾病、門脈分流、膽道梗阻等；其也可作為肝細胞性黃疸和溶血性黃疸的鑒別指標。但在本研究中雖發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后感染相關(guān)，但不排除誤差導致。主要是存在進食因素會影響膽汁酸水平，且其診斷相關(guān)病理情況特異性較差，故其是否為獨立危險因素仍需進一步驗證。另一方面，研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前ALB 水平有明顯差異，而按Child-Pugh 評分分級，ALB 評分則被發(fā)現(xiàn)與術(shù)后感染相關(guān)，之前邵文雨等［9］研究發(fā)現(xiàn)，供體ALB 水平是術(shù)后感染獨立保護因素。而同一研究中心另一篇文章則未提示供體白蛋白是術(shù)后感染的獨立保護因素［10］，而血清ALB 作為肝功能的重要評價指標，其臨床意義已廣泛認可，本研究發(fā)現(xiàn)其水平是肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素，也是對此前相同結(jié)論研究的補充，而術(shù)前對白蛋白水平進行干預是否能減少肝移植術(shù)后感染發(fā)生可能性，因此有必要對本中心肝移植患者進行相關(guān)后續(xù)研究進一步分析肝移植術(shù)后感染的供體相關(guān)危險因素。